Anticoagulants after Discharge in Patients with COVID-19: What we Know at the End of 2021

This review discusses reasons for prolonged use of anticoagulants after discharge of patients with COVID-19 without additional indication for anticoagulation. Data regarding rate of thrombotic and thromboembolic complications in patients with COVID-19 after discharge from the hospital are presented. Large randomized controlled trials EXCLAIM, ADOPT, MAGELLAN, APEX  and MARINER with prolonged use of anticoagulants in patients hospitalized  with acute nonsurgical diseases  before pandemia  of COVID-19 are discussed.  The first prospective  randomized controlled  trial MICHELLE with direct oral anticoagulant rivaroxaban in a dose 10 mg once daily after discharge of patients with COVID-19 with high risk at least venous thromboembolism are analyzed. It seems that the most relevant approach  for the determination  of indications for prolonged use of anticoagulants in doses dedicated for primary prevention of venous thromboembolism after discharge of patients with COVID-19 without apparent indication for anticoagulation is a modified IMPROVE VTE risk score with the addition of elevated in-hospital D-dimer  level. And the most well-studied approach  for anticoagulation in these patients is a direct peroral anticoagulant rivaroxaban 10 mg once daily for 35 (and  possibly up to 45) days after discharge

О безопасности длительнодействующих β2-агонистов. Взгляд кардиолога

.

Парентеральные антикоагулянты в лечении острого коронарного синдрома: что говорят современные клинические рекомендации

Parenteral administration of high (therapeutic) doses of anticoagulants is a mandatory component of the initial treatment of acute coronary syndrome (ACS) unless contraindicated. In ACS, intravenous administration of unfractionated heparin, the use of low molecular weight heparin enoxaparin, selective antagonist of activated X clotting factor fondaparinux sodium and direct thrombin antagonist bivalirudin are possible. The review presents current approaches to the choice of drugs and the specifics of parenteral anticoagulant use depending on ACS variant (with or without persistent ST-segment elevations on ECG), approaches to myocardial revascularization, previous use of oral anticoagulants, renal function, risk of major bleeding, presented in current versions of European Society of Cardiology and Russian Society of Cardiology guidelines, approved by the Russian Ministry of Health. It is shown that, according to the results of randomized controlled trials and expert opinion, for most ACS treatment scenarios (streptokinase thrombolytic therapy or no reperfusion therapy in ACS with persistent ST elevation on ECG, ACS without persistent ST elevation) the optimal approach is parenteral administration of sodium fondaparinux. Exceptions include primary percutaneous coronary intervention and very early invasive treatment of ACS without persistent ST-segment elevation, but initial treatment with sodium fondaparinux does not prevent these approaches. Additional advantages of sodium fondaparinux are the absence of the need to monitor the coagulation system, a fixed dose, as well as the possibility of use in patients with significant thrombocytopenia. If short-term use of parenteral anticoagulant is expected (in early invasive treatment of ACS), there are contraindications or limitations to the use of sodium fondaparinux and sodium enoxaparin, the means of choice for most cases is intravenous administration of unfractionated heparin.Парентеральное введение высоких (лечебных) доз антикоагулянтов – обязательный компонент первоначального лечения острого коронарного синдрома (ОКС), если к ним нет противопоказаний. При ОКС возможны внутривенное введение нефракционированного гепарина, применение низкомолекулярного гепарина эноксапарина, селективного антагониста активированного Х фактора свертывания крови фондапаринукса натрия и прямого антагониста тромбина бивалирудина. В обзоре представлены современные подходы к выбору препаратов и особенностям использования парентеральных антикоагулянтов в зависимости от варианта ОКС (с наличием или отсутствием стойких подъемов сегмента ST на ЭКГ), подходов к реваскуляризации миокарда, предшествующего приема пероральных антикоагулянтов, функции почек, риска возникновения серьезных кровотечений, представленные в текущих версиях рекомендаций Европейского кардиологического общества и Российского общества кардиологов, утвержденных Министерством здравоохранения Российской Федерации. Показано, что, согласно результатам рандомизированных контролируемых исследований и мнению экспертного сообщества, для многих сценариев лечения ОКС (тромболитическая терапия стрептокиназой или отсутствие реперфузионной терапии при ОКС со стойкими подъемами сегмента ST на ЭКГ, ОКС без стойких подъемов сегмента ST) оптимальным подходом представляется парентеральное введение фондапаринукса натрия. К исключениям относят первичное чрескожное коронарное вмешательство и очень раннее инвазивное лечение ОКС без стойких подъемов сегмента ST, однако начатое лечение фондапаринуксом натрия не препятствует реализации этих подходов. Дополнительные преимущества фондапаринукса натрия – отсутствие необходимости контроля состояния свертывающей системы крови, фиксированная доза, а также возможность использования у больных c выраженной тромбоцитопенией. Если предполагается краткосрочное использование парентерального антикоагулянта (при раннем инвазивном лечении ОКС), есть противопоказания или ограничения к использованию фондапаринукса натрия и эноксапарина натрия, средством выбора для большинства случаев становится внутривенное введение нефракционированного гепарина

Место клопидогрела в современном лечении острого коронарного синдрома

In the article, a review is given of the facts that determined contemporary views of the role of clopidogrel in the treatment of acute coronary syndrome. The author described a history of the clinical studies of clopidogrel in acute coronary syndrome (ACS), analysed its role in the current approaches to the treatment of the disease during the widespread use of other platelet P2Y12 receptor antagonists (ticagrelor and prasugrel).The article discusses circumstances, when clopidogrel may have additional advantages, particularly the role of adherence to prolonged double antiplatelet therapy, as well as situations, when sever suppression of platelet function can be decreased (treatment de-escalation). According to a prospective randomized open-label PoPular Age study, clopidogrel combined with acetylsalicylic acid in patients with ACS without persistent ST segment elevations at the age of ≥70 years showed better adherence to treatment over the coming year as compared with clopidogrel combined with ticagrelor or prasugrel. As a result, these two approaches had comparable efficacy. Today, treatment de-escalation is a necessary measure to extend the double antiplatelet therapy in cases, when continued administration of prasugrel or ticagrelor appears unacceptable. There is insufficient evidence for the routine implementation of de-escalation in stented patients with ACS, although a small prospective, one-centre randomized open-label ToPIC study shows that this approach is safe.The author provides a review of the results of recently presented prospective studies on the choice of a platelet P2Y12 receptor antagonist for long-term treatment of acute coronary syndrome, taking into account the residual platelet reactivity and cytochrome p450 2c19 genetic polymorphisms. Among them are multicenter open randomized clinical TRoPICAL-ACS study, multicenter randomized open-label PoPular Genetics and TAILoR PCI studies. According to the study results, the long-term outcomes in stented patients with ACS with a good response to clopidogrel assessed by the residual functional activity of platelets or by studying cytochrome p450 2c19 genetic polymorphisms may not be worse than those during use of prasugrel or ticagrelor.В обзоре представлены факты, определившие современные представления о месте клопидогрела в лечении острого коронарного синдрома. Описывается история клинического изучения клопидогрела при остром коронарном синдроме (ОКС), анализируется его место при современных подходах к лечению заболевания при широком распространении других блокаторов P2Y12 рецептора тромбоцитов (тикагрелора и прасугрела).Рассматриваются обстоятельства, при которых клопидогрел может иметь дополнительные преимущества, в частности роль приверженности к длительной двойной антитромбоцитарной терапии, а также ситуации, при которых можно рассматривать уменьшение выраженности подавления функции тромбоцитов («деэскалацию» лечения). По данным проспективного рандомизированного открытого исследования PoPularAge, у больных с ОКС без стойких подъемов сегмента ST в возрасте ≥70 лет сочетание ацетилсалициловой кислоты с клопидогрелом характеризовалось лучшей приверженностью к лечению на протяжении ближайшего года по сравнению с ее сочетанием с тикагрелором или прасугрелом. В итоге эффективность этих двух подходов оказалась сопоставимой. «Деэскалация» лечения на сегодняшний день является вынужденной мерой, позволяющей продлить двойную антитромбоцитарную терапию в случаях, когда продолжение приема прасугрела или тикагрелора представляется неприемлемым. Данных за рутинное внедрение «деэскалации» у стентированных больных с ОКС на сегодняшний день недостаточно, хотя результаты небольшого проспективного одноцентового рандомизированного открытого исследования ToPIC указывают на безопасность такого подхода.Анализируются результаты недавно представленных проспективных исследований по выбору блокатора P2Y12 рецептора ромбоцитов для длительного лечения острого коронарного синдрома с учетом остаточной реактивности тромбоцитов и полиморфизмов гена цитохрома P450 2С19. Среди них многоцентровое открытое рандомизированное клиническое испытание TRoPICAL-ACS, многоцентровые рандомизированные открытые исследования PoPularGenetics и TAILoRPCI. Согласно их результатам, у стентированных больных с ОКС с хорошим ответом на клопидогрел, оцененным с помощью остаточной функциональной активности тромбоцитов или изучения полиморфизмов гена цитохрома P450 2С19, отдаленные результаты у могут быть не хуже, чем при применении прасугрела или тикагрелора

К вопросу о выборе блокатора Р2У12-рецептора тромбоцитов при раннем инвазивном подходе к лечению острого коронарного синдрома у больных, не имеющих показаний к длительному использованию антикоагулянтов

In case of early invasive approach to the treatment of acute coronary syndrome in patients without indications forlong-term anticoagulants, double antithrombocytic therapy is recommended - a combination of acetylsalicylic acid with one of the blockers of P2Y12 platelet receptor (clopidogrel, prasugrel or ticagrelor). In this case, patients who do not have an excessively high risk of bleeding, there is evidence in favor of the choice of prasugrel or ticagrelor. Which of them is preferable in cases where in the first hours after hospitalization it is planned to perform coronary stenting is not fully clarified.The drawbacks of the randomized open PRAGUE-18 study do not allow us to judge the comparative effectiveness and safety of prasugrel and ticagrelor in primary percutaneous coronary intervention.ц The ISAR-REACT 5 study was relatively small and has its strengths as well as weaknesses. However, the European expert community considers the results to be sufficient to change the practical approaches to acute coronary syndrome treatment. Thus, according to the recommendations of the European Society of Cardiology for the treatment of acute coronary syndrome without stable ST segment elevations on ECG, which were updated in September 2020, prasugrel is proposed to be considered as a preferred treatment for ticagrelor in cases where the patient is directed to percutaneous coronary intervention (class IIa recommendation, degree of evidence B). При раннем инвазивном подходе к лечению острого коронарного синдрома у больных, не имеющих показаний к длительному использованию антикоагулянтов, рекомендуется двойная антитромбоцитарная терапия - сочетание ацетилсалициловой кислоты с одним из блокаторов P2Y12-рецептора тромбоцитов (клопидогрелом, прасугрелом или тикагрелором). При этом у больных, не имеющих чрезмерно высокого риска кровотечений, есть доказательства в пользу выбора прасугрела или тикагрелора. Какой из них предпочтителен в случаях, когда в первые часы после госпитализации планируется выполнить коронарное стентирование, остается до конца не выясненным.Недостатки рандомизированного открытого исследования PRAGUE-18 не позволяют судить о сравнительной эффективности и безопасности прасугрела и тикагрелора при первичном чрескожном коронарном вмешательстве.В более крупном рандомизированном открытом исследовании ISAR-REACT 5, включавшем 4 018 больных, были воспроизведены реальная практика повседневного применения прасугрела или тикагрелора при раннем инвазивном подходе к лечению острого коронарного синдрома, а также современные рекомендации по их оптимальному использованию. В частности, доза прасугрела для длительного применения у больных в возрасте 75 лет и старше или с массой тела ниже 60 кг была уменьшена с 10 до 5 мг 1 раз в сутки. В итоге сумма случаев смерти, инфаркта миокарда и инсульта за 12 мес. в группе сочетания ацетилсалициловой кислоты с тикагрелором при анализе «по намерению лечить» оказалась выше, чем в группе сочетания ацетилсалициловой кислоты с прасугрелом (9,3% против 6,9%, относительный риск (ОР) 1,36 при 95% границах доверительного интервала (ДИ) 1,09-1,70; p = 0,006) при сопоставимой совокупной частоте кровотечений 3, 4 или 5-го типов по критериям Академического исследовательского консорциума (BARC).Исследование ISAR-REACT 5 было сравнительно небольшим и имеет как сильные стороны, так и недостатки. Однако экспертное сообщество в Европе считает его результаты достаточными для изменения практических подходов к лечению острого коронарного синдрома. Так, согласно рекомендациям Европейского кардиологического общества по лечению острого коронарного синдрома без стойких подъемов сегмента ST на ЭКГ, обновившихся в сентябре 2020 г., прасугрел предложено рассматривать как предпочтительный по отношению к тикагрелору в случаях, когда больной направляется на чрескожное коронарное вмешательство (класс рекомендации IIa, степень доказанности В)

Пожилой пациент с фибрилляцией предсердий и коронарные риски

The incidence of atrial fibrillation (AF) and coronary heart disease (CHD) increases with age. Obviously, this is largely due to the coincidence of risk factors for the occurrence and progression of AF and risk factors for the occurrence and progression of atherosclerosis, including coronary atherosclerosis. Vitamin K antagonists, which are necessary for stroke prevention in patients with AF, are also reported to be able to prevent thrombotic complications of coronary atherosclerosis. No studies specifically designed to compare direct oral anticoagulants (DOACs) and vitamin K antagonists in the prevention of coronary thrombosis have been conducted, However, analysis of the results of randomized controlled trials ARISTOTLE, AUGUSTUS, PIONEER AF-PCI, REDUAL PCI, RE-LY and ROCKET AF indicates that in general DOACs are not inferior to warfarin in the ability to protect patients with AF from myocardial infarction and stent thrombosis. Accordingly, in stable patients with non-valvular AF (who have not suffered an acute coronary syndrome in the next 1 year or planned coronary stenting in the next 6 months) they can be used as monotherapy, without simultaneous administration of antiaggregants. Taking into account the data obtained in patients with sinus rhythm who recently had acute coronary syndrome in the randomized controlled trial ATLAS-ACS 2, as well as with stable atherosclerotic disease in the randomized controlled trial COMPASS, the greatest evidence base in the prevention of coronary complications has been accumulated with rivaroxaban. At the same time, the results of the COMPASS study, as well as analysis of daily medical practice indicate its additional benefits in patients with peripheral atherosclerosis.Частота выявления фибрилляции предсердий (ФП) и ишемической болезни сердца (ИБС) увеличивается с возрастом. Очевидно, это во многом обусловлено совпадением факторов риска возникновения и прогрессирования ФП и факторов риска возникновения и прогрессирования атеросклероза, в т. ч. коронарного. По имеющимся данным, антагонисты витамина К, необходимые для профилактики инсульта у больных с ФП, способны также предотвратить тромботические осложнения коронарного атеросклероза. Исследований, специально спланированных для сопоставления прямых пероральных антикоагулянтов (ПОАК) и антагонистов витамина К в профилактике коронарного тромбоза, проведено не было, однако анализ результатов рандомизированных контролируемых исследований ARISTOTLE, AUGUSTUS, PIONEER AF-PCI, REDUAL PCI, RE-LY и ROCKET AF указывает на то, что в целом ПОАК не уступают варфарину в возможности защиты больных с ФП от возникновения инфаркта миокарда и тромбоза стента. Соответственно, у стабильных больных с неклапанной ФП (не переносивших острый коронарный синдром в ближайший 1 год или плановое коронарное стентированием в ближайшие 6 мес.) они могут применяться в качестве монотерапии, без одновременного приема антиагрегантов. С учетом данных, полученных у больных с синусовым ритмом, недавно перенесших острый коронарный синдром, в рандомизированном контролируемом исследовании ATLAS-ACS 2, а также со стабильными атеросклеротическими заболеваниями в рандомизированном контролируемом исследовании COMPASS наибольшая доказательная база в профилактике коронарных осложнений накоплена с использованием ривароксабана. При этом результаты исследования COMPASS, а также анализ повседневной врачебной практики указывает на его дополнительные преимущества у больных с периферическим атеросклерозом

ЭФФЕКТИВНОСТЬ И БЕЗОПАСНОСТЬ ПЕРОРАЛЬНЫХ АНТИКОАГУЛЯНТОВ ПРЯМОГО ДЕЙСТВИЯ В ПРОФИЛАКТИКЕ ИНСУЛЬТА У БОЛЬНЫХ С НЕКЛАПАННОЙ ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ В ПОВСЕДНЕВНОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ: ФАКТЫ О РИВАРОКСАБАНЕ

The article tells about the experience  with rivaroxaban  for the prevention  of stroke and thromboembolism  not involving the central nervous system vessels in patients with non-valvular  atrial fibrillation in a number of clinical cases. The article demonstrates  that rivaroxaban’s efficacy and safety in everyday medical practice, in general, meets the expectations resulting from the large controlled ROCKET-AF trial.В статье представлены результаты применения ривароксабана для профилактики инсульта и тромбоэмболий не в сосуды центральной нервной системы у больных с неклапанной фибрилляцией предсердий в широкой врачебной практике. Показано, что в целом эффективность и безопасность этого лекарственного средства в повседневной врачебной деятельности соответствует ожиданиям, сформировавшихся по итогам крупного контролируемого клинического испытания ROCKET-AF.

К ВОПРОСУ О БЕЗОПАСНОСТИ ПРЯМЫХ ПЕРОРАЛЬНЫХ АНТИКОАГУЛЯНТОВ: РЕЗУЛЬТАТЫ СОПОСТАВЛЕНИЯ АПИКСАБАНА И ВАРФАРИНА

The review analyzes data on the safety of apixaban for the prevention of thromboembolic complications in patients with nonvalvular atrial fibrillation and venous thromboembolic complications obtained in randomized controlled studies.В обзоре анализируются данные о безопасности применения апиксабана для профилактики тромбоэмболических осложнений у больных с неклапанной фибрилляцией предсердий и венозными тромбоэмболическими осложнениями, полученные в рамках рандомизированных контролируемых исследований

Безопасная отмена антикоагулянтов после венозных тромбоэмболических осложнений: стоит ли ориентироваться на концентрацию D-димера в крови?

Due to the continued risk of recurrence after a first episode of proximal deep vein thrombosis (DVT) of the lower extremities and/ or pulmonary embolism (PE) occurring without major transient risk factors, long-term use of anticoagulants is indicated in many cases. One attractive way to individualize the duration of treatment in these cases appears to be the assessment of blood D-dimer concentration. However, according to the prospective studies PROLONG, PROLONG II and REVERSE II, even persistent normalization of blood D-dimer concentration does not guarantee the absence of relapse. The available evidence also does not allow a differentiated approach to the assessment of the role of D-dimer for cases where proximal DVT and/or PE occurs in patients without identifiable risk factors or with minor risk factors. An attempt to clarify some of these uncertainties was made in the prospective APIDULCIS study, which included 732 patients who first had proximal DVT and/or PE, with symptoms occurring in the absence of obvious provoking factors (75.6% of cases) or associated with minor (weak) and transient risk factors (24.4%). The prerequisites included a normal blood D-dimer concentration. Patients were discontinued anticoagulants and blood D-dimer concentration measurements were repeated after 15, 30, and 60 days. If it remained low, the anticoagulant was not resumed (39.1% of cases), and when it first increased, apixaban was administered in a dose of 2.5 mg twice daily. The APIDULCIS study confirmed that anticoagulants cannot be discontinued after 1 year of use after the first unprovoked episode of proximal DVT and/or PE, even with persistent normal blood D-dimer concentration; it was shown that recurrence rate after the first episode of proximal DVT and/or PE, provoked by a minor transient risk factor, is high enough even after at least 1 year of anticoagulant treatment and at stable normal blood D-dimer concentration after their cancellation; comfirmed the effectiveness and safety of a reduced dose of apixaban (2.5 mg 2 times a day) during prolonged treatment of the first episode of proximal DVT and/or PE.Из-за сохранения риска рецидива после первого эпизода проксимального тромбоза глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей и (или) тромбоэмболии легочных артерий (ТЭЛА), возникших без воздействия крупных транзиторных провоцирующих факторов, во многих случаях показано длительное использование антикоагулянтов. Одним из привлекательных способов индивидуализации продолжительности лечения в этих случаях представляется оценка концентрации D-димера в крови. Однако по данным проспективных исследований PROLONG, PROLONG II и REVERSE II даже стойкая нормализация концентрации D-димера в крови не гарантирует отсутствия рецидива. Имеющиеся факты также не позволяют дифференцированно подходить к оценке роли D-димера для случаев, когда проксимальный ТГВ и (или) ТЭЛА возникают у пациентов без воздействия выявляемых провоцирующих факторов или на фоне различных малых факторов риска. Попытка прояснить часть этих неясностей была предпринята в проспективном исследовании APIDULCIS, в которое были включены 732 пациента, впервые перенесшие проксимальный ТГВ и (или) ТЭЛА с симптомами, возникшими при отсутствии явных провоцирующих факторов (в 75,6% случаев) или ассоциированными с малым транзиторным фактором риска (24,4%). К обязательным условиям относили нормальную концентрацию D-димера в крови. Пациентам отменяли антикоагулянты и повторно определяли концентрацию D-димера в крови через 15, 30 и 60 дней. Если она оставалась низкой, антикоагулянт не возобновляли (39,1% случаев), при ее первом повышении назначали апиксабан в дозе 2,5 мг 2 раза в сутки. В исследовании APIDULCIS было подтверждено, что отменять антикоагулянты после 1 года приема после первого неспровоцированного эпизода проксимального ТГВ и (или) ТЭЛА нельзя даже при стойкой нормальной концентрации D-димера в крови; показано, что частота рецидивов после первого эпизода проксимального ТГВ и (или) ТЭЛА, спровоцированных малым транзиторным фактором риска, достаточно высока даже после как минимум 1 года лечения антикоагулянтами и при стойкой нормальной концентрации D-димера в крови после их отмены; подтверждена эффективность и безопасность уменьшенной дозы апиксабана (2,5 мг 2 раза в сутки) при продленном лечении первого эпизода проксимального ТГВ и (или) ТЭЛА

СОВРЕМЕННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ АНТИКОАГУЛЯНТАМИ: ВОЗМОЖНОСТИ АПИКСАБАНА

The article presents the review of clinical studies that determined the role of apixaban in the early treatment and long-term secondary prophylaxis of deep vein thrombosis and lower limbs and and/or pulmonary arteries embolism. It also defines a patient population for whom apixaban administration is justified on the basis of pilot studies and the clinical data accumulated to date at various clinics.В обзоре рассматриваются клинические исследования, определившие роль апиксабана в раннем лечении и длительной вторичной профилактике тромбоза глубоких вен нижних конечностей и/или тромбоэмболии легочных артерий. Охарактеризован контингент больных, у которых, исходя из накопленных на сегодняний день клинических данных, оправданно применение апиксабана