A cost-effectiveness analysis of provider and community interventions to improve the treatment of uncomplicated malaria in Nigeria: study protocol for a randomized controlled trial.

BACKGROUND: There is mounting evidence of poor adherence by health service personnel to clinical guidelines for malaria following a symptomatic diagnosis. In response to this, the World Health Organization (WHO) recommends that in all settings clinical suspicion of malaria should be confirmed by parasitological diagnosis using microscopy or Rapid Diagnostic Test (RDT). The Government of Nigeria plans to introduce RDTs in public health facilities over the coming year. In this context, we will evaluate the effectiveness and cost-effectiveness of two interventions designed to support the roll-out of RDTs and improve the rational use of ACTs. It is feared that without supporting interventions, non-adherence will remain a serious impediment to implementing malaria treatment guidelines. METHODS/DESIGN: A three-arm stratified cluster randomized trial is used to compare the effectiveness and cost-effectiveness of: (1) provider malaria training intervention versus expected standard practice in malaria diagnosis and treatment; (2) provider malaria training intervention plus school-based intervention versus expected standard practice; and (3) the combined provider plus school-based intervention versus provider intervention alone. RDTs will be introduced in all arms of the trial. The primary outcome is the proportion of patients attending facilities that report a fever or suspected malaria and receive treatment according to malaria guidelines. This will be measured by surveying patients (or caregivers) as they exit primary health centers, pharmacies, and patent medicine dealers. Cost-effectiveness will be presented in terms of the primary outcome and a range of secondary outcomes, including changes in provider and community knowledge. Costs will be estimated from both a societal and provider perspective using standard economic evaluation methodologies. TRIAL REGISTRATION: Clinicaltrials.gov NCT01350752

Diagnóstico e tratamento da infeção malárica: desenvolvimento de uma nova plataforma de diagnóstico e de um novo composto antimalárico

A malária, causada em humanos por cinco Plasmodium spp., provocou cerca de 219 milhões de casos de infeções, mais de 435 mil mortes e a morte de uma criança (com menos de 5 anos) a cada dois minutos no ano de 2017 (WHO, 2018a). Atualmente está a ocorrer uma estagnação do progresso global no combate à malária que somente será contrariada com a inovação no seu controlo, através de três aspetos-chave: diagnóstico rápido, tratamento precoce e a escolha adequada do tratamento antimalárico (WHO, 2018a). Tendo isso em conta, a presente dissertação tem como objetivo o desenvolvimento de uma plataforma de diagnóstico de malária, que disponibilizará um perfil muito completo de características que influenciam a escolha do tratamento, como características do parasita: espécie de Plasmodium, potencial para possíveis resistências a fármacos antimaláricos e evolução para doença grave, assim como características do hospedeiro, tal como deficiência em G6PD. Esta plataforma permitiria um tratamento precoce e específico para cada indivíduo infetado. Devido ao aumento crescente de resistências aos fármacos antimaláricos e à necessidade de novos tratamentos, esta dissertação tem também como objetivo o estudo do Composto E, que possui potencial efeito antimalárico, em P. falciparum (in vitro), através de possíveis alterações no desenvolvimento do parasita, nomeadamente no processo metabólico de degradação de hemoglobina. Deste modo, foram analisadas: densidade parasitária, número de células (RBCs) e quantidade de hemozoína. Para o desenvolvimento da plataforma de diagnóstico, realizou-se a otimização de várias técnicas de amplificação de ácidos nucleicos (nested PCR, multiplex PCR e LAMP) para a identificação de espécies de Plasmodium, a seleção da técnica mais apropriada para diagnóstico de malária, o desenho e adaptação da técnica selecionada a LFD e, por fim, otimização da reação da técnica adaptada a LFD. A técnica selecionada para adaptação a LFD, foi o multiplex PCR, pela sua elevada sensibilidade para deteção de P. falciparum e pela a sua capacidade de amplificar múltiplas sequências alvo numa única reação. Dada a difícil otimização de um dos primers marcados (GEN-FITC), não foi possível alcançar o objetivo final no tempo desejado, no entanto o trabalho de otimização continuará em curso. Relativamente ao estudo do efeito do Composto E, concluiu-se que efetivamente este composto tem efeito antimalárico, com alguma capacidade de retardar o desenvolvimento do parasita e de impedir o processo de biocristalização, levando à morte do parasita. Por fim, foi idealizado um conjunto de perspetivas futuras relativas, essencialmente, à plataforma de diagnóstico, com uma seleção geral de alvos moleculares relacionados com o tratamento, que permitirão compor o tal perfil de características importantes ao tratamento, assim como a oportunidade de monitorização de marcadores de perfis de resistência a fármacos antimaláricos, contribuindo para o controlo global da malária.Malaria, caused in humans by five Plasmodium spp., has led to around 219 million cases, more than 435,000 deaths and the death of a child (under five years old) every two minutes in 2017 (WHO, 2018a). Nowadays, there is a stagnation of global progress in the fight against malaria that will only be countered by innovation in malaria control, through three key aspects: rapid diagnosis, early treatment and the appropriate selection of antimalarial treatment (WHO, 2018a). The aim of this dissertation is the development of a malaria diagnostic platform, which would provide a very complete profile of characteristics that influence the choice of treatment, such as characteristics of the parasite: Plasmodium specie, potential for possible resistance to antimalarial drugs and evolution to severe disease, as well as host characteristics, such as G6PD deficiency. This platform would allow an early and specific treatment for each infected individual. Due to increasing resistance to antimalarial drugs and the need for new treatments, this dissertation also aims to study the Compound E, which has a potential antimalarial effect, on P. falciparum (in vitro), through possible changes in the development of the parasite, namely in the metabolic process of haemoglobin degradation. Thus, it was analyzed: parasitemic density, number of cells (RBCs) and amount of hemozoin. For the development of the diagnostic platform, the optimization of several nucleic acid amplification techniques (nested PCR, multiplex PCR and LAMP) for the identification of Plasmodium spp., the selection of the most appropriate technique to diagnose malaria, design and adaptation of the selected technique to LFD and, finally, optimization of the reaction of the technique adapted to LFD, was conducted. The technique selected for adaptation to LFD was the multiplex PCR, due to its high sensitivity for detection of P. falciparum and its ability to amplify multiple target sequences in a single reaction. Given the difficult optimization of one of the marked primers (GEN-FITC), it was not possible to reach the final goal in the desired time, however the optimization work will continue. Concerning the study of the effect of Compound E, it was concluded that effectively this compound has antimalarial effect, with some capacity to delay the development of the parasite and to prevent the process of biocrystallization, leading to the death of the parasite. Finally, a set of future perspectives was designed, essentially, on the diagnostic platform, with a general selection of molecular targets related to the treatment, which will allow the establishment the profile of important characteristics to the treatment, as well as the opportunity to monitor markers of antimalarial drug resistance profiles, contributing to overall malaria control