Jak rozpoznawać i leczyć refluks żółci do żołądka i przełyku?

Refluks dwunastniczo-żołądkowy może być przyczyną bólów brzucha i wymiotów żółcią u chorych po częściowej resekcji żołądka lub cholecystektomii. Najskuteczniejszym sposobem leczenia jest wtedy operacja naprawcza z zespoleniem żołądkowo- jelitowym metodą Roux-en-Y. U osób, które nie były wcześniej operowane, rozpoznanie refluksu żółciowego należy stawiać ostrożnie i głównie w przypadkach, w których objawom dyspeptycznym towarzyszy żółciowe zapalenie żołądka w gastroskopii przebiegające z hiperplazją dołeczków żołądkowych w badaniu mikroskopowym. Żółć w obecności kwasu solnego może powodować uszkodzenie błony śluzowej, a wyrazem jej regeneracji jest rozwój metaplazji jelitowej. Większe znaczenie od refluksu dwunastniczo- żołądkowego ma refluks dwunastniczo-żołądkowo- przełykowy, ponieważ składniki żółci stymulują produkcję cytokin prozapalnych w przełyku, a także powodują stres oksydacyjny i uszkodzenia DNA. Pod ich wpływem dochodzi do zmiany ekspresji genów w nabłonku wielowarstwowym płaskim przełyku, co może sprzyjać powstawaniu metaplazji Barretta i raka gruczołowego przełyku. W rozpoznawaniu refluksu żółciowego nie ma „złotego standardu” diagnostycznego, a poza endoskopią wykorzystuje się scyntygrafię dróg żółciowych, spektrofotometryczną ocenę stężenia bilirubiny w treści żołądkowej lub przełykowej oraz monitorowanie pH i impedancji w przełyku; każda z tych metod ma jednak istotne zalety i wady. Inhibitory pompy protonowej mogą być skuteczne u części chorych, ponieważ zmniejszają objętość refluksu i eliminują toksyczny wpływ kwasu solnego. Efekt pozostałych sposobów leczenia jest ograniczony lub wymaga potwierdzenia w badaniach z randomizacją. Dotyczy to leków prokinetycznych, środków wiążących kwasy żółciowe, pochodnych kwasu alginowego oraz baklofenu. Na uwagę zasługuje kwas ursodezoksycholowy, który korzystnie zmienia skład żółci, osłabiając jej toksyczny wpływ na błonę śluzową żołądka i przełyku. Fundoplikacja chirurgiczna może zmniejszać nasilenie refluksu żółciowego do przełyku, ale nie powinna być zalecana jako metoda profilaktyczna w stosunku do raka gruczołowego przełyku

Czy jest nam potrzebny esomeprazol?

Esomeprazol jest pierwszym inhibitorem pompy protonowej produkowanym w postaci izomeru optycznego i lewoskrętnym izomerem (S-izomerem) omeprazolu. Dzięki odmiennej strukturze przestrzennej posiada korzystniejszy niż omeprazol profil farmakokinetyczny i farmakodynamiczny. Konsekwencją korzystniejszego metabolizmu w wątrobie jest większa biodostępność esomeprazolu w komórkach okładzinowych i silniejsze hamowanie wydzielania kwasu solnego w żołądku od pozostałych inhibitorów pompy protonowej. Szczególnie silny efekt antysekrecyjny wykazuje podwójna dawka standardowa esomeprazolu. W praktyce klinicznej może być on stosowany jako alternatywa dla pozostałych inhibitorów pompy protonowej lub brany pod uwagę w przypadku ich nieskuteczności, przede wszystkim dotyczącej omeprazolu. Zastosowanie esomeprazolu wydaje się szczególnie uzasadnione w przypadku powikłań choroby refluksowej ze strony przełyku, refluksowych zespołów pozaprzełykowych oraz chorób przebiegających z hipersekrecją kwasu solnego w żołądku, które wymagają szczególnie silnego hamowania aktywności pomp protonowych w komórkach okładzinowych. Gastroenterologia Kliniczna 2010, tom 2, nr 2, 56-6

Istotne problemy w rozpoznawaniu i leczeniu choroby refluksowej przełyku

Istotnym problemem w leczeniu choroby refluksowej przełyku jest nieskuteczność standardowej dawki inhibitorów pompy protonowej (IPP), która dotyczy 10–40% chorych. Częstą przyczyną braku efektu leczenia jest słaba współpraca chorych i nieprzestrzeganie zasad stosowania leków. Zamiana jednego IPP na inny lub podwojenie jego dawki dobowej mogą być skuteczne u części chorych. W pozostałych przypadkach można wykorzystać nowe IPP o dłuższym czasie działania. U osób ze zgagą oporną na IPP należy rozważyć leczenie inhibitorami receptora H2, baklofenem, akupunkturą lub toksyną botulinową wstrzykiwaną endoskopowo w okolicę odźwiernika, jednak każda z tych metod ma poważne ograniczenia. Mimo niewystarczającej skuteczności leczenia, choroba refluksowa rzadko ulega progresji od postaci objawowych do zapalenia i zwężenia przełyku oraz metaplazji Barretta, nawet w trakcie 20-letniej obserwacji. Nadal trwają poszukiwania optymalnego sposobu potwierdzenia związku objawów z refluksem. Badanie mikroskopowe wycinków z przełyku wykazuje poszerzenie przestrzeni międzykomórkowych pod wpływem refluksu, rezonans czynnościowy mózgu może potwierdzić nadwrażliwość trzewną przełyku, a manometria przełyku o wysokiej rozdzielczości w połączeniu z rezonansem magnetycznym żołądka kompleksowo ocenia wydolność anatomicznej bariery antyrefluksowej. Metodą z wyboru jest jednak nadal całodobowe monitorowanie pH i impedancji w przełyku, które poza oceną związku objawów z refluksem umożliwia pośredni pomiar jego objętości poprzez ustalenie proksymalnego zasięgu w przełyku. Ostateczne określenie znaczenia objętości refluksu pozwoli w przyszłości na zrozumienie mechanizmów powstawania objawów, a jej bezpośredni pomiar będzie podstawą oceny skuteczności leczenia choroby refluksowej przełyku. Gastroenterologia Kliniczna 2010, tom 2, nr 3, 71–8

Dekslansoprazol — inhibitor pompy protonowej nowej generacji

„Złotym standardem” w leczeniu choroby refluksowej przełyku są inhibitory pompy protonowej (PPI), 1/3 chorych nie odczuwa jednak pełnej satysfakcji ze stosowania tych leków. Główną przyczyną jest ich krótki okres półtrwania (1−2 godziny) oraz słaby wpływ na nocne wydzielanie kwasu solnego w żołądku. Lekiem nowej generacji jest dekslansoprazol, prawoskrętny izomer optyczny lansoprazolu, który ma znacznie wydłużony okres podwyższonego stężenia w surowicy krwi. Jest to wynikiem podwójnie opóźnionego systemu uwalniania substancji czynnej z kapsułek, które zależy od wartości pH w przewodzie pokarmowym. Pierwsza część leku jest wchłaniana szybko w dwunastnicy, a druga uwalnia się znacznie później w dalszym odcinku jelita cienkiego. Dekslansoprazol wykazuje dzięki temu dwa szczyty stężenia we krwi w odstępie kilku godzin. Wydłużenie obecności leku we krwi powoduje, że może on być stosowany o różnych porach dnia (przed dowolnym posiłkiem), co jest wygodne dla wielu chorych. Szczególne znaczenie ma silniejszy od pozostałych PPI wpływ dekslansoprazolu na nocne wydzielanie kwasu solnego w żołądku, pozwala bowiem na skuteczne leczenie nocnej zgagi i towarzyszących jej zaburzeń snu. W badaniach z randomizacją potwierdzono dużą skuteczność dekslansoprazolu w leczeniu refluksowego, nadżerkowego zapalenia przełyku i ustępowaniu objawów

Najczęściej zadawane pytania dotyczące leczenia inhibitorami pompy protonowej

W artykule omówiono odpowiedzi na najczęściej zadawane pytania dotyczące leczenia inhibitorami pompy protonowej (PPI), posługując się przykładami z codziennej praktyki. Rozpoczynanie leczenia choroby refluksowej przełyku od ponadstandardowej dawki PPI poprawia jego skuteczność u chorych, którzy nie byli wcześniej badani endoskopowo. Ponadstandardowa dawka jest szczególnie uzasadniona u osób aktywnych zawodowo, ale także u chorych powyżej 65. roku życia ze względu na większe ryzyko w tej grupie wiekowej ciężkich postaci nadżerkowego zapalenia przełyku o przebiegu skąpoobjawowym. W leczeniu przewlekłym należy stosować najmniejszą skuteczną dawkę PPI, z wyjątkiem powikłań ze strony przełyku (przełyk Barretta, zwężenie przełyku) i chorób przebiegających z hipersekrecją kwasu solnego w żołądku, w których niezbędna jest dawka ponadstandardowa. Szybki nawrót objawów dyspeptycznych po odstawieniu PPI może utrudniać zakończenie leczenia. Często jest on wynikiem hipersekrecji kwasu solnego „z odbicia” w następstwie hipergastrynemii i hiperplazji komórek ECL (enterochromaffin-like) w żołądku. Inhibitory pompy protonowej są powszechnie zalecane u chorych leczonych klopidogrelem i kwasem acetylosalicylowym (aspiryną) w celu zmniejszenia ryzyka krwawienia z przewodu pokarmowego. Ochronne działanie PPI nie budzi wątpliwości, natomiast sugerowane wcześniej niekorzystne interakcje z klopidogrelem do tej pory nie zostały udowodnione. Do osłabienia siły działania klopidogrelu może dochodzić u chorych z polimorfizmem cytochromów CYP2C19 w wątrobie. Inhibitory pompy protonowej zmniejszają nie tylko częstość powikłań ze strony przewodu pokarmowego u osób po zawale serca leczonych małymi dawkami aspiryny, ale także ryzyko wystąpienia kolejnego zawału, ponieważ poprawiają tolerancję leczenia aspiryną. Profilaktyczne stosowanie PPI jest u tych chorych efektywne kosztowo. Nie ma konieczności modyfikacji dawki PPI jedynie ze względu na wiek lub wartość indeksu masy ciała pacjenta, pod warunkiem, że nie stwierdza się cech niewydolności wątroby. Gastroenterologia Kliniczna 2011, tom 3, nr 4, 137–14

Left ventricular mass in patients with primary aldosteronism after etiologic treatment

Wstęp Pierwotny hiperaldosteronizm jest przykładem skojarzonego wpływu czynników humoralnych - takich jak aldosteron, adrenalina, dopamina - i hemodynamicznych - jak zwiększona objętość wewnątrznaczyniowa oraz zwiększony opór naczyniowy - na mięsień lewej komory serca. Celem pracy była ocena ustępowania przerostu lewej komory u chorych z pierwotnym hiperaldosteronizmem po leczeniu operacyjnym gruczolaka kory nadnercza i w czasie leczenia spironolaktonem chorych z przerostem kory nadnercza w okresie 6–12 miesięcy. Materiał i metody Badaniem objęto 46 chorych z pierwotnym hiperaldosteronizmem: 32 chorych z gruczolakiem kory nadnercza (28 K, 4 M, śr. wieku 48,6 ± ± 4,1 roku) leczonych operacyjnie i 14 chorych z przerostem kory nanercza (13 K, 1 M, śr. wieku 48,5 ± 6,5 roku) leczonych farmakologicznie (spironolaktonem). Pomiarów ciśnienia tętniczego dokonywano metodą 24-godzinnego monitorowania za pomocą aparatu SpaceLabs 90271. Przerost lewej komory oceniano na podstawie pomiarów echokardiograficznych dokonywanych aparatem Hewlett-Packard, zgodnie z zaleceniami American Society of Echocardiography. Stężenie aldosteronu i aktywność reninową osocza mierzono metodą radioimmunologiczną. Wyniki W obu grupach chorych stwierdzono istotne zmniejszenie wskaźnika masy lewej komory (LVMI) w wyniku stosowanego leczenia. U chorych z IHA regresja przerostu lewej komory (124,76 ± 33,4 g/m2 vs. 106,10 ± 31,5 g/m2) była wynikiem zmniejszenia grubości ścian lewej komory, nie zmieniła się natomiast średnica jamy tej komory. W tej grupie chorych nie stwierdzono istotnego spadku średniego skurczowego i rozkurczowego ciśnienia tętniczego. U chorych z APA regresja masy lewej komory (125 ± 25 g/m2 vs. 98 ± 24 g/m2) wynikała ze zmniejszenia grubości ścian lewej komory i wielkości jamy lewej komory. W tej grupie chorych stwierdzono istotny statystycznie spadek średniego skurczowego ciśnienia tętniczego. Wnioski 1. Leczenie operacyjne u chorych z APA oraz leczenie zachowawcze u chorych z IHA prowadzi do istotnej regresji przerostu lewej komory. 2. Regresja przerostu lewej komory w grupie chorych z IHA bez towarzyszącego istotnego efektu hipotensyjnego, sugeruje wpływ aldosteronu na przerost lewej komory. 3. Adrenalektomia u chorych z APA zapewnia silniejszy efekt hipotensyjny niż leczenie zachowawcze spironolaktonem u chorych z IHA.Background Primary aldosteronism is an example of common influence of humoral factors like aldosterone, adrenaline, dopamine and hemodynamic factors - volume dependency and vascular resistance - on the left ventricular mass. The aim of the study was the assessment of left ventricular mass regression in patients with APA and IHA after operation and spironolactone treatment in follow up period from 6 to 12 mth’s. Material and methods The study included 46 pts. with primary aldosteronism: 32 pts. with APA (28 F, 4 M with mean age 48,6 ± 4,1 yrs.) and 14 pts. with IHA (13 F, 1 M with mean age 48,5 ± 6,5 yrs.). Blood pressure was determined by 24-hour monitoring, echocardiographic parameters were measured according to ASE. Aldosterone plasma concentration and plasma renin activity were determinated by radioimmunologic methods. Results We observed statistically significant decrease of LVMI in both groups of pts. In IHA left ventricular hypertrophy (LVH) regression (124,76 ± 33,4 g/m2 vs. 106,10 ± 31,5 g/m2) resulted from decreased left ventricular wall thickness, with no changes in left ventricular diastolic dimension. Of note there were no significant changes in mean diastolic and systolic blood pressure. In APA pts. LVH regression (125 ± 25 /m2 vs. 98 ± 24 g/m2) was a consequence of decreased wall thickness and left ventricular diameter. In this group we observed statistically significant decrease of mean systolic blood pressure. Conclusion 1. Left ventricular mass regression was observed both in pts. with APA and IHA after medical or surgical treatment. 2. Left ventricular mass regression in pts. with IHA without concomitant significant hypotensive effect suggests aldosterone influence on LVH. 3. Adrenalectomy in pts., with APA leads to more effective blood pressure lowering than spironolactone therapy in pts. with IHA

Konsensus dotyczący zastosowania leków hamujących wydzielanie kwasu solnego w żołądku w najczęstszych chorobach górnego odcinka przewodu pokarmowego w praktyce lekarza podstawowej opieki zdrowotnej

Niniejszy artykuł ma charakter konsensusu i dotyczy zastosowania leków antysekrecyjnych w leczeniu najczęstszych chorób górnego odcinka przewodu pokarmowego w praktyce lekarza podstawowej opieki zdrowotnej. Dwadzieścia sześć stwierdzeń, które stanowią podsumowanie obecnego stanu wiedzy na ten temat, zostało poddanych głosowaniu przez członków Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii (ZG PTG-E). Celem głosowania była ocena stopnia akceptacji poszczególnych stwierdzeń i gotowości do ich zalecania w polskich warunkach. Dwadzieścia jeden z 26 stwierdzeń zostało zaakceptowanych w całości lub jedynie z pewnym zastrzeżeniem (stopień poparcia A lub B) przez co najmniej 85% głosujących, a kolejne 3 uzyskały poparcie wynoszące co najmniej 74%. Wysoki stopień poparcia większości stwierdzeń zawartych w konsensusie przez członków ZG PTG-E upoważnia do stwierdzenia, że przedstawione w nim zasady wykorzystania leków antysekrecyjnych mogą być rekomendowane w praktyce lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej w Polsce. Gastroenterologia Kliniczna 2009, tom 1, nr 1, 1-

O czym warto pamiętać, stosując przewlekle inhibitory pompy protonowej?

Inhibitory pompy protonowej (proton pump inhibitors, PPI) powszechnie uznawane są za skuteczną i bezpieczną grupę leków i znajdują szerokie zastosowanie w leczeniu chorób zależnych od wydzielania kwasu solnego w żołądku. Jednak podobnie jak inne leki mogą powodować istotne skutki uboczne. Większość z nich wynika bezpośrednio z zahamowania produkcji kwasu solnego przez komórki okładzinowe, hipochlorhydrii i wtórnej hipergastrynemii, ale możliwe są także objawy wynikające z immunosupresji i nadwrażliwości na leki. Potencjal‑ ne efekty uboczne stosowania PPI obejmują niedobór witamin i składników mineralnych, powikłania infekcyjne pod postacią pozaszpitalnego zapalenia płuc i biegunki bakteryjnej, złamania szyjki kości udowej i kości kręgo‑ słupa oraz rozwój osteoporozy. Wiele badań oceniało do tej pory efekty uboczne powstające w trakcie przewle‑ kłego leczenia za pomocą PPI, jednak większość z nich miało jedynie charakter obserwacyjny, a ich wyniki były niejednorodne i narażone na istotne błędy. Mimo potencjalnego ryzyka z leczenia za pomocą PPI nie należy rezygnować u osób, u których może ono przynieść korzyści kliniczne. Leki te powinny być stosowane zgodnie ze wskazaniami i wypracowanymi algorytmami postępowania. W leczeniu przewlekłym stosuje się najmniejszą skuteczną dawkę PPI. W przypadku wystąpienia hipomagnezemii lub śródmiąższowego zapalenia nerek leki te powinny być odstawione. Warto pamiętać, że szereg prostych zaleceń może istotnie poprawić bezpieczeństwo leczenia, mimo że mechanizmy, poprzez które PPI wywołują efekty uboczne, nie są do końca poznane

What is worth to remember during long-term treatment with proton pump inhibitors?

Proton pump inhibitors (PPI) are widely used to treat patients with acid-related disorders because they are generally perceived to be safe and effective. However, as with any pharmacologic agent, they have the potential for side effects. Most of them are a direct consequence of inhibition of acid production by parietal cells (hypochlorhydria or reflex hypergastrinemia), but idiosyncratic effects, immunosuppression and other effects have also been proposed. Potential adverse events associated with PPI therapy include vitamin and mineral deficiencies, association with community-acquired infections including pneumonia and diarrhoea, hip or vertebral fractures and osteoporosis. Many studies have examined the side effects of long-term exposure. Almost all the existing data in this regard are based on observational studies that are susceptible to bias and confounding. It is important to remember that all drugs carry risk and PPI should not be denied to patients who are likely to benefit from them because of concerns about putative side effects. They should only be prescribed when there is an appropriate clinical indication and clinical guidelines can help. The lowest effective dose of PPI should be used. In event of drug-induced hypomagnesaemia or acute interstitial nephritis discontinuation of PPI is crucial. A number of simple and potentially effective preventive measures can be recommended for some of the safety concerns, even if we do not fully understand the mechanisms of most PPI-related safety issues.Inhibitory pompy protonowej (proton pump inhibitors, PPI) powszechnie uznawane są za skuteczną i bezpieczną grupę leków i znajdują szerokie zastosowanie w leczeniu chorób zależnych od wydzielania kwasu solnego w żołądku. Jednak podobnie jak inne leki mogą powodować istotne skutki uboczne. Większość z nich wynika bezpośrednio z zahamowania produkcji kwasu solnego przez komórki okładzinowe, hipochlorhydrii i wtórnej hipergastrynemii, ale możliwe są także objawy wynikające z immunosupresji i nadwrażliwości na leki. Potencjalne efekty uboczne stosowania PPI obejmują niedobór witamin i składników mineralnych, powikłania infekcyjne pod postacią pozaszpitalnego zapalenia płuc i biegunki bakteryjnej, złamania szyjki kości udowej i kości kręgosłupa oraz rozwój osteoporozy. Wiele badań oceniało do tej pory efekty uboczne powstające w trakcie przewlekłego leczenia za pomocą PPI, jednak większość z nich miało jedynie charakter obserwacyjny, a ich wyniki były niejednorodne i narażone na istotne błędy. Mimo potencjalnego ryzyka z leczenia za pomocą PPI nie należy rezygnować u osób, u których może ono przynieść korzyści kliniczne. Leki te powinny być stosowane zgodnie ze wskazaniami i wypracowanymi algorytmami postępowania. W leczeniu przewlekłym stosuje się najmniejszą skuteczną dawkę PPI. W przypadku wystąpienia hipomagnezemii lub śródmiąższowego zapalenia nerek leki te powinny być odstawione. Warto pamiętać, że szereg prostych zaleceń może istotnie poprawić bezpieczeństwo leczenia, mimo że mechanizmy, poprzez które PPI wywołują efekty uboczne, nie są do końca poznane

Stosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych w Polsce — badanie ankietowe u 38 tysięcy chorych

Niniejsze populacyjne, nieinterwencyjne, prospektywne badanie polegało na zebraniu informacji ankietowych od chorych zgłaszających się do lekarzy opieki podstawowej z różnych powodów na temat leczenia niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi (NLPZ) oraz świadomości zagrożeń wynikających z ich stosowania. Wstępną odpowiedź uzyskano od 669 998 chorych, spośród których 41% stwierdziło, że stosuje lub stosowało NLPZ. Rozbudowana ankieta składająca się z 15 pytań została przeprowadzona w grupie 38 928 chorych stosujących analizowane leki. Większość ankietowanych (71%) miała świadomość zagrożenia powikłaniami leczenia NLPZ, 60% pacjentów, którzy mieli działania niepożądane NLPZ, wiązało je ze stosowaniem tej grupy leków. Leczenie osłonowe stosowało 59% chorych; były to najczęściej inhibitory pompy protonowej. Gastroenterologia Kliniczna 2011, tom 3, nr 2, 72–7