Kliniczne zastosowania rejestracji potencjałów wewnątrzsercowych (IEGM) z dwuprzedsionkowego układu stymulującego. Przydatność zapisów z dwuprzedsionkowego układu stymulującego w różnicowaniu tachyarytmii przedsionkowej i wyboru optymalnej metody leczenia

Wstęp: Dwuprzedsionkowy układ stymulujący pozwala na jednoczesną rejestrację potencjałów prawego i lewego przedsionka, jednak nikt do tej pory nie sugerował przydatności telemetrycznych zapisów wewnątrzsercowych (IEGM, intracardiac electrogram) w rozpoznawaniu zaburzeń rytmu serca. Cel badań: Ocena przydatności rejestracji potencjałów prawego i lewego przedsionka w rozpoznawaniu różnicowania przedsionkowych zaburzeń rytmu serca. Materiał i metody: U 73 pacjentów (śr. 69,3 lat) z dwuprzedsionkowym układem stymulującym podczas badań kontrolnych rejestrowano II odprowadzenie EKG i IEGM drogą telemetryczną. Wyniki: U 35 spośród 71 pacjentów podczas badań kontrolnych zarejestrowano napad arytmii: na podstawie EKG u 11 pacjentów rozpoznano typowe trzepotanie przedsionków, u 2 częstoskurcz przedsionkowy i u 10 migotanie przedsionków; u pozostałych 12 pacjentów obraz EKG nie był jednoznaczny i pozostawiał pewne wątpliwości w zakresie różnicowania migotania i trzepotania przedsionków oraz częstoskurczu przedsionkowego i trzepotania przedsionków. Analiza zapisów IEGM pozwoliła nie tylko precyzyjniej określić charakter arytmii, ale także wybrać optymalną metodę postępowania. Wnioski: Telemetryczna rejestracja potencjałów obu przedsionków z dwóch niezależnych kanałów z dwuprzedsionkowego układu stymulującego pozwala na dokładniejsze określenie rodzaju arytmii przedsionkowej. Dwuprzedsionkowy układ stymulujący umożliwiający uzyskanie drogą nieinwazyjną elektrogramów wewnątrzprzedsionkowych, stanowi dodatkowo cenne, nie w pełni dotychczas wykorzystywane narzędzie diagnostyczne. (Folia Cardiol. 2001; 8: 545–562

和仏法律学校講義録

Wstęp: Migotanie przedsionków wymaga użycia wysokiej wartości energii w czasie kardiowersji elektrycznej przezklatkowej. Często powtarzany zabieg w uporczywie nawracającej i opornej na farmakoterapię arytmii stwarza ryzyko uszkodzenia serca przez prąd elektryczny. Cel: Ocena skuteczności i przydatności kardiowersji przezprzełykowej jednokierunkowej i dwukierunkowej u chorych z migotaniem przedsionków. Materiał i metody: W latach 1995-1997 u 550 chorych z migotaniem przedsionków wykonano 822 kardiowersje elektryczne przezprzełykowe, z których 350 stanowiły kardiowersje jednokierunkowe, a 472 - dwukierunkowe. Elektrodę przełykową stanowił dren z polichlorku winylu z 4 stalowymi pierścieniami, których łączna powierzchnia wynosi około 12,5 cm2. Umieszczano ją na wysokości lewego przedsionka (ok. 35 cm od siekaczy do dystalnego pierścienia). W kardiowersji przezprzełykowej jednokierunkowej jedną elektrodę zewnętrzną (typową dla kardiowersji przezklatkowej) umieszczano w okolicy V1 EKG. W kardiowersji dwukierunkowej stosowano dwie zewnętrzne elektrody, połączone ze sobą i umieszczone w okolicy przedsercowej i V1 EKG. Zabieg wykonywano w krótkotrwałym znieczuleniu ogólnym, stosując wzrastające wartości energii według protokołu: 2, 4, 8, 12, 20, 30, 40, 50, 100 J. Wyniki: Kardiowersja przezprzełykowa dwukierunkowa wykazała 100-procentową skuteczność u chorych z przewlekłym migotaniem przedsionków (trwającym powyżej 6 miesięcy) oraz 99-procentową skuteczność przy krócej trwającym. W kardiowersji przezprzełykowej jednokierunkowej największą skuteczność (91%) osiągnięto w świeżym migotaniu przedsionków (trwającym do 48 godzin). Próg kardiowersji był najniższy w grupie chorych ze świeżym migotaniem przedsionków poddanych kardiowersji przezprzełykowej dwukierunkowej (33,9 J). W przypadku kardiowersji jednokierunkowej chorzy ze świeżym migotaniem przedsionków wymagali niemal 2-krotnie większej energii (66,4 J). Cała grupa chorych, niezależnie od czasu trwania migotania przedsionków, u których wykonano kardiowersję przezprzełykową 2-kierunkową cechowała się istotnie niższym progiem kardiowersji niż grupa chorych poddana kardiowersji jednokierunkowej (odpowiednio 45,4 J i 74,6 J). Zastosowanie w kardiowersji przezprzełykowej dwukierunkowej energii do 50 J pozwala osiągnąć niemal 90-procentową skuteczność. Wnioski: Kardiowersja przezprzełykowa, zwłaszcza dwukierunkowa, u chorych z migotaniem przedsionków charakteryzuje się bardzo wysoką skutecznością i małymi wymaganiami energetycznymi

Kliniczne zastosowania rejestracji potencjałów wewnątrzsercowych (IEGM) z dwuprzedsionkowego układu stymulującego. Znaczenie zapisów dla rozumienia następstw stymulacji przedsionkowej

Wstęp: Dwuprzedsionkowy układ stymulujący pozwala na jednoczesną rejestrację potencjałów prawego i lewego przedsionka, jednak dotychczas w piśmiennictwie brakuje doniesień na temat przydatności klinicznej telemetrycznych zapisów wewnątrzsercowych (IEGM). Cel pracy: Ocena przydatności analizy rejestracji potencjału prawego i lewego przedsionka do oceny przewodzenia w przedsionkach podczas rytmu zatokowego i elektrofizjologicznych efektów jedno- i dwumiejscowej stymulacji przedsionkowej. Materiał i metody: U 73 pacjentów (średnio 69,3 lat) z dwuprzedsionkowym układem stymulującym podczas badań kontrolnych rejestrowano dwa odprowadzenia EKG i IEGM. Wyniki: Front pobudzenia w uszku prawego przedsionka był odbierany z opóźnieniem około 30 ms względem początku załamka P, zaś w zatoce wieńcowej — po około 100 ms, ale około 19 ms wcześniej przez proksymalny pierścień elektrody (konfiguracja detekcji BP) niż przez znajdującą się 3–4 cm głębiej końcówkę elektrody. Całkowity czas aktywacji przedsionków (TAAT) w czasie rytmu zatokowego wynosił nieco ponad 180 ms i wartości tego parametru nie różniły się podczas jedno- i dwubiegunowej konfiguracji detekcji (UP i BP sensing). Stymulacja uszka prawego przedsionka w porównaniu z rytmem zatokowym powodowała wydłużenie przewodzenia A-V (o 30 ms), czasu trwania załamka P (o 17 ms), czasu przewodzenia międzyprzedsionkowego (o ok. 40 ms) i TAAT (o ok. 25 ms). Efekty stymulacji zatoki wieńcowej zależały od konfiguracji (UP/BP) i energii stymulacji; stymulacja jednobiegunowa w umiarkowanym stopniu nasila asynchronię pobudzeń przedsionków (w porównaniu z rytmem zatokowym), wydłużając przewodzenie A-V (o 17 ms), szerokość załamka P (o 9 ms), czas przewodzenia międzyprzedsionkowego (o 47 ms), nie wpływając na TAAT. Stymulacja dwubiegunowa nie wpływa na przewodzenie A-V i czas trwania załamka P. Stymulacja dwuprzedsionkowa znacznie poprawiała synchronię aktywacji przedsionków, skracając (normalizując) czas trwania załamka P (o ok. 25 ms) oraz TAAT (o 54 ms). Umiarkowane zwiększenie częstotliwości rytmu przy stymulacji uszka prawego przedsionka powodowało wydłużenie całkowitego czasu aktywacji przedsionków (TAAT) o 13 ms; dalszy wzrost częstotliwości stymulacji wywoływał kolejne (również istotne) wydłużenie TAAT o 13 ms. Stymulacja zatoki wieńcowej (ze standardową amplitudą impulsów) wywiera efekt podobny, chociaż (również istotny) przyrost TAAT podczas zwiększania częstotliwości stymulacji był tu znacząco mniejszy (odpowiednio 10 i 4 ms). Wyniki sugerują nasilanie asynchronii pobudzeń przedsionków przez klasyczną stymulację uszka prawego przedsionka i wskazują na konieczność częstszego stosowania resynchronizujących sposobów stymulacji u osób z zaburzeniami przewodzenia w przedsionkach i nawrotami arytmii przedsionkowych. Wnioski: Jednoczesny zapis potencjałów obu przedsionków uzyskany drogą telemetrii z dwuprzedsionkowego układu stymulującego pozwala w sposób nieinwazyjny oceniać nasilenie zaburzeń przewodzenia w obrębie przedsionków zarówno podczas stymulacji, jak i w czasie rytmu kardiotopowego. Dwuprzedsionkowy układ stymulujący, umożliwiający uzyskanie drogą nieinwazyjną elektrogramów wewnątrzprzedsionkowych, stanowi dodatkowo cenne narzędzie badawcze i diagnostyczne

Techniczne aspekty stałej stymulacji dwuprzedsionkowej przy wykorzystywaniu standardowych stymulatorów dwujamowych

Wstep: Pomimo że stymulacja dwuprzedsionkowa od 10 lat jest akceptowaną niefarmakolo- giczną metodą prewencji arytmii nadkomorowych, przez wiele lat nie było stymulatorów przezna- czonych specjalnie do tego celu. Przed 4 laty autorzy niniejszej pracy rozpoczeli stosowanie tej metody leczenia, posługując sie systemem zaproponowanym w 1988 roku przez Osterholzera i Markewitza, polegającym na wykorzystaniu standardowego stymulatora dwujamowego (DDD). Materiał i metody: U 71 chorych elektrode prawoprzedsionkową łączono z kanałem przed- sionkowym, zao elektrode lewoprzedsionkową (implantowan1 do zatoki wiencowej) z kanałem komorowym stymulatora DDD (BIOTRONIK: Dromos, Physios, Eikos, Logos). W czasie badan kontrolnych stymulowano prawy przedsionek (program AAI), zatoke wiencową (program VVI) oraz oba przedsionki (program DDD z minimalnym opóżnieniem A-V); ostatni program pozostawiano na stałe. Parametry sterowania z zatoki wiencowej ocenione poope- racyjnie były nieznacznie gorsze w zatoce wiencowej (amplituda A Š 2,9 mV; slew rate Š 0,8 V/s) niż w prawym przedsionku (odpowiednio 3,5 mV i 1,1 V/s), lecz podczas kolejnych miesiecy obserwacji warunki sterowania poprawiły sie. Nie odnotowano problemów związanych z de- tekcją załamków T i fali V. „ródoperacyjne wartooci progu stymulacji w prawym przedsionku były niższe (BP Š 0,6 V; UP Š 0,5 V) niż w zatoce wiencowej (odpowiednio BP Š 2,3 V i UP Š 3,0 V). Wartooci progu stymulacji w prawym przedsionku były najwyższe po miesiącu od dnia zabiegu (orednio: BP Š 1,4 V i UP Š 1,8 V) i zmniejszały sie w czasie kolejnych miesiecy. Podobną tendencje stwierdzono w zatoce wiencowej, jednak bezwzgledne wartości progu stymulacji były tu wyższe (po miesiącu: UP Š 3,7 i BP Š 3,5 V). Wartości impedancji w obydwu kanałach wykazywały tendencje wzrostową wraz z upływem czasu. Stymulacja zatoki wiencowej okazała sie bardziej energochłonna (17O20 µJ) niż standardowa stymulacja prawego przedsionka (3O4 µJ): całkowity pobór prądu podczas stymulacji dwuprzedsionkowej pozostawał jednak w akceptowalnych granicach (33O39 µJ). Z powodu arytmii lewoprzedsion- kowych zmieniono konfiguracje stymulacji u 5 pacjentów (7%); u 11 pacjentów (15%) były problemy z uzyskaniem stymulacji resynchronizuj1cej. Podczas ostatniej kontroli system funk- cjonował prawidłowo u 51 z 71 pacjentów (72%), u 7 (10%) wyst1piło przewlekłe migotanie przedsionków, u 10 (14%) zmieniono rodzaj stymulacji z powodu: arytmii lewoprzedsionko- wych (5), bloku A-V (2), bloku wyjocia na elektrodzie lewoprzedsionkowej (2) i powikłan chirurgicznych (1). Wiekszooa problemów ujawniła sie w podostrym okresie pooperacyjnym; w późniejszym okresie wystepowały jedynie zaburzenia przewodzenia A-V i arytmie lewoprzed- sionkowe. Wyniki: Najprawdopodobniej głównymi zaletami tego typu stymulacji dwuprzedsionkowej są: możliwość precyzyjnego (oddzielne dla każdego z przedsionków) programowania parame- trów impulsu stymulacji i wzgledna energooszczednśća układu, detekcja potencjałów przedsionkowych w konfiguracji BP (lepsza eliminacja potencjałów komorowych), utrzymanie stymulacji przedsionkowej w przypadku przemieszczenia elektrody czy bloku wyjścia w zatoce wiencowej, możliwość oceny parametrów stymulacji i sterowania w zatoce wiencowej (przydatność systemu do oceny nowych elektrod). Wadami proponowanego przez autorów układu stymuluj1cego jest brak możliwości stymulacji komory w przypadku wystąpienia bloku A-V i brak możliwości stymulacji resynchronizuj1cej podczas przedwczesnych pobudzen lewoprzedsionkowych przy standardowym połączeniu elektrod. Wniosek: Wykorzystanie standardowego stymulatora dwujamowego do stymulacji dwuprzed- sionkowej jest najprostszym rozwiązaniem, lecz arytmie lewoprzedsionkowe i ryzyko rozwoju zaburzen przewodzenia A-V ograniczają stosowanie tego systemu. (Folia Cardiol. 2001; 8: 293O312

Techniczne aspekty stałej stymulacji dwuprzedsionkowej przy wykorzystywaniu standardowych stymulatorów dwujamowych

Wstep: Pomimo że stymulacja dwuprzedsionkowa od 10 lat jest akceptowaną niefarmakolo- giczną metodą prewencji arytmii nadkomorowych, przez wiele lat nie było stymulatorów przezna- czonych specjalnie do tego celu. Przed 4 laty autorzy niniejszej pracy rozpoczeli stosowanie tej metody leczenia, posługując sie systemem zaproponowanym w 1988 roku przez Osterholzera i Markewitza, polegającym na wykorzystaniu standardowego stymulatora dwujamowego (DDD). Materiał i metody: U 71 chorych elektrode prawoprzedsionkową łączono z kanałem przed- sionkowym, zao elektrode lewoprzedsionkową (implantowan1 do zatoki wiencowej) z kanałem komorowym stymulatora DDD (BIOTRONIK: Dromos, Physios, Eikos, Logos). W czasie badan kontrolnych stymulowano prawy przedsionek (program AAI), zatoke wiencową (program VVI) oraz oba przedsionki (program DDD z minimalnym opóżnieniem A-V); ostatni program pozostawiano na stałe. Parametry sterowania z zatoki wiencowej ocenione poope- racyjnie były nieznacznie gorsze w zatoce wiencowej (amplituda A Š 2,9 mV; slew rate Š 0,8 V/s) niż w prawym przedsionku (odpowiednio 3,5 mV i 1,1 V/s), lecz podczas kolejnych miesiecy obserwacji warunki sterowania poprawiły sie. Nie odnotowano problemów związanych z de- tekcją załamków T i fali V. „ródoperacyjne wartooci progu stymulacji w prawym przedsionku były niższe (BP Š 0,6 V; UP Š 0,5 V) niż w zatoce wiencowej (odpowiednio BP Š 2,3 V i UP Š 3,0 V). Wartooci progu stymulacji w prawym przedsionku były najwyższe po miesiącu od dnia zabiegu (orednio: BP Š 1,4 V i UP Š 1,8 V) i zmniejszały sie w czasie kolejnych miesiecy. Podobną tendencje stwierdzono w zatoce wiencowej, jednak bezwzgledne wartości progu stymulacji były tu wyższe (po miesiącu: UP Š 3,7 i BP Š 3,5 V). Wartości impedancji w obydwu kanałach wykazywały tendencje wzrostową wraz z upływem czasu. Stymulacja zatoki wiencowej okazała sie bardziej energochłonna (17O20 µJ) niż standardowa stymulacja prawego przedsionka (3O4 µJ): całkowity pobór prądu podczas stymulacji dwuprzedsionkowej pozostawał jednak w akceptowalnych granicach (33O39 µJ). Z powodu arytmii lewoprzedsion- kowych zmieniono konfiguracje stymulacji u 5 pacjentów (7%); u 11 pacjentów (15%) były problemy z uzyskaniem stymulacji resynchronizuj1cej. Podczas ostatniej kontroli system funk- cjonował prawidłowo u 51 z 71 pacjentów (72%), u 7 (10%) wyst1piło przewlekłe migotanie przedsionków, u 10 (14%) zmieniono rodzaj stymulacji z powodu: arytmii lewoprzedsionko- wych (5), bloku A-V (2), bloku wyjocia na elektrodzie lewoprzedsionkowej (2) i powikłan chirurgicznych (1). Wiekszooa problemów ujawniła sie w podostrym okresie pooperacyjnym; w późniejszym okresie wystepowały jedynie zaburzenia przewodzenia A-V i arytmie lewoprzed- sionkowe. Wyniki: Najprawdopodobniej głównymi zaletami tego typu stymulacji dwuprzedsionkowej są: możliwość precyzyjnego (oddzielne dla każdego z przedsionków) programowania parame- trów impulsu stymulacji i wzgledna energooszczednśća układu, detekcja potencjałów przedsionkowych w konfiguracji BP (lepsza eliminacja potencjałów komorowych), utrzymanie stymulacji przedsionkowej w przypadku przemieszczenia elektrody czy bloku wyjścia w zatoce wiencowej, możliwość oceny parametrów stymulacji i sterowania w zatoce wiencowej (przydatność systemu do oceny nowych elektrod). Wadami proponowanego przez autorów układu stymuluj1cego jest brak możliwości stymulacji komory w przypadku wystąpienia bloku A-V i brak możliwości stymulacji resynchronizuj1cej podczas przedwczesnych pobudzen lewoprzedsionkowych przy standardowym połączeniu elektrod. Wniosek: Wykorzystanie standardowego stymulatora dwujamowego do stymulacji dwuprzed- sionkowej jest najprostszym rozwiązaniem, lecz arytmie lewoprzedsionkowe i ryzyko rozwoju zaburzen przewodzenia A-V ograniczają stosowanie tego systemu. (Folia Cardiol. 2001; 8: 293O312

Kliniczne zastosowania rejestracji potencjałów wewnątrzsercowych (IEGM) z dwuprzedsionkowego układu stymulującego. Znaczenie zapisów dla rozumienia następstw stymulacji przedsionkowej

Wstęp: Dwuprzedsionkowy układ stymulujący pozwala na jednoczesną rejestrację potencjałów prawego i lewego przedsionka, jednak dotychczas w piśmiennictwie brakuje doniesień na temat przydatności klinicznej telemetrycznych zapisów wewnątrzsercowych (IEGM). Cel pracy: Ocena przydatności analizy rejestracji potencjału prawego i lewego przedsionka do oceny przewodzenia w przedsionkach podczas rytmu zatokowego i elektrofizjologicznych efektów jedno- i dwumiejscowej stymulacji przedsionkowej. Materiał i metody: U 73 pacjentów (średnio 69,3 lat) z dwuprzedsionkowym układem stymulującym podczas badań kontrolnych rejestrowano dwa odprowadzenia EKG i IEGM. Wyniki: Front pobudzenia w uszku prawego przedsionka był odbierany z opóźnieniem około 30 ms względem początku załamka P, zaś w zatoce wieńcowej — po około 100 ms, ale około 19 ms wcześniej przez proksymalny pierścień elektrody (konfiguracja detekcji BP) niż przez znajdującą się 3–4 cm głębiej końcówkę elektrody. Całkowity czas aktywacji przedsionków (TAAT) w czasie rytmu zatokowego wynosił nieco ponad 180 ms i wartości tego parametru nie różniły się podczas jedno- i dwubiegunowej konfiguracji detekcji (UP i BP sensing). Stymulacja uszka prawego przedsionka w porównaniu z rytmem zatokowym powodowała wydłużenie przewodzenia A-V (o 30 ms), czasu trwania załamka P (o 17 ms), czasu przewodzenia międzyprzedsionkowego (o ok. 40 ms) i TAAT (o ok. 25 ms). Efekty stymulacji zatoki wieńcowej zależały od konfiguracji (UP/BP) i energii stymulacji; stymulacja jednobiegunowa w umiarkowanym stopniu nasila asynchronię pobudzeń przedsionków (w porównaniu z rytmem zatokowym), wydłużając przewodzenie A-V (o 17 ms), szerokość załamka P (o 9 ms), czas przewodzenia międzyprzedsionkowego (o 47 ms), nie wpływając na TAAT. Stymulacja dwubiegunowa nie wpływa na przewodzenie A-V i czas trwania załamka P. Stymulacja dwuprzedsionkowa znacznie poprawiała synchronię aktywacji przedsionków, skracając (normalizując) czas trwania załamka P (o ok. 25 ms) oraz TAAT (o 54 ms). Umiarkowane zwiększenie częstotliwości rytmu przy stymulacji uszka prawego przedsionka powodowało wydłużenie całkowitego czasu aktywacji przedsionków (TAAT) o 13 ms; dalszy wzrost częstotliwości stymulacji wywoływał kolejne (również istotne) wydłużenie TAAT o 13 ms. Stymulacja zatoki wieńcowej (ze standardową amplitudą impulsów) wywiera efekt podobny, chociaż (również istotny) przyrost TAAT podczas zwiększania częstotliwości stymulacji był tu znacząco mniejszy (odpowiednio 10 i 4 ms). Wyniki sugerują nasilanie asynchronii pobudzeń przedsionków przez klasyczną stymulację uszka prawego przedsionka i wskazują na konieczność częstszego stosowania resynchronizujących sposobów stymulacji u osób z zaburzeniami przewodzenia w przedsionkach i nawrotami arytmii przedsionkowych. Wnioski: Jednoczesny zapis potencjałów obu przedsionków uzyskany drogą telemetrii z dwuprzedsionkowego układu stymulującego pozwala w sposób nieinwazyjny oceniać nasilenie zaburzeń przewodzenia w obrębie przedsionków zarówno podczas stymulacji, jak i w czasie rytmu kardiotopowego. Dwuprzedsionkowy układ stymulujący, umożliwiający uzyskanie drogą nieinwazyjną elektrogramów wewnątrzprzedsionkowych, stanowi dodatkowo cenne narzędzie badawcze i diagnostyczne

Techniczne i hemodynamiczne aspekty czasowej nasierdziowej stymulacji komorowej u pacjentów po pomostowaniu tętnic wieńcowych

Wstęp: Korzystne wyniki leczenia niewydolności serca za pomocą stałej jednoczesnej stymulacjiobu jego komór sugerują możliwość uzyskania poprawy parametrów hemodynamicznych również u chorych po zabiegach kardiochirurgicznych, u których w celu czasowej stymulacji serca zwykle implantuje się parę elektrod na przedniej ścianie prawej komory. Potencjalne możliwości stymulacji dwukomorowej skłoniły autorów do zmiany sposobu implantacji komorowych elektrod nasierdziowych: jedną z elektrod komorowych umieszczano na przedniej ścianie prawej komory, a drugą - na ścianie lewej komory. Cel pracy: Ocena warunków technicznych nasierdziowej stymulacji komór i stymulacji dwukomorowej oraz zbadanie wpływu różnych typów komorowej stymulacji epikardialnej na wartości podstawowych parametrów elektrofizjologicznych i hemodynamicznych u chorych po zabiegach pomostowania tętnic wieńcowych. Materiał i metody: U 21 pacjentów w wieku 51-68 lat (średnia 62,0 lat), w czasie średnio 3,2 doby po zabiegu zbadano parametry sterowania i stymulacji komór w różnych konfiguracjach połączeń elektrod. U 6 spośród nich dodatkowo oceniono zmiany rzutu serca oraz wartości ciśnień systemowych podczas różnych sposobów stymulacji. Wyniki: Badania wykazały, że warunki stymulacji i sterowania uzyskiwane z elektrody do czasowej stymulacji serca umieszczonej na lewej komorze nie są istotnie gorsze od analogicznych uzyskiwanych z elektrody prawokomorowej, choć sama implantacja jest nieco bardziej kłopotliwa. Uzyskanie skutecznej epikardialnej stymulacji dwukomorowe było możliwe u większości pacjentów. Ze względu na względnie wysokie (3-4 V) wartości progu stymulacji stwierdzane u większości pacjentów podczas jednomiejscowej stymulacji komorowej - stymulacja dwukomorowa wiąże się z wysokimi wymaganiami energetycznymi - u połowy pacjentów skuteczną stymulację dwukomorową uzyskuje się przy amplitudzie impulsu 6-8 V, u pozostałych wystarcza amplituda 5-6 V (przy impulsie 0,5 ms). Do stymulacji obu komór serca z jednego kanału stymulatora najkorzystniejszy jest szeregowy sposób łączenia elektrod z katodą połączoną z elektrodą lewokomorową. Sposób stymulacji serca z wykorzystaniem elektrod nasierdziowych znacząco wpływa na czas aktywacji komór: epikardialna stymulacja jednej z komór serca powoduje znaczne wydłużenie czasu trwania (poszerzenie) wystymulowanych zespołów QRS w porównaniu z rytmem zatokowym Jednoczesna stymulacja obu komór serca łączy się z nieznacznym tylko poszerzeniem zespołów QRS. Krótkotrwała stymulacja prawej komory znacząco obniża wartości skurczowego ciśnienia tętniczego i rzut serca; tego niekorzystnego działania jest pozbawiona stymulacja przedsionkowo-dwukomorowa. Efekty hemodynamiczne stymulacji prawoprzedsionkowej i stymulacji przedsionkowo-dwukomorowej są podobne u osób z prawidłowymi zespołami QRS. Zmiana stymulacji prawokomorowej na przedsionkowo-dwukomorową powoduje istotny wzrost wartości skurczowego ciśnienia tętniczego i rzutu serca. Wnioski: Uzyskanie skutecznej epikardialnej stymulacji przedsionkowej i przedsionkowodwukomorowej za pomocą ogólnie dostępnego sprzętu jest możliwe u większości pacjentów. Stymulacja przedsionkowa i przedsionkowo-dwukomorowa są korzystniejsze hemodynamicznie od standardowej stymulacji prawej komory. Istnieje uzasadnienie dla prowadzenia dalszych badań nad innymi sposobami stymulacji serca również u pacjentów po zabiegach kardiochirurgicznych

Zastosowanie systemu OLBI do stymulacji lewego przedsionka z zatoki wieńcowej

Wstęp: Wysokie wartości progu stymulacji oraz ryzyko bloku wyjścia (exit block) stanowią zasadnicze problemy stymulacji lewego przedsionka. Stymulacja OLBI (overlapping biphasic pacing) polega na jednoczesnej stymulacji dwoma przeciwnie ukierunkowanymi impulsami prawego przedsionka z dwu pierścieni elektrody zlokalizowanych w jego świetle, bez konieczności bezpośredniego kontaktu końcówki elektrody z wsierdziem. Cel pracy: Ocena klinicznej przydatności systemu OLBI do stymulacji lewego przedsionka z zatoki wieńcowej, jak również elektrofizjologicznych i klinicznych efektów krótko- i długookresowej stymulacji tego typu. Materiał i metody: Badania śródoperacyjne przeprowadzono u 39 pacjentów podczas implantacji układu stymulującego z elektrodą w zatoce wieńcowej. Po dokonaniu rutynowych pomiarów parametrów sterowania i stymulacji dodatkowo określano wartości progu stymulacji podczas stymulacji lewego przedsionka z wykorzystaniem systemu OLBI. Wyniki: Stwierdzono, że stymulacja OLBI powoduje 2&#8211;3-krotne obniżenie progu stymulacji w porównaniu z klasyczną stymulacją jedno- lub dwubiegunową, chociaż zużycie energii jest zbliżone do obserwowanego podczas stymulacji dwubiegunowej. U 22 pacjentów implantowano na stałe stymulator EIKOS SLD posiadający możliwość stymulacji według formuły OLBI z kanału przedsionkowego. U pacjentów tych mierzono parametry sterowania i stymulacji za pomocą telemetrii bezpośrednio po zabiegu oraz w 1, 2, 3, 4, 5 i 6 oraz 12, 18 i 24 miesiącu po implantacji. Wartości progu stymulacji u tych samych pacjentów były 2-krotnie niższe podczas stymulacji według formuły OLBI (ok. 2 V) niż podczas klasycznej stymulacji jednobiegunowej zatoki wieńcowej (ok. 4 V). W czasie 2,5-letniej obserwacji wartości progu stymulacji były o około 1/3 wyższe u pacjentów z grupy kontrolnej &#8212; z klasyczną dwubiegunową stymulacją zatoki wieńcowej (w granicach 3,5 V) niż u chorych ze stymulacją tego miejsca z wykorzystaniem formuły OLBI (< 2 V). Pobór energii z baterii stymulatora podczas stymulacji OLBI był stosunkowo wysoki (ok. 55 mA) i okresowo nawet istotnie wyższy niż w grupie kontrolnej (ok. 45 mA). Poza jedną dyslokacją elektrody nie obserwowano istotnych problemów ze stymulacją w grupie pacjentów stymulowanych w systemie OLBI. Ponadto, co najistotniejsze, ten rodzaj stymulacji nie powodował niepożądanej stymulacji przepony (nerwu przeponowego) i lewej komory serca nawet podczas czasowej stymulacji z wykorzystaniem maksymalnej energii stymulatora w kanale przedsionkowym. W grupie kontrolnej u 11% pacjentów stwierdzono zbyt wysokie wartości progu stymulacji, a u 27% &#8212; niepożądaną stymulację lewej komory. Ponadto zaobserwowano, że klasyczna jednobiegunowa stymulacja zatoki wieńcowej powoduje wydłużenie czasu trwania załamka P w porównaniu z rytmem zatokowym (150 vs 135 ms), zaś stymulacja OLBI wykazuje działanie odwrotne. Stymulacja zatoki wieńcowej według formuły OLBI wywiera również pewien wpływ na czas przewodzenia AV, istotnie go skracając w porównaniu z klasyczną jednobiegunową stymulacją zatoki wieńcowej. U 9 spośród 22 pacjentów z opornymi na leczenie farmakologiczne nawracającymi arytmiami przedsionkowymi implantowano dwuprzedsionkowy układ stymulujący wykorzystujący stymulator EIKOS SLD i stymulację zatoki wieńcowej według formuły OLBI. Dwubiegunową elektrodę do stymulacji zatoki wieńcowej łączono z przedsionkowym, a jednobiegunową elektrodę w uszku prawego przedsionka &#8212; z komorowym kanałem stymulatora. Nie obserwowano zaburzeń sterowania i stymulacji. Bardzo dobry efekt antyarytmiczny uzyskano u 2 pacjentów, zadowalający u 4, a umiarkowany u 2 chorych. Po średnio 2,4-letniej obserwacji u 12 z 22 pacjentów system nadal funkcjonuje prawidłowo, u 3 zaistniała potrzeba wymiany stymulatora z powodu wyczerpania baterii. U 5 chorych konieczność zastosowania stymulacji trójjamowej (dwuprzedsionkowo-komorowej) spowodowała utratę możliwości stymulacji lewego przedsionka według formuły OLBI. U 2 z nich reoperacja nie miała niekorzystnych następstw, zaś u 3 rezygnacja ze stymulacji OLBI spowodowała znaczny wzrost częstości nawrotów arytmii. Wnioski: Zastosowanie formuły OLBI do stymulacji lewego przedsionka pozwala znacząco obniżyć próg stymulacji (o ok. 50%) bez istotnego wzrostu zużycia energii. Zastosowanie formuły OLBI do stałej stymulacji lewego przedsionka z zatoki wieńcowej pozwala wyeliminować ryzyko bloku wyjścia (exit block) i uniknąć problemów związanych z wysokim progiem stymulacji; metoda ta nie zwiększa ryzyka wystąpienia stymulacji nerwu przeponowego lub stymulacji lewej komory. Następstwa elektrofizjologiczne stymulacji lewego przedsionka z zatoki wieńcowej za pomocą formuły OLBI różnią się wyraźnie od efektów klasycznej stymulacji jednopunktowej; stymulacja OLBI poprawia synchronię aktywacji przedsionków. (Folia Cardiol. 2001; 8: 143&#8211;161

Zastosowanie systemu OLBI do stymulacji lewego przedsionka z zatoki wieńcowej

Wstęp: Wysokie wartości progu stymulacji oraz ryzyko bloku wyjścia (exit block) stanowią zasadnicze problemy stymulacji lewego przedsionka. Stymulacja OLBI (overlapping biphasic pacing) polega na jednoczesnej stymulacji dwoma przeciwnie ukierunkowanymi impulsami prawego przedsionka z dwu pierścieni elektrody zlokalizowanych w jego świetle, bez konieczności bezpośredniego kontaktu końcówki elektrody z wsierdziem. Cel pracy: Ocena klinicznej przydatności systemu OLBI do stymulacji lewego przedsionka z zatoki wieńcowej, jak również elektrofizjologicznych i klinicznych efektów krótko- i długookresowej stymulacji tego typu. Materiał i metody: Badania śródoperacyjne przeprowadzono u 39 pacjentów podczas implantacji układu stymulującego z elektrodą w zatoce wieńcowej. Po dokonaniu rutynowych pomiarów parametrów sterowania i stymulacji dodatkowo określano wartości progu stymulacji podczas stymulacji lewego przedsionka z wykorzystaniem systemu OLBI. Wyniki: Stwierdzono, że stymulacja OLBI powoduje 2&#8211;3-krotne obniżenie progu stymulacji w porównaniu z klasyczną stymulacją jedno- lub dwubiegunową, chociaż zużycie energii jest zbliżone do obserwowanego podczas stymulacji dwubiegunowej. U 22 pacjentów implantowano na stałe stymulator EIKOS SLD posiadający możliwość stymulacji według formuły OLBI z kanału przedsionkowego. U pacjentów tych mierzono parametry sterowania i stymulacji za pomocą telemetrii bezpośrednio po zabiegu oraz w 1, 2, 3, 4, 5 i 6 oraz 12, 18 i 24 miesiącu po implantacji. Wartości progu stymulacji u tych samych pacjentów były 2-krotnie niższe podczas stymulacji według formuły OLBI (ok. 2 V) niż podczas klasycznej stymulacji jednobiegunowej zatoki wieńcowej (ok. 4 V). W czasie 2,5-letniej obserwacji wartości progu stymulacji były o około 1/3 wyższe u pacjentów z grupy kontrolnej &#8212; z klasyczną dwubiegunową stymulacją zatoki wieńcowej (w granicach 3,5 V) niż u chorych ze stymulacją tego miejsca z wykorzystaniem formuły OLBI (< 2 V). Pobór energii z baterii stymulatora podczas stymulacji OLBI był stosunkowo wysoki (ok. 55 mA) i okresowo nawet istotnie wyższy niż w grupie kontrolnej (ok. 45 mA). Poza jedną dyslokacją elektrody nie obserwowano istotnych problemów ze stymulacją w grupie pacjentów stymulowanych w systemie OLBI. Ponadto, co najistotniejsze, ten rodzaj stymulacji nie powodował niepożądanej stymulacji przepony (nerwu przeponowego) i lewej komory serca nawet podczas czasowej stymulacji z wykorzystaniem maksymalnej energii stymulatora w kanale przedsionkowym. W grupie kontrolnej u 11% pacjentów stwierdzono zbyt wysokie wartości progu stymulacji, a u 27% &#8212; niepożądaną stymulację lewej komory. Ponadto zaobserwowano, że klasyczna jednobiegunowa stymulacja zatoki wieńcowej powoduje wydłużenie czasu trwania załamka P w porównaniu z rytmem zatokowym (150 vs 135 ms), zaś stymulacja OLBI wykazuje działanie odwrotne. Stymulacja zatoki wieńcowej według formuły OLBI wywiera również pewien wpływ na czas przewodzenia AV, istotnie go skracając w porównaniu z klasyczną jednobiegunową stymulacją zatoki wieńcowej. U 9 spośród 22 pacjentów z opornymi na leczenie farmakologiczne nawracającymi arytmiami przedsionkowymi implantowano dwuprzedsionkowy układ stymulujący wykorzystujący stymulator EIKOS SLD i stymulację zatoki wieńcowej według formuły OLBI. Dwubiegunową elektrodę do stymulacji zatoki wieńcowej łączono z przedsionkowym, a jednobiegunową elektrodę w uszku prawego przedsionka &#8212; z komorowym kanałem stymulatora. Nie obserwowano zaburzeń sterowania i stymulacji. Bardzo dobry efekt antyarytmiczny uzyskano u 2 pacjentów, zadowalający u 4, a umiarkowany u 2 chorych. Po średnio 2,4-letniej obserwacji u 12 z 22 pacjentów system nadal funkcjonuje prawidłowo, u 3 zaistniała potrzeba wymiany stymulatora z powodu wyczerpania baterii. U 5 chorych konieczność zastosowania stymulacji trójjamowej (dwuprzedsionkowo-komorowej) spowodowała utratę możliwości stymulacji lewego przedsionka według formuły OLBI. U 2 z nich reoperacja nie miała niekorzystnych następstw, zaś u 3 rezygnacja ze stymulacji OLBI spowodowała znaczny wzrost częstości nawrotów arytmii. Wnioski: Zastosowanie formuły OLBI do stymulacji lewego przedsionka pozwala znacząco obniżyć próg stymulacji (o ok. 50%) bez istotnego wzrostu zużycia energii. Zastosowanie formuły OLBI do stałej stymulacji lewego przedsionka z zatoki wieńcowej pozwala wyeliminować ryzyko bloku wyjścia (exit block) i uniknąć problemów związanych z wysokim progiem stymulacji; metoda ta nie zwiększa ryzyka wystąpienia stymulacji nerwu przeponowego lub stymulacji lewej komory. Następstwa elektrofizjologiczne stymulacji lewego przedsionka z zatoki wieńcowej za pomocą formuły OLBI różnią się wyraźnie od efektów klasycznej stymulacji jednopunktowej; stymulacja OLBI poprawia synchronię aktywacji przedsionków. (Folia Cardiol. 2001; 8: 143&#8211;161

Techniczne i hemodynamiczne aspekty czasowej nasierdziowej stymulacji komorowej u pacjentów po pomostowaniu tętnic wieńcowych

Wstęp: Korzystne wyniki leczenia niewydolności serca za pomocą stałej jednoczesnej stymulacjiobu jego komór sugerują możliwość uzyskania poprawy parametrów hemodynamicznych również u chorych po zabiegach kardiochirurgicznych, u których w celu czasowej stymulacji serca zwykle implantuje się parę elektrod na przedniej ścianie prawej komory. Potencjalne możliwości stymulacji dwukomorowej skłoniły autorów do zmiany sposobu implantacji komorowych elektrod nasierdziowych: jedną z elektrod komorowych umieszczano na przedniej ścianie prawej komory, a drugą - na ścianie lewej komory. Cel pracy: Ocena warunków technicznych nasierdziowej stymulacji komór i stymulacji dwukomorowej oraz zbadanie wpływu różnych typów komorowej stymulacji epikardialnej na wartości podstawowych parametrów elektrofizjologicznych i hemodynamicznych u chorych po zabiegach pomostowania tętnic wieńcowych. Materiał i metody: U 21 pacjentów w wieku 51-68 lat (średnia 62,0 lat), w czasie średnio 3,2 doby po zabiegu zbadano parametry sterowania i stymulacji komór w różnych konfiguracjach połączeń elektrod. U 6 spośród nich dodatkowo oceniono zmiany rzutu serca oraz wartości ciśnień systemowych podczas różnych sposobów stymulacji. Wyniki: Badania wykazały, że warunki stymulacji i sterowania uzyskiwane z elektrody do czasowej stymulacji serca umieszczonej na lewej komorze nie są istotnie gorsze od analogicznych uzyskiwanych z elektrody prawokomorowej, choć sama implantacja jest nieco bardziej kłopotliwa. Uzyskanie skutecznej epikardialnej stymulacji dwukomorowe było możliwe u większości pacjentów. Ze względu na względnie wysokie (3-4 V) wartości progu stymulacji stwierdzane u większości pacjentów podczas jednomiejscowej stymulacji komorowej - stymulacja dwukomorowa wiąże się z wysokimi wymaganiami energetycznymi - u połowy pacjentów skuteczną stymulację dwukomorową uzyskuje się przy amplitudzie impulsu 6-8 V, u pozostałych wystarcza amplituda 5-6 V (przy impulsie 0,5 ms). Do stymulacji obu komór serca z jednego kanału stymulatora najkorzystniejszy jest szeregowy sposób łączenia elektrod z katodą połączoną z elektrodą lewokomorową. Sposób stymulacji serca z wykorzystaniem elektrod nasierdziowych znacząco wpływa na czas aktywacji komór: epikardialna stymulacja jednej z komór serca powoduje znaczne wydłużenie czasu trwania (poszerzenie) wystymulowanych zespołów QRS w porównaniu z rytmem zatokowym Jednoczesna stymulacja obu komór serca łączy się z nieznacznym tylko poszerzeniem zespołów QRS. Krótkotrwała stymulacja prawej komory znacząco obniża wartości skurczowego ciśnienia tętniczego i rzut serca; tego niekorzystnego działania jest pozbawiona stymulacja przedsionkowo-dwukomorowa. Efekty hemodynamiczne stymulacji prawoprzedsionkowej i stymulacji przedsionkowo-dwukomorowej są podobne u osób z prawidłowymi zespołami QRS. Zmiana stymulacji prawokomorowej na przedsionkowo-dwukomorową powoduje istotny wzrost wartości skurczowego ciśnienia tętniczego i rzutu serca. Wnioski: Uzyskanie skutecznej epikardialnej stymulacji przedsionkowej i przedsionkowodwukomorowej za pomocą ogólnie dostępnego sprzętu jest możliwe u większości pacjentów. Stymulacja przedsionkowa i przedsionkowo-dwukomorowa są korzystniejsze hemodynamicznie od standardowej stymulacji prawej komory. Istnieje uzasadnienie dla prowadzenia dalszych badań nad innymi sposobami stymulacji serca również u pacjentów po zabiegach kardiochirurgicznych