Recommended Vaccination in Solid Organ Transplantation

Patients with end stage organ disease, such as end stage renal and liver disease have reduced immune responses to many vaccines. Vaccination should be performed as early as possible during the natural course of these diseases. Verifying immunization status and updating vaccinations are important steps in the evaluation of patients who are solid organ transplant candidates on the waiting list, because the potential benefits of vaccination outweigh the risk of the vaccine related adverse events. Current information on vaccination for adult solid organ transplant candidates is herein reviewed

Μελέτη των διαταραχών της ακεραιότητας του εντερικού φραγμού σε ασθενείς με κίρρωση του ήπατος και συσχέτιση με τη βακτηριδιακή αλλόθεση

Εισαγωγή/Σκοπός: Η βακτηριδιακή διαμετάθεση έχει σημαντικό ρόλο στην παθογένεση της κίρρωσης, της πυλαίας υπέρτασης και των επιπλοκών τους. Απαραίτητη προϋπόθεση για την εμφάνισή της είναι η διαταραχή του εντερικού φραγμού. Η occludin και η ZO-1 είναι δομικές πρωτεΐνες των στενών συνδέσεων των εντεροκυττάρων (Tight Junctions, TJs) ενώ η ζονουλίνη είναι απτοσφαιρίνη που εκκρίνεται από τα εντεροκύτταρα και η έκφρασή της τροποποιεί τις TJs. Οι δομικές μεταβολές των πρωτεϊνών των TJs και ο ρόλος της ζονουλίνης στην κίρρωση ήπατος δεν έχουν μελετηθεί επαρκώς. Μελετήθηκε η ανοσοϊστχημική έκφραση της occludin και της ZO-1 σε βιοψίες εντερικού βλεννογόνου κιρρωτικών ασθενών και τις ενδεχόμενες συσχετίσεις με τα επίπεδα της zonulin ορού, τους δείκτες βακτηριδιακής διαμετάθεσης, το στάδιο κίρρωσης και την παρουσία πυλαίας υπέρτασης, όπως αυτή εκτιμάται μη επεμβατικά με την ελαστογραφία σπληνός. Παράλληλα, μελετήθηκαν οι διαταραχές των επιπέδων ζονουλίνης ορού στα διάφορα στάδια κίρρωσης και η προβλεπτική της αξία στην κίρρωση και αξιολογήσαμε την ελαστογραφία σπληνός ως μη επεμβατικό δείκτη πρόβλεψης εκδηλώσεων πυλαίας υπερτασης, όπως οι κιρσοί οισοφάγου. Ασθενείς/Μέθοδοι: Μελετήθηκαν 87 διαδοχικοί κιρρωτικοί ασθενείς. (Α/Γ: 49/38, μέση ηλικία: 61 έτη, εύρος: 17-83) το διάστημα 1/2017-12/2108. Καταγράφηκαν βασικά εργαστηριακά, κλινικά και δημογραφικά δεδομένα. Οι ασθενείς υποβλήθηκαν σε ενδοσκόπηση ανωτέρου πεπτικού με λήψη βιοψιών λεπτού εντέρου. Μετρήθηκε η ζονουλίνη και η Lipopolysaccharide-binding protein (LBP) ορού (με χρήση Elisa). Διενεργήθηκε ελαστογραφία ήπατος και σπληνός με χρήση 2D-Share Wave Elastography. Η έκφραση occludin και ZO-1 μελετήθηκε ανοσοϊστοχημικά στις κρύπτες, στην κορυφή και στο μέσο των λαχνών, σε ορθά προσανατολισμένα τεμαχίδια βλεννογόνου λεπτού εντέρου με τουλάχιστον 5-10 λάχνες εν σειρά. Οι ασθενείς παρακολουθήθηκαν για ένα έτος. Αποτελέσματα: Μη αντιρροπούμενη νόσο είχαν 42 ασθενείς (48.3%) και αντιρροπούμενη νόσο 45 (51.7%), ποικίλης αιτιολογίας (ιογενής 37.8%, σχετιζόμενη με αλκοόλ 19.5%, μη αλκοολική λιπώδης νόσος ήπατος 25.3%, άλλα αίτια 17.4%). Η κατανομή κατά Child Pugh (CTP) στάδιο ήταν: CTP-A 63 (72.4%), CTP-B 21 (24.1%) και CTP-C 3 ασθενείς (3.4%). Το μέσο MELD score ήταν 10.4±3.6 (min 6 – max 22). Ασκιτική συλλογή είχαν 38 (43.6%). Κιρσοί οισοφάγου ανευρέθησαν σε 43 ασθενείς (49.4%) εκ των οποίων υψηλού κινδύνου για αιμορραγία ήταν οι 27 (31%). Οι τιμές ζονουλίνης ορού ήταν σημαντικά υψηλότερες σε ασθενείς με μη αντιρροπούμενη κίρρωση σε σχέση με αυτούς με αντιρροπούμενη νόσο (4,17±2,24ng/dl vs 3,21±0,85ng/dl, p=0,016). Στατιστικώς σημαντική διαφορά υπήρχε και μεταξύ των ασθενών με CTP-B vs CTP-A (4,68±2,93ng/dl vs 3,55±0,91ng/dl, p=0,004). Η αρχική τιμή ζονουλίνης ορού συσχετίσθηκε με τη ρήξη αντιρρόπησης εντός έτους με αντίστοιχη AUROC = 0.758 (p=0.047) για την πρόβλεψη αυτής εντός του έτους. Η μέση τιμή ελαστογραφίας±SD σπληνός (SS) ήταν 35,07±8,84kPa (11,1-57,52) kPa. Υψηλές τιμές ελαστογραφίας σπληνός συσχετίστηκαν με την παρουσία κιρσών οισοφάγου υψηλού κινδύνου για αιμορραγία και τιμή SS< 33,7kPa εμφάνισε AUROC = 0.792 (p<0.001) για την πρόβλεψη απουσίας τους με ευαισθησία 92,3% και αρνητική προγνωστική αξία 91,7%. Απώλεια της έκφρασης στην κορυφή, τουλάχιστον μιας από τις εκτιμώμενες ανά δείγμα λάχνες, παρατηρήθηκε σε 56/77 (72.7%) ασθενείς, συχνότερα σε ασθενείς με αντιρροπούμενη νόσο (37/42, 88.1% vs 19/35, 54.3%, p=0.002). Απώλεια της έκφρασης ZO-1 στο προσαύλιο τμήμα της κορυφής, τουλάχιστον μίας λάχνης, παρατηρήθηκε σε 46/63(73%) χωρίς διαφορά μεταξύ αντιρροπούμενης ή μη νόσου αλλά έκφρασή ΖΟ-1 έτεινε να συσχετιστεί αρνητικά με το CTP score (r: -242, p=0.056). Αντιστοίχως, απώλεια έκφρασης ZO-1 στο προσαύλιο τμήμα, τουλάχιστον μίας κρύπτης, παρατηρήθηκε σε 42/63 (66.7%) ασθενείς. Ασθενείς με απώλεια έκφρασης ZO-1 στο προσαύλιο τμήμα της κορυφής, τουλάχιστον μίας λάχνης, εμφάνιζαν μειωμένη ποσοστιαία έκφραση της occludin στην κορυφή των λαχνών (ποσοστό λαχνών με απώλεια έκφρασης occludin προς τον αριθμό των συνολικά εκτιμώμενων λαχνών ανά δείγμα) σε σχέση με τους ασθενείς χωρίς απώλεια ZO-1 (63.9±44.5% vs 35.5±36.1%, p=0.014). Η ποσοστιαία έκφραση της occludin στην κορυφή των λαχνών συσχετίστηκε αρνητικά με την ποσοστιαία έκφραση ZO-1 στην προσαύλια επιφάνεια των κρυπτών (r:-0.298, p=0.033). Τα επίπεδα ζονουλίνης ορού, της LBP ορού και οι τιμές της ελαστογραφίας σπληνός δεν συσχετίστηκαν με την έκφραση occludin ή ZO-1. Συμπεράσματα: Σημαντικώς αυξημένα επίπεδα ζονουλίνης ορού διαπιστώθηκαν σε ασθενείς με μη αντιρροπούμενη κίρρωση. Η χρήση της ελαστογραφίας σπληνός με SWE μπορεί να αποτελέσει αξιόπιστο μη επεμβατικό προβλεπτικό εργαλείο για την ανίχνευση κιρρωτικών ασθενών με κιρσούς χαμηλού κινδύνου για εμφάνιση κιρσορραγίας. Παρατηρήθηκαν σημαντικές μεταβολές στην έκφραση δομικών πρωτεϊνών των TJ σε ασθενείς με κίρρωση του ήπατος. Η έκφραση της occludin και κατά συνέπεια η ακεραιότητα των TJ των εντεροκυττάρων είναι συχνότερα διαταραγμένη σε ασθενείς με αντιρροπούμενη νόσο. Η ανάδειξη της διαταραχής αυτής σε ασθενείς με αντιρροπούμενη νόσο και η απουσία συσχέτισης με τα επίπεδα LBP υποδηλώνουν ότι αποτελεί πρώιμο γεγονός στους μηχανισμούς διαταραχής της ακεραιότητας του εντερικού βλεννογόνου και χρήζει περαιτέρω διερεύνησης, όπως και η σχέση μεταξύ έκφρασης occludin και ZO-1 αλλά και ζονουλίνης ορού στους κιρρωτικούς ασθενείς.Introduction/Aim: Bacterial translocation plays a pivotal role in liver cirrhosis and portal hypertendion and their complications. Disturbance of the gut barrier integrity is a prerequisite for its developement. Occludin and ZO-1 are dominant structure proteins, forming Tight Junctions (TJ) between enterocytes. Zonulin is a serum protein produced by enterocytes and its expression modifies the TJs. There is lack of data on structural changes of enterocyte TJs and the expression of occludin, ZO-1 as also serum zonulin in cirrhotic patients. We aimed to investigate potential differences in occludin and ZO-1 expression in small intestine biopsies of cirrhotic patients as well as their correlation to serum zonulin levels, markers of bacterial translocation, cirrhosis stage and presence of portal hypertension as assessed by a non-invasive method, spleen stiffness. Moreover, we investigated possible changes in serum zonulin levels in different cirrhosis stages and evaluated the use of spleens stiffness measurement by 2D- Share wave elastography (2D-SWE) in predicting portal hypertension complications, i.e. development of high risk varices (HRV). Patients/Methods: We included 87 consecutive patients with liver cirrhosis (M/F: 49/38, mean age: 61 years old, min: 17- max: 83) who attended our liver clinic between 1/2017-12/2108. Basic laboratory, clinical and epidemiological data were documented. At baseline all patients underwent upper gastrointestinal endoscopy with small intestine biopsy sampling and liver and spleen elastography by 2D-SWE. Baseline serum zonulin and Lipoprotein binding protein (LBP) levels were measured. Immunohistochemical expression of occludin and ZO-1 was assessed in well-oriented tissue samples of small intestine at the top of the villi and the crypts. Patients were followed up for one year. Results: Fourty-two patients (48.3%) with decompensated and 45 (51.7%) with compensated liver cirrhosis were included. The aetiology of liver disease was: viral hepatitis (37.8%), alcoholic liver disease (19.5%), non-alcoholic fatty liver disease (25.3%), and other (17.4%). Patients’ classification according to CTP stage was: CTP-A: 63 (72.4%), CTP-B: 21 (24.1%) and CTP C: 3 (3.4%) patients. The mean MELD score was 10.4±3.6 (range 6-22). Ascites at baseline visit was documented in 38 (43.6%) patients. Varices were observed in 43 (49.4%) while HRV were documented in 27 (31%) patients. Mean serum zonulin levels were increased in patients with decompensated vs compensated cirrhosis (4.17±2.24ng/dl vs 3.21±0.85ng/dl, p=0.016) and in patients with CTP-B vs. CTP-A stage (4.68±2.93ng/dl vs 3.55±0.91ng/dl, p=0.004). Baseline serum zonulin levels were associated with liver disease decompensation during 1-year surveillance with an AUROC 0.758 (p=0.047) for predicting liver disease decompensation. Mean (±SD) spleen stiffness (SS) value was 35.07±8.84kPa (range 11.1-57.52). Increased spleen stiffness was correlated to HRV presence while SS value < 33,7kPa could predict with an AUROC of 0.792 (p<0.001) the absence of HRV (sensitivity:92,3%, NPV:91,7%). Fifty six out of 77 (72.7%) patients showed some loss of occludin immunohistochemical expression at the top of the villi. Loss of occludin expression was observed more commonly in compensated vs decompensated disease (37/32, 88.1% vs 19/35, 54.3%, p=0.003). Any loss of ZO-1 expression at the top of the villi (luminal surface) was observed in 46/63 (73%). Any loss of ΖΟ-1 at the top of the villi (luminal surface) was noted in 26/34 (76.5%) patients with compensated compared to 20/29 (69%) with decompensated disease (p=0.569). ZO-1 expression tended to be negatively correlated to CTP score (r: -0.242, p=0.056). Any loss of ZO-1 expression in the crypts (luminal surface) was observed in 42/63 (66.7%). Patients with any loss of ΖΟ-1 expression at the top of the villi also showed reduced mean (±SD) occludin expression compared to patients with intact ZO-1 (63.9±44.5% vs 35.5±36.1%, p=0.014). Occludin expression at the top of the villi was also negatively correlated with the expression of ZO-1 at the crypt luminal surface (r:-0.298, p=0.033). Serum zonulin, LBP levels and SS values, were not correlated to occludin or ZO-1 expression. Conclusions: Ιncreased serum zonulin levels occurred in patients with decompensated liver cirrhosis. SS could reliably predict the absence of HRV in cirrhotic patients. Significant alterations in TJ structural protein expression exist in patients with cirrhosis. Occludin expression and consequently enterocyte TJ integrity is significantly more disrupted in patients with compensated compared to those with decompensated disease. This observation, in combination to the absence of any correlation of occludins and ZO-1 expression with LBP levels, highlights the deregulation of the TJs as a primary event in the gut barrier distortion mechanism. The role of serum zonulin in the regulation of TJs and its correlation to occludin and ZO-1 expression in liver cirrhosis needs further investigation in larger studies

Esophageal manifestation in patients with scleroderma

The esophagus is the most commonly affected part of the gastrointestinal system in patients with systemic sclerosis (SSc). Esophageal involvement may lead to a significant reduction in patient quality of life. The exact pathophysiology is complex and not yet fully elucidated. Ultimately, esophageal smooth muscle becomes atrophied and replaced by fibrous tissue leading to severe motility disturbance of the distal esophagus. Symptoms are mainly attributed to gastroesophageal reflux disease and to esophageal dysmotility. Compelling evidence has correlated esophageal involvement to the severity of pulmonary disease. No formed guidelines exist about the diagnostic modalities used to assess esophageal disease in patients with SSc, though upper gastrointestinal endoscopy is the first and most important modality used as it can reveal alterations commonly observed in patients with SSc. Further exploration can be made by high resolution manometry and pH-impedance study. Proton pump inhibitors remain the mainstay of treatment, while prokinetic agents are commonly used as add-on therapy in patients with symptoms attributed to gastroesophageal reflux disease not responding to standard therapy as well as to motility disturbances. Gastroesophageal reflux disease symptoms in patients with SSc are frequently difficult to manage, and new therapeutic modalities are emerging. The role of surgical treatment is restricted and should only be preserved for resistant cases

Serum zonulin levels in patients with liver cirrhosis: Prognostic implications

BACKGROUNDIncreased gut permeability and bacterial translocation play an important role in liver cirrhosis. Zonulin is a recently recognized protein involved in the disintegration of the intestinal barrier.AIMTo investigate possible differences in serum zonulin levels among patients with different cirrhosis stages and their potential prognostic implications.METHODSConsecutive cirrhotic patients who attended our liver clinic were included in the study. Serum zonulin levels, clinical, radiological and biochemical data were collected at baseline. Patients who accepted participation in a regular surveillance program were followed-up for at least 12 mo.RESULTSWe enrolled 116 cirrhotics [mean Child-Turcotte-Pugh (CTP) score: 6.2 & PLUSMN; 1.6; model for end-stage liver disease score: 11 & PLUSMN; 3.9]. The causes of cirrhosis were viral hepatitis (39%), alcohol (30%), non-alcoholic fatty liver disease (17%), and other (14%). At baseline, 53% had decompensated cirrhosis, 48% had ascites, and 32% had history of hepatic encephalopathy. Mean zonulin levels were significantly higher in patients with CTP-B class than CTP-A class (4.2 & PLUSMN; 2.4 ng/dL vs 3.5 & PLUSMN; 0.9 ng/dL, P = 0.038), with than without ascites (P = 0.006), and with than without history of encephalopathy (P = 0.011). Baseline serum zonulin levels were independently associated with the probability of decompensation at 1 year (P = 0.039), with an area under the receiving operating characteristic of 0.723 for predicting hepatic decompensation. Higher CTP score (P = 0.021) and portal vein diameter (P = 0.022) were independent predictors of mortality.CONCLUSIONSerum zonulin levels are higher in patients with more advanced chronic liver disease and have significant prognostic value in identifying patients who will develop decompensation

Seismic Hazard Assessment for the protection of Cultural Heritage in Greece: Methodological approaches for National and Local Scale assessment (pilot areas of Aighio, Kalamata and Heraklion)

The rich Greek cultural heritage has been always threatened by the intense seismic activity in the broader Aegean region. Τhe objective of the presented project is to develop an integrated tool for the engineers in order to protect the Greek monuments, museums and archaeological sites against strong earthquakes. In order to achieve this goal a GIS-based database was developed with a bidirectional purpose: to collect and combine all necessary data about the monuments and their regional geological and seismotectonic conditions and to assess seismic hazard for each and every monument using the most modern techniques. In this paper we present the structure and development of our database, we propose a methodological procedure for estimating seismic hazard in Greece which will be the basis for the structural assessment of historical structures. The preliminary results show that the estimated values of maximum ground acceleration, in several areas nearby large faults exceed those proposed by the earthquake protection code of Greece by a significant amount. Therefore an update of the protection code would be necessary. Subsequently the estimated values of maximum ground acceleration have been applied to three cases of monuments for the determination of the most vulnerable parts of the structure and the verification of the observed pathology