Historia clínica y niveles indetectables de troponina de alta sensibilidad en la evaluación del riesgo de pacientes con dolor torácico agudo y primera determinación de troponina normal

Introducción: Actualmente sigue siendo un reto la estratificación de los pacientes con dolor torácico agudo de origen incierto y troponina (Tn) normal. En los últimos años se han desarrollado varios algoritmos basados en las Tn cardiaca de alta sensibilidad (TnC-as), sin importar los datos clínicos en la toma de decisiones. Hipótesis: En los pacientes con dolor torácico agudo de origen incierto y niveles normales de TnC-as en la primera determinación, se podrá elaborar un modelo predictivo basado en la combinación de los niveles de ésta junto con escalas clínicas de riesgo, que permita una mejor estratificación del riesgo de estos pacientes. Objetivo: Estudiar el valor pronóstico de combinar los niveles de TnC-as en la primera determinación junto con las escalas clínicas de riesgo en estos pacientes, mediante el análisis del objetivo combinado derivado de: muerte, IAM o necesidad de revascularización a 1 año. Material y métodos: Se analizaron de forma retrospectiva una muestra de pacientes consecutivos que acudieron a nuestro hospital por presentar un episodio de dolor torácico agudo de origen incierto con primera determinación de TnC-as normal. Se recogieron todos los datos sociodemográficos y los antecedentes de la población a estudio, así como las características clínicas de la presentación y el ingreso. Además, se realizó un seguimiento de la evolución clínica, recogiéndose los ECMA (muerte, IAM y revascularización) hasta 1 año tras el alta. Posteriormente se llevó a cabo el análisis estadístico de los datos recogidos, prestando especial atención al análisis de los predictores de ECMA, así como al valor pronóstico de la TnC-as en la primera determinación y de las escalas clínicas de riesgo de forma aislada, y posteriormente de forma combinada. Resultados: La población a estudio estuvo finalmente formada por 2254 pacientes. Un total de 91 (4%) pacientes presentaron el objetivo principal (muerte, IAM o revascularización), mientras que 56 (2,5%) presentaron el objetivo secundario (muerte o IAM). Al llevar a cabo el análisis de los modelos predictivos, se observó que el valor pronóstico de la combinación de la TnC-as junto con las escalas clínicas de riesgo HEART (ABC 0,870) y Sanchis (0,876), fue el modelo predictivo que mejores resultados ofrecía, por encima de la TnC-as en la primera determinación de forma aislada, tanto de forma dicotómica (0,686) como continua (0,783), y de las escalas clínicas de riesgo de forma aislada (GRACE 0,692; TIMI 0,794; HEART 0,843; Sanchis: 0,806). Conclusiones: En la evaluación de los pacientes que acuden al servicio de urgencias con dolor torácico agudo de origen incierto y primera determinación de TnC-as normal, la combinación de los niveles indetectables y la cuantificación de las concentraciones detectables de TnC-as en la primera determinación, junto con las escalas clínicas de riesgo, ha demostrado presentar la mejor capacidad discriminativa en la estratificación de riesgo a 1año.Introduction: Actually, risk stratification of patients with acute chest pain of uncertain origin and normal cardiac troponin (cTn) remains a challenge. In recent years, several management algorithms have been developed based on high-sensitivity cTn (hs-cTn), regardless of clinical data in decision-making. Hypothesis: In patients with acute chest pain of uncertain origin and normal levels of hs-cTn in the first determination at the emergency department, a predictive model can be developed based on the combination of the hs-cTn levels together with clinical risk scores, which allows a better risk stratification of these patients. Objective: To study the prognostic value of combining hs-cTn levels in the first determination together with clinical risk scores in these patients, by analyzing the combined objective derived from: death, AMI or need for revascularization at 1 year follow-up. Material and methods: A sample of consecutive patients who consulted to our hospital due to an episode of acute chest pain of uncertain origin with a normal initial hs-cTn determination was retrospectively analysed. All sociodemographic and clinical history data of the study population were collected, as well as the clinical characteristics at presentation and hospital admission. In addition, major adverse cardiac events (MACE) - death, AMI and need for revascularization - up to 1 year after discharge were collected. Subsequently, the statistical analysis of the data was carried out, paying special attention to the analysis of the independent predictors of MACE, as well as the prognostic value of hs-cTn in the first determination and of the clinical risk scores individually, and subsequently when combined. Results: The study population was finally made up of 2254 patients. A total of 91 (4%) patients presented the primary endpoint (death, AMI, or revascularization), while 56 (2.5%) presented the secondary endpoint (death or AMI). When carrying out the analysis of the predictive models, we observed that the prognostic value of the combination of hs-TnC together with the HEART (AUC 0.870) and Sanchis (0.876) clinical risk scores, was the best predictive model. Significantly better than the models of hs-cTn in the first determination (dichotomous (0.686) and continuous (0.783)), and clinical risk scores (GRACE 0.692; TIMI 0.794; HEART 0.843; Sanchis: 0.806) individually. Conclusions: In the evaluation of patients presenting to the emergency department with acute chest pain of uncertain origin and first determination of normal hs-cTn, the combination of determining undetectable levels and the quantification of detectable concentrations of hs-cTn in the first determination, together with clinical risk scores, has been shown to have the best discriminative capacity in the risk stratification of these patients at 1 year

Prognostic value of geriatric conditions beyond age after acute coronary syndrome

The aim of the present study was to investigate the prognostic value of geriatric conditions beyond age after acute coronary syndrome. This was a prospective cohort design including 342 patients (from October 1, 2010, to February 1, 2012) hospitalized for acute coronary syndrome, older than 65 years, in whom 5 geriatric conditions were evaluated at discharge: frailty (Fried and Green scales), comorbidity (Charlson and simple comorbidity indexes), cognitive impairment (Pfeiffer test), physical disability (Barthel index), and instrumental disability (Lawton-Brody scale). The primary end point was all-cause mortality. The median follow-up for the entire population was 4.7 years (range, 3-2178 days). A total of 156 patients (46%) died. Among the geriatric conditions, frailty (Green score, per point; hazard ratio, 1.11; 95% CI, 1.02-1.20; P=.01) and comorbidity (Charlson index, per point; hazard ratio, 1.18; 95% CI, 1.0-1.40; P=.05) were the independent predictors. The introduction of age in a basic model using well-established prognostic clinical variables resulted in an increase in discrimination accuracy (C-statistic=.716-.744; P=.05), though the addition of frailty and comorbidity provided a nonsignificant further increase (C-statistic=.759; P=.36). Likewise, the addition of age to the clinical model led to a significant risk reclassification (continuous net reclassification improvement, 0.46; 95% CI, 0.21-0.67; and integrated discrimination improvement, 0.04; 95% CI, 0.01-0.09). However, the addition of frailty and comorbidity provided a further significant risk reclassification in comparison to the clinical model with age (continuous net reclassification improvement, 0.40; 95% CI, 0.16-0.65; and integrated discrimination improvement, 0.04; 95% CI, 0.01-0.10). In conclusion, frailty and comorbidity are mortality predictors that significantly reclassify risk beyond age after acute coronary syndrome