ЦЕРЕБРАЛЬНАЯ ОКСИМЕТРИЯ В КАРДИОХИРУРГИИ ВЫСОКОГО РИСКА: АКТУАЛЬНОСТЬ И ПРОТОКОЛ КЛИНИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Cerebral oxymetry is one of the monitoring techniques aimed at the early detection of changes in the brain state. Currently it is being actively introduced into practice, management algorithms for cerebral oxygenation disorders are being developed basing on it, including the ones for cardiac surgeries. Certain data show that this allows decreasing the frequency of post-surgery neurological complications, the duration of patients stay in the intensive care department and general duration of hospital stay. However it is recognized that not all aspects of its using have been provided with the relevant evidence, especially in the respect of cardiac surgical patients with high surgical risk. The main purpose of this research is to draw the attention to the problem and present the protocol of the trial which has been started in our unit. The special emphasis is made on the methodological components of the research, starting with the formulation of research hypothesis, defining finite primary and secondary points, preliminary calculation of sampling and defining statistical analysis methods. We would very much appreciate the feedback from our colleagues and hope that that the other researchers will follow our example when starting big research projects. Церебральная оксиметрия – одна из методик мониторинга, направленного на раннее выявление изменений в состоянии головного мозга. В настоящее время ее активно внедряют в практику, на ее основе разрабатывают алгоритмы коррекции нарушений церебральной оксигенации, в том числе во время кардиохирургических операций. По некоторым данным, это позволяет снизить частоту послеоперационных неврологических осложнений, время пребывания пациентов в палате интенсивной терапии и продолжительность госпитализации. Тем не менее признается, что не все аспекты ее использования получили необходимую доказательную базу, особенно применительно к кардиохирургическим пациентам с высоким операционным риском. Основная цель данной работы – привлечь внимание к проблеме и представить протокол начатого исследования. Особый акцент попытались сделать на методологическую составляющую работы, начиная с формулирования гипотезы исследования, определения конечных первичных и вторичных точек, предварительного расчета объема выборки, определения методов статистического анализа. Будем признательны коллегам за конструктивную критику и рассчитываем, что нашему примеру последуют и другие исследователи, приступающие к большим исследовательским проектам.

ОСОБЕННОСТИ РАННЕГО ПЕРИОДА ПОСЛЕ МИНИИНВАЗИВНЫХ КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ

Objective: to comparatively evaluate the perioperative clinical period in patients operated on via miniinvasive access and median sternotomy.Subjects and methods. A retrospective analysis included all patients who had undergone correction of mitral valve defect with or without tricuspid valve correction and atrial ablation. 121 and 112 patients were operated on through miniinvasive access (a study group) and median sternothomy (a control group), respectively.Results. The duration (median [25; 75 percentiles] of aortic occlusion in the study group (89 [71; 120] min) was significantly longer than that in the control group (65 [52; 84] min); р<0.01. Acute heart failure complicated the clinical course in 28 (23.1%) and 15 (13.4%) cases in the study and control groups, respectively; р=0.06. In the miniinvasiveaccess group, two deaths were caused by intraoperative aortic dissection. There was no significant difference in the length of stay in the intensive care unit and in that of hospitalization between the groups.Conclusion. The findings are generally correlated with the world data obtained while implementing the procedure. The frequency and pattern of complications due to miniinvasive correction of mitral valve defect require additional financial expenditures and human resources. It is necessary to analyze the longterm results of treatment for the reasonable evaluation of the efficiency and expediency of using this procedure.Цель исследования — сравнительная оценка клинического течения периоперационного периода у пациентов, оперированных с применением минимально инвазивного доступа и срединной стернотомии.Материалы и методы. В ретроспективный анализ были включены все пациенты, которым в период с ноября 2011 по декабрь 2013 выполнялась коррекция порока митрального клапана с/или без коррекции порока трикуспидального клапана и аблации предсердий. 121 и 112 пациентов были оперированы с применением минимально инвазивного доступа (основнаягруппа) и срединной стернотомии (контрольная группа), соответственно.Результаты. Продолжительность (медиана [25; 75 процентиль]) окклюзии аорты в основной группе (89 [71; 120] мин) достоверно превышала таковую в контрольной группе (65 [52; 84] мин), р<0,01. Острая сердечная недостаточность осложнила клиническое течение в 28 (23,1%) и 15 (13,4%) случаях в основной и контрольной группах, соответственно, р=0,06. Два летальных исхода в группе с применением минимально инвазивного доступа были обусловлены интраоперационным расслоением аорты. Сроки нахождения пациентов в палате реанимации и госпитализации достоверно не различались между группами. Заключение. Полученные результаты в целом соотносятся с мировыми данными, полученными в период становления методики. Частота и характер осложнений при использовании минимально инвазивной коррекции порока митрального клапана требуют дополнительных финансовых затрат и человеческих ресурсов. Анализ отдаленных результатов лечения необходим для взвешенной оценки эффективности и целесообразности применения методики

ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ПАРАМЕТРЫ ИСКУССТВЕННОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ С ТОЧКИ ЗРЕНИЯ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ (часть 2)

This review continues to investigate the management aspects of main physiological parameters during artificial blood circulation in the adult patients from the position of the evidence based medicine, and the first part of this review was published in the previous issue. This part is devoted to management of temperature, oxygen delivery and pulsation. The authors conclude that currently the majority of recommendations for artificial blood circulation are not based on the relevant evidences. In order to achieve best clinical results it has been offered to review the published data and relate them with the personal experience evaluating benefits and risks. It has been shown that the majority of complications related to artificial blood circulation have various causes and it demands the multi-disciplinary approach to their prevention. В обзоре продолжено рассмотрение аспектов управления основными физиологическими параметрами во время искусственного кровообращения у взрослых пациентов с позиции доказательной медицины, начатое в предыдущем номере журнала. Данная часть посвящена управлению температурой, доставкой кислорода и пульсацией. Делается заключение, что в настоящее время большинство рекомендаций по проведению искусственного кровообращения не имеют серьезной доказательной базы. Для достижения наилучших клинических результатов предложено отслеживать публикуемые данные и соотносить их с собственным опытом с учетом соотношения польза/риск. Показано, что в основе большинства осложнений, связанных с искусственным кровообращением, лежат разные причины, и это диктует необходимость мультидисциплинарного подхода к их предотвращению.

ВЛИЯНИЕ ЦЕЛЕНАПРАВЛЕННОЙ ТЕРАПИИ РАЗЛИЧНЫМИ ВИДАМИ РАСТВОРОВ НА ФУНКЦИЮ ПОЧЕК У КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ ПАЦИЕНТОВ

The article describes the impact of the targeted therapy with colloid and crystalloid infusion solutions on renal function and fluid balance during the surgery and early post-surgery period in the patients who underwent aortocoronary bypass under cardio-pulmonary bypass. No differences have been found in the frequency of acute renal lesion as per AKI and the need in the substitution renal therapy. During one stage of the study the lower rates of urine neutrophil gelatinase-associated lipocalin have been observed in the group of crystalloids. The lack of confident differences in the clinical course of the post-surgery period makes the use of the balanced crystalloid solution more preferable compared to colloid solutions. В статье рассмотрено влияние целенаправленной терапии коллоидными и кристаллоиднымии инфузионными растворами на функцию почек и на баланс жидкости во время операции и в раннем послеоперационном периоде у пациентов, которым выполнено аортокоронарное шунтирование в условиях искусственного кровообращения. Не выявлено различий в частоте острого почечного повреждения по AKI и потребности в заместительной почечной терапии. На одном из этапов исследования зафиксированы более низкие показатели нейтрофильного желатиназа-ассоциированного липокалина мочи в группе кристаллоидов. Отсутствие достоверных различий в клиническом течении послеоперационного периода делает применение сбалансированного кристаллоидного раствора предпочтительнее, чем коллоидных растворов

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ТРАНСПЛАНТАЦИИ СЕРДЦА С ПРЕДЕЛЬНО ДЛИТЕЛЬНОЙ ХОЛОДОВОЙ ИШЕМИЕЙ ДОНОРСКОГО ОРГАНА

Heart transplantation is the gold standard for the treatment of terminal heart failure. The main method of the donor heart preservation is cold perfusion. The recommended maximum time for cold ischemia of the donor heart is 240 minutes. Exceeding this safe limit increases the risk of postoperative allograft dysfunction and death. However, there are reports positing a possibility to prolong the time of ischemia of the donor heart without a signifi cant risk of complications. The article presents the experience of successful transplantation of the donor heart with the cold ischemia time was 440 minutes.Трансплантация сердца является золотым стандартом лечения терминальной сердечной недостаточности. Основным методом, используемым для консервации донорского сердца, является холодовая перфузия. Рекомендуемое максимальное время холодовой ишемии донорского сердца составляет 240 минут. Превышение этого безопасного порога увеличивает риск развития послеоперационной дисфункции аллографта и смерти. Однако существуют сообщения, согласно которым возможно продлить время ишемии донорского сердца без значительного риска развития осложнений. В статье представлен опыт успешной трансплантации донорского сердца, время холодовой ишемии которого составило 440 минут

10-ЛЕТНИЙ ОПЫТ ТРАНСПЛАНТАЦИИ СЕРДЦА В НОВОСИБИРСКЕ

Aim: to show the analysis of 10-year heart transplantation experience, the main complications and problems of the heart transplantation evaluation. Materials and methods. 66 orthotopic heart transplantations were performed in patients with terminal chronic heart failure in our clinic since 2008. The heart failure causes were dilated cardiomyopathy in 46 cases (70%), postinfarction cardiosclerosis in 20 cases (30%). The recipients were 59 men (89%) and 7 women (11%), the average age was 46 ± 10 years. All patients had a severe left heart dilatation and critical left ventricular systolic dysfunction (left ventricular EDV 283 ± 58 ml, left ventricular ejection fraction 17 ± 5%, cardiac index 1.5 ± 0.3 l/min/m2). In some recipients, heart transplantation is performed in the second stage after preliminary implantation of mechanical circulatory support systems (LVAD, BVAD). The fi rst heart transplantations were performed using the biatrial technique (8 cases (12%)), the others were performed using the bicaval technique (58 cases (88%)). After the operation, patients received a three-component immunosuppressive therapy: the inhibitors of calcineurin, mycophenolate and corticosteroids.Results. 54 patients (82%) were discharged from the clinic after heart transplantation. The hospital mortality was 12 recipients (18%). The mortality in the long-term period was 10 recipients (15%). The hospital mortality cases were acute graft dysfunction in 5 cases (42%), infectious-septic complications in 4 cases (33%), massive intraoperative bleeding in 2 cases (17%), and total thrombosis of pulmonary artery in 1 case (8%). The death causes in the long-term period were acute transplant rejection in 4 cases (40%), coronary artery disease of the transplanted heart in 3 cases (30%), Kaposi’s sarcoma in 1 case (10%), lung cancer in 1 case (10%), and viral pneumonia in 1 case (10%).Conclusion. Over a 10-year period, we have gained a lot of experience in heart transplantation; the procedures complications have been studied; the stages of preservation, harvesting and transportation of the donor heart, operative technique and postoperative treatment of patients have been improved to avoid complications in the early and long-term postoperative period.Цель: провести анализ 10-летнего опыта трансплантации сердца, оценить результаты проведенных операций, определить основные осложнения и проблемы процедуры трансплантации сердца.Материалы и методы. За 10 лет в нашей клинике было выполнено 66 ортотопических трансплантаций сердца у больных с терминальной хронической сердечной недостаточностью. Причиной сердечной недостаточности в 46 случаях (70%) являлась дилатационная кардиомиопатия, в 20 случаях (30%) – постинфарктный кардио склероз. Среди реципиентов было 59 мужчин (89%) и 7 женщин (11%), средний возраст составил 46 ± 10 лет. Все больные имели выраженную дилатацию левых отделов сердца и критическую систолическую дисфункцию левого желудочка (КДО левого желудочка – 283 ± 58 мл, ФВ левого желудочка – 17 ± 5%, сердечный индекс – 1,5 ± 0,3 л/мин/м2). У части реципиентов трансплантация сердца выполнена вторым этапом после предварительной имплантации различных систем механической поддержки сердца (обходы левого желудочка, бивентрикулярные обходы сердца). Первые трансплантации сердца выполнялась по биатриальной методике (8 случаев – 12%), в последующем была использована бикавальная методика (58 случаев – 88%). После операции больные получали трехкомпонентную схему иммуносупрессивной терапии: ингибитор кальциневрина, микофенолат и кортикостероид.Результаты. После трансплантации из отделения выписаны 54 пациента (82%). Госпитальная летальность составила 18% (n = 12). Летальность в отдаленном периоде – 15% (n = 10). Причинами госпитальной смертности являлись: острая дисфункция трансплантата в 5 случаях (42%), инфекционно-септические осложнения в 4 случаях (33%), массивное интраоперационное кровотечение в 2 случаях (17%), тотальный тромбоз ветвей легочной артерии в 1 случае (8%). Причины смертности в отдаленном периоде: реакция отторжения трансплантанта в 4 случаях (40%), болезнь коронарных артерий трансплантированного сердца в 3 случаях (30%), саркома Капоши в 1 случае (10%), опухоль легкого в 1 случае (10%), вирусная пневмония в 1 случае (10%).Заключение. За 10-летний период в нашей клинике накоплен большой опыт по проведению трансплантации сердца, изучены многие осложнения данной процедуры, усовершенствованы этапы подготовки, забора и транспортировки донорского сердца, проведения операции и послеоперационного лечения пациентов для избежания ряда осложнений в раннем и отдаленном послеоперационном периоде

ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ПАРАМЕТРЫ ИСКУССТВЕННОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ С ТОЧКИ ЗРЕНИЯ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ. ЧАСТЬ I

Abstract. Artificial blood circulation is a main supporting technique of cardiac surgery. This review is devoted to the management aspects of main physiological parameters during artificial blood circulation in the adult patients from the position of the evidence based medicine. Искусственное кровообращение является основным методом обеспечения кардиохирургических операций. Данный обзор посвящен аспектам управления основными физиологическими параметрами во время искусственного кровообращения у взрослых пациентов с позиции доказательной медицины.