Safety of direct oral anticoagulants in patients with hereditary hemorrhagic telangiectasia

Background: Hereditary haemorrhagic telangiectasia (HHT) is a rare vascular dysplasia resulting in visceral arteriovenous malformations and smaller mucocutaneous telangiectasia. Most patients experience recurrent nosebleeds and become anaemic without iron supplementation. However, thousands may require anticoagulation for conditions such as venous thromboembolismand/or atrial fibrillation. Over decades,tolerance data has been publishedfor almost 200HHT-affected usersof warfarinand heparins, but there are no publisheddata forthe newer direct oralanticoagulants(DOACs)in HHT. Methods: To provide such data, aretrospective audit was conducted across the eight HHT centres of the European Reference Network for Rare Vascular Disorders (VASCERN),in Denmark, France, Germany, Italy, Netherlands and UK. Results: Although HHT Centreshad not specifically recommended the use of DOACs, 32treatment episodes had been initiated by other cliniciansin 28patients reviewed at the centres, at median age 65years(range 30-84). Indications were for atrial fibrillation (16 treatment episodes) and venous thromboembolism (16 episodes).The 32 treatment episodes used Apixaban (n=15), Rivaroxaban (n=14), and Dabigatran (n=3). HHT nosebleeds increased in severity in 24/32 treatment episodes (75%), leading to treatment discontinuation in 11 (34.4%). Treatment discontinuation was required for 4/15(26.7%) Apixabanepisodes and 7/14 (50%)Rivaroxaban episodes.By a 4 point scale of increasing severity,there was a trend for Rivaroxaban to be associated with a greaterbleeding riskboth including and excluding patients who had used more than one agent (age-adjusted coefficients 0.61 (95% confidence intervals 0.11, 1.20) and 0.74 (95% confidence intervals 0.12, 1.36) respectively. Associationswere maintained after adjustment for genderand treatment indication. Extreme haemorrhagic responses, worse thananything experienced previously, with individual nosebleedslasting hours requiring hospital admissions, blood transfusions and in all cases treatment discontinuation, occurred in5/14(35.7%) Rivaroxabanepisodes compared to 3/15(20%) Apixabanepisodes and published rates of ~5% for warfarin and heparin. Conclusions: Currently, conventional heparin and warfarin remain first choice anticoagulantsin HHT. If newer anticoagulants are considered,although study numbers are small, at this stage Apixaban appearsto be associated with lesser bleeding riskthan Rivaroxaban

Behandlung der Epistaxis mittels Selbsttamponade bei hereditärer hämorrhagischer Teleangiektasie (Morbus Osler)

Hintergrund: Patienten mit Morbus Osler (hereditärer hämorrhagischer Teleangiektasie), leiden häufig unter rezidivierender Epistaxis, die zum Gefühl des Kontrollverlustes führen kann. Wir haben untersucht, ob die Möglichkeit der Selbsttamponade eine sichere sowie praktikable Methode für den Patienten darstellt.Methoden: 11 Patienten mit Morbus Osler wurden in das Prinzip der Selbsttamponade mit pneumatischen Niederdrucktamponaden (z.B. Rapid Rhino®-Tamponaden) eingewiesen, über 2-8 Monate nachbeobachtet und in einem strukturierten Interview unter Anwendung des Glasgow Benefit Inventory Fragebogens (GBI) befragt. Ergebnisse: Insgesamt verwendeten von den 11 Patienten mit Morbus Osler 9 Patienten regelmäßig pneumatische Niederdrucktamponaden (Rapid Rhino®), 1 Patient nahm Tabotamp® und 1 Patient benutzte Taschentücher zur Selbsttamponade. Bei allen Patienten konnte die Blutung gestoppt und die Dauer der Epistaxis deutlich verkürzt werden. Im Mittel gaben die Patienten an, seit der Möglichkeit der Selbsttamponade seltener ihren HNO-/Hausarzt zu konsultieren. Bei insgesamt 3 Patienten traten geringfügige und temporäre Komplikationen (Nachblutungen, Druckschmerz, zu lange Tamponade) bei der Selbsttamponade auf. Die Patienten fühlten sich sicherer und gaben an, seltener das Gefühl des Kontrollverlustes zu erleiden (T-Test: 9,22; p<0,001; n=6). Insgesamt verbesserte sich die Lebensqualität deutlich (mittlerer GBI-Score: +23,2; Min.: 2,8; Max.: 50,0; n=11)Schlussfolgerung: Aufgrund der einfachen Handhabung und geringen Komplikationsrate stellt die Selbsttamponade eine sichere Methode dar, mit der Patienten mit Morbus Osler die Kontrolle über die Epistaxis zurückgewinnen. Sie verringert die Anzahl der Arztbesuche und steigert die Lebensqualität der Patienten.Der Erstautor gibt keinen Interessenkonflikt an

Komorbiditäten und Lebenserwartung bei hereditärer hämorrhagischer Teleangiektasie (Morbus Osler)

Einleitung: Aufgrund einer signifikant erhöhten Komplikationsrate und schwerwiegenden Komorbiditäten weisen Patienten mit hereditärer hämorrhagischer Teleangiektasie (Morbus Osler, HHT) eine niedrigere Lebenserwartung im Vergleich zur Normalbevölkerung auf. Methoden: Insgesamt stellten uns Verwandte bei 67 bereits verstorbenen HHT-Patienten Daten zu deren Symptomen, Komorbiditäten und Todesursachen zur Verfügung. Bei 48 Patienten lag eine gesicherte Diagnose vor; da die restlichen 19 Personen alle Mitglieder der Morbus Osler-Selbsthilfegruppe waren, ist die Diagnose Morbus Osler als wahrscheinlich anzunehmen. Die in dieser Studie erfassten Daten wurden mit denen der deutschen Normalbevölkerung verglichen. Ergebnisse: Die durchschnittliche Lebenserwartung der Patienten mit hereditärer hämorrhagischer Teleangiektasie war signifikant niedriger als die der Normalbevölkerung (HHT: 63,9 Jahre; Normalbevölkerung: 80,3 Jahre). Arteriovenöse Malformationen führten häufig zu schwerwiegenden Komorbiditäten oder wurden als Todesursache bewertet. Die häufigsten Todesursachen waren Herzversagen, Blutungen (häufig Epistaxis und gastrointestinale Blutungen) und infektiöse Erkrankungen, die zum septischen Schock führten. Schlussfolgerungen: Patienten mit hereditärer hämorrhagischer Teleangiektasie haben eine geringere Lebenserwartung im Vergleich zur deutschen Normalbevölkerung. Das Wissen um vital bedrohliche Komorbiditäten könnte die Überlebensraten der Patienten verbessern. Unseres Wissens handelt es sich um die Studie mit den meisten Teilnehmern dieser Art.Der Erstautor gibt keinen Interessenkonflikt an