Producción científica internacional en cirugía digestiva laparoscópica

Objetivo: obtener datos sobre la investigación en cirugía digestiva laparoscópica, en los años 1991 a 1996. Material y métodos: usamos Medline y Science Citation Index para obtener los datos generales de producción; para los datos específicos (contenidos, etc.) utilizamos muestras aleatorias con nivel de confianza del 99%. Resultados: hay 4.825 publicaciones de cirugía digestiva laparoscópica y 4.085 de otras especialidades; son artículos el 85%, editoriales y cartas el 15%. Los hospitales universitarios publican un 40%. Los países productores son EE.UU. (45%), Francia (8,2%), Reino Unido (7,9%) y Alemania (7,5%). Los pa- íses editores son EE.UU. (41%), Alemania (15,3%), Reino Unido (9,7%) y Francia (6,7%). La mayor influencia la logra el N e w England Journal of Medicine, consiguiendo un factor de impacto total de 589; British Journal of Surgery 436, A r c h i v e s of Surgery 343, American Journal of Surgery 336 y A n n a l s of Surgery 302; el impacto medio relativo es de 1.886. Metodológicamente hay 756 estudios retrospectivos, 275 prospectivos y 43 ensayos clínicos aleatorizados; el resto no son series. Los contenidos mayoritarios son sobre técnicas e instrumental e indicaciones y reflexiones en general. La región anatómica más investigada es la vesícula biliar, seguida de las vías biliares y colon. Las diferencias tienen “z” > 1,645, es decir, p <0,05, por lo que son estadísticamente significativas. Conclusiones: la mayor producción y edición la realiza EE.UU. y la mayor influencia la consigue el New England. Son escasos los estudios metodológicamente importantes, siendo los ensayos clínicos aleatorizados sólo un 1%

Hemodinámica de la hipertensión portal; valor de la cuantificación de flujos y presiones en la hipertensión portal prehepática experimental

Con motivo de mi incorporación al equipo de trabajo del Doctor Morales Méndez y colaboradores (Doctores Almeida y Bernardos) hace ya cerca de cuatro años, tuve ocasión de entrar en contacto ampliamente con la clínica y la investigación de la Hipertensión Portal. Se despertó así en mi un interés hacia estos temas que a diario y de cerca vivía. A consecuencia de los trabajos desarrollado por nuestro equipo surgieron una serie de interrogantes que tratamos de dilucidar en el terreno experimental. Una de las conclusiones de nuestros trabajos, corroborada por estudios posteriores, fue el encontrar en los pacientes con hipertensión portal sangrante un aumento significativo, demostrado angiográficamente, del diámetro de la arteria esplénica; los enfermos con hipertensión portal no sangrante no presentaban aumento del diámetro de dicha arteria. Nos preguntamos si ello se correspondía a un aumento del flujo o no. Necesitábamos, pues, cuantificar los parámetros hemodinámicos. A la inversa, también nos interesaba saber si, un aumento del diámetro vascular, podía ocurrir cambios hemodinámicos que no se manifestaran morfológicamente, al menos en un principio, y que posteriormente aparecieran en un estadío evolutivo más tardío. Esto podría tener importantes consecuencias en cuanto al replanteamiento de intervención profiláctica desde este nuevo enfoque, tratando de evitar la primera hemorragia y con ella la alta mortalidad que conlleva. En otro terreno, cuando hemos practicado una derivación vascular, siempre nos ha quedado una duda razonable sobre si la anastomosis portosistémica se trombosaría o no en un futuro más o menos lejano. Sería interesante poder determinar si por una anastomsis recién confeccionada transcurren flujos inadecuados que pongan en peligro la funcionalidad de la misma. Quedan aún más interrogantes, tales como la cuantificación de los flujos portal y hepático y la determinación de flujos hepatópetos y hepatófugos. La cuantificación preoperatoria del flujo arterial hepático y esplénico y del flujo portal puede proporcionar unos criterios esenciales para la selección de pacientes con vistas a la práctica de someterlos a una anastomosis. Para esto se precisan métodos indirectos para conseguir una valoración separada del flujo portal y hepático arterial. Se han descrito diversos intentos para este fin pero todavía no hay nada definitivo. Mientras, pensamos puede ser de utilidad el tener una información intraoperatoria, antes de decidirse por una determinada técnica quirúrgica. También puede ser útil como estudio comparativo con los métodos indirectos en ensayo. Para dilucidar estas cuestiones y algunas otras más es necesario comprobarlas experimentalmente. Esta Tesis contiene parte de las respuestas que buscamos. Como dice Child en el prefacio de una de sus últimas publicaciones, “todavía quedan muchas preguntas por contestar que justifican se sigan escribiendo trabajos sobre hipertensión portal”. Este es uno más que tiene esa pretensión; si solo consigue abrir un camino para posteriores investigaciones, habrá cumplido su objetivo. CONCLUSIONES: 1. El peso del sujeto no tiene influencia directa en la situación hemodinámica portal, ni tampoco se ve influenciado por ella. 2. La superficie corporal es como parámetro comparativo unificador algo más exacta que el peso, pero tampoco es definitivo. 3. No se encuentra en este estudio relación importante entre el calibre de la vena porta y su estado hemodinámico. 4. El calibre de la arteria hepática tiene una importante relación significativa con el estado hemodinámico portal, aumentando considerablemente tras hipertensión o derivación. 5. Tras la derivación portocava terminolateral, la frecuencia respiratoria disminuye. 6. La frecuencia cardiaca no varía cualquiera que sea el estado hemodinámico portal del perro. 7. La presión arterial media desciende, de manera altamente significativa, en los perros con anastomosis portocava. 8. La presión venosa central presenta variaciones considerables entre los distintos animales, aún dentro de un mismo grupo, y, no hay diferencias significativas entre los diferentes estadíos hemodinámicos portales de la investigación. 9. En los valores del flujo cardiaco las diferencias encontradas entre los tres grupos hemodinámicos no son estadísticamente valorables a niveles de significación, aunque cuantitativamente son importantes las variaciones, estando relacionadas con un estado hiperdinámico generalizado fundamentalmente en el grupo de hipertensos portales. 10. La resistencia periférica total disminuye en los animales con hipertensión portal y más aún en los derivados portocava. 11. Se detectó un enlentecimiento de la velocidad sanguínea portal en los perros hipertensos y un aumento en los perros derivados, aunque no fueron significativos estadísticamente. 12. La velocidad arterial hepática prácticamente no se modifica en los distintos estadíos hemodinámicos portales. 13. Tras producirles a los perros una estenosis portal del 70% la presión portal ascendió de forma altamente significativa y en una cuantía del 72,8%; tras practicarles derivación portocava la presión descendió un 15,1%. 14. Los resultados obtenidos de la medición del flujo sanguíneo venoso portal no los considero valorables en este trabajo. 15. El flujo arterial hepático proporciona resultados muy importantes. Se produce un aumento absoluto del 118,4% tras producirse hipertensión portal (altamente significativo) y este aumento se mantiene tras derivación. En relación al gasto cardiaco presenta aumentos del 100% y 200% tras hipertensión y derivación respectivamente (significativos). En relación al flujo hepático total, tras hipertensión aumenta un 70,6% de forma también significativa. 16. Los resultados obtenidos de la medición del flujo hepático total no los considero valorables en este trabajo. 17. La resistencia venosa portal aumenta al producirse hipertensión portal y desciende tras anastomosis portocava. 18. La resistencia arterial hepática disminuye significativamente al producirse hipertensión portal y desciende de forma considerable tras realizar derivación portocava. 19. En los perros normales e hipertensos la resistencia hepática total es semejante por entero a la resistencia venosa portal. 20. La resistencia esplácnica total es semejante en perros normales e hipertensos, en derivados disminuye

Hemodinámica de la hipertensión portal; valor de la cuantificación de flujos y presiones en la hipertensión portal prehepática experimental

Con motivo de mi incorporación al equipo de trabajo del Doctor Morales Méndez y colaboradores (Doctores Almeida y Bernardos) hace ya cerca de cuatro años, tuve ocasión de entrar en contacto ampliamente con la clínica y la investigación de la Hipertensión Portal. Se despertó así en mi un interés hacia estos temas que a diario y de cerca vivía. A consecuencia de los trabajos desarrollado por nuestro equipo surgieron una serie de interrogantes que tratamos de dilucidar en el terreno experimental. Una de las conclusiones de nuestros trabajos, corroborada por estudios posteriores, fue el encontrar en los pacientes con hipertensión portal sangrante un aumento significativo, demostrado angiográficamente, del diámetro de la arteria esplénica; los enfermos con hipertensión portal no sangrante no presentaban aumento del diámetro de dicha arteria. Nos preguntamos si ello se correspondía a un aumento del flujo o no. Necesitábamos, pues, cuantificar los parámetros hemodinámicos. A la inversa, también nos interesaba saber si, un aumento del diámetro vascular, podía ocurrir cambios hemodinámicos que no se manifestaran morfológicamente, al menos en un principio, y que posteriormente aparecieran en un estadío evolutivo más tardío. Esto podría tener importantes consecuencias en cuanto al replanteamiento de intervención profiláctica desde este nuevo enfoque, tratando de evitar la primera hemorragia y con ella la alta mortalidad que conlleva. En otro terreno, cuando hemos practicado una derivación vascular, siempre nos ha quedado una duda razonable sobre si la anastomosis portosistémica se trombosaría o no en un futuro más o menos lejano. Sería interesante poder determinar si por una anastomsis recién confeccionada transcurren flujos inadecuados que pongan en peligro la funcionalidad de la misma. Quedan aún más interrogantes, tales como la cuantificación de los flujos portal y hepático y la determinación de flujos hepatópetos y hepatófugos. La cuantificación preoperatoria del flujo arterial hepático y esplénico y del flujo portal puede proporcionar unos criterios esenciales para la selección de pacientes con vistas a la práctica de someterlos a una anastomosis. Para esto se precisan métodos indirectos para conseguir una valoración separada del flujo portal y hepático arterial. Se han descrito diversos intentos para este fin pero todavía no hay nada definitivo. Mientras, pensamos puede ser de utilidad el tener una información intraoperatoria, antes de decidirse por una determinada técnica quirúrgica. También puede ser útil como estudio comparativo con los métodos indirectos en ensayo. Para dilucidar estas cuestiones y algunas otras más es necesario comprobarlas experimentalmente. Esta Tesis contiene parte de las respuestas que buscamos. Como dice Child en el prefacio de una de sus últimas publicaciones, “todavía quedan muchas preguntas por contestar que justifican se sigan escribiendo trabajos sobre hipertensión portal”. Este es uno más que tiene esa pretensión; si solo consigue abrir un camino para posteriores investigaciones, habrá cumplido su objetivo. CONCLUSIONES: 1. El peso del sujeto no tiene influencia directa en la situación hemodinámica portal, ni tampoco se ve influenciado por ella. 2. La superficie corporal es como parámetro comparativo unificador algo más exacta que el peso, pero tampoco es definitivo. 3. No se encuentra en este estudio relación importante entre el calibre de la vena porta y su estado hemodinámico. 4. El calibre de la arteria hepática tiene una importante relación significativa con el estado hemodinámico portal, aumentando considerablemente tras hipertensión o derivación. 5. Tras la derivación portocava terminolateral, la frecuencia respiratoria disminuye. 6. La frecuencia cardiaca no varía cualquiera que sea el estado hemodinámico portal del perro. 7. La presión arterial media desciende, de manera altamente significativa, en los perros con anastomosis portocava. 8. La presión venosa central presenta variaciones considerables entre los distintos animales, aún dentro de un mismo grupo, y, no hay diferencias significativas entre los diferentes estadíos hemodinámicos portales de la investigación. 9. En los valores del flujo cardiaco las diferencias encontradas entre los tres grupos hemodinámicos no son estadísticamente valorables a niveles de significación, aunque cuantitativamente son importantes las variaciones, estando relacionadas con un estado hiperdinámico generalizado fundamentalmente en el grupo de hipertensos portales. 10. La resistencia periférica total disminuye en los animales con hipertensión portal y más aún en los derivados portocava. 11. Se detectó un enlentecimiento de la velocidad sanguínea portal en los perros hipertensos y un aumento en los perros derivados, aunque no fueron significativos estadísticamente. 12. La velocidad arterial hepática prácticamente no se modifica en los distintos estadíos hemodinámicos portales. 13. Tras producirles a los perros una estenosis portal del 70% la presión portal ascendió de forma altamente significativa y en una cuantía del 72,8%; tras practicarles derivación portocava la presión descendió un 15,1%. 14. Los resultados obtenidos de la medición del flujo sanguíneo venoso portal no los considero valorables en este trabajo. 15. El flujo arterial hepático proporciona resultados muy importantes. Se produce un aumento absoluto del 118,4% tras producirse hipertensión portal (altamente significativo) y este aumento se mantiene tras derivación. En relación al gasto cardiaco presenta aumentos del 100% y 200% tras hipertensión y derivación respectivamente (significativos). En relación al flujo hepático total, tras hipertensión aumenta un 70,6% de forma también significativa. 16. Los resultados obtenidos de la medición del flujo hepático total no los considero valorables en este trabajo. 17. La resistencia venosa portal aumenta al producirse hipertensión portal y desciende tras anastomosis portocava. 18. La resistencia arterial hepática disminuye significativamente al producirse hipertensión portal y desciende de forma considerable tras realizar derivación portocava. 19. En los perros normales e hipertensos la resistencia hepática total es semejante por entero a la resistencia venosa portal. 20. La resistencia esplácnica total es semejante en perros normales e hipertensos, en derivados disminuye

Historia de la formación sanitaria especializada en España y sus claves docentes

Resumen: La modernización de la sanidad española en las décadas del 60 al 80 del siglo xx fue paralela a la creación y desarrollo de la formación sanitaria especializada (FSE) en España (sistema MIR-Médico Interno Residente). Este sistema fue una traslación del modelo de «aprender trabajando» de EE. UU. El Hospital General de Asturias (Oviedo) en 1963 (por iniciativa de Fernando Alonso Lej de las Casas y Carles Soler Durall) y la Clínica Puerta de Hierro (Madrid) en 1964 (por iniciativa de José María Segovia de Arana), fueron los primeros hospitales en iniciar el sistema MIR en España, que se generalizó en 1972 y se consolidó en 1984 como única vía legal de especialización. Desde entonces la FSE es responsabilidad exclusiva del Sistema Nacional de Salud y está dirigida y regulada por el Ministerio de Sanidad y los Departamentos de Salud de las comunidades autónomas (gobiernos regionales). La universidad española no tiene responsabilidad en la FSE. La formación se garantiza a través de un contrato de trabajo por el que el residente tiene la obligación de prestar un trabajo y el derecho a recibir una formación acorde a lo establecido en los programas nacionales de formación de cada especialidad. Abstract: The modernisation of the National Health System (NHS) in Spain occurred in parallel with the creation and development of the Postgraduate Medical Education system (medical specialty training system, the so-called “residency system”) throughout the 60's to 80's of the 20th century. The system was a translation of the “to learn by working” US model. The Hospital General de Asturias (Oviedo) in 1963 (an initiative by Fernando Alonso Lej de las Casas and Carles Soler Durall), and the Clínica Puerta de Hierro (Madrid) in 1964 (initiative of José María Segovia de Arana), were the first two hospitals to start the Spanish Specialty Training system, which was extended to the whole NHS in 1972, and was legally consolidated in 1984 as the only official specialisation route. Since them, the system continues to be developed by the NHS according to the Ministry of Health and the Departments of Health (Regional Governments) instructions and criteria. The Spanish university has no responsibility in this process. The training is guaranteed through an employment contract, whereby the resident has the obligation to be provided a job and the right to receive training according to the national residency programs of each specialty. Palabras clave: Formación sanitaria especializada, Educación médica, Sistema MIR (Médico Interno Residente), Historia, Keywords: Post-graduate Medical Education, Medical education, Medical residency, Histor