Περιεγχειρητική διαχείριση χειρουργικών ασθενών υπό αντιπηκτική αγωγή - χειρουργική και αναισθησιολογική αντιμετώπιση

Εισαγωγή Η περιεγχειρητική διαχείριση των ασθενών υπό αντιπηκτική αγωγή αποτελεί ένα περίπλοκο πρόβλημα και απαιτεί την συμμετοχή πολλών εμπλεκόμενων ιατρικών ειδικοτήτων. Προϋποθέτει επίσης σαφή γνώση των μηχανισμών και των διαταραχών της πήξης ή της αιμόστασης αλλά και της φαρμακολογικής δράσης των αντιπηκτικών φαρμάκων. Η αιμόσταση είναι μια πολύπλοκη διαδικασία που παθοφυσιολογικά έχει ως σκοπό την προφύλαξη από αιμορραγίες αλλά και τη διατήρηση της ομαλής ροής του αίματος. Η πρωτογενής αιμόσταση λαμβάνει χώρα άμεσα (εντός δευτερολέπτων) με τη σύσπαση του τραυματισμένου αγγείου. Στη δευτερογενή αιμόσταση συμμετέχουν πάνω από δώδεκα παράγοντες πήξης του αίματος. Καθώς σχηματίζεται το αιμοπεταλιακό βύσμα, σχεδόν ταυτόχρονα ενεργοποιούνται οι πρωτεΐνες πήξης του πλάσματος που οδηγούν στο σχηματισμό αιμοστατικού πήγματος 3-6 λεπτά αργότερα. Βασικός στόχος της πήξης είναι η μετατροπή του διαλυτού ινωδογόνου σε αδιάλυτο ινώδες, το οποίο περικυκλώνει και διατρέχει το αιμοπεταλιακό βύσμα. Αργότερα, θα εισχωρήσουν ινοβλάστες που θα σχηματίσουν συνδετικό ιστό σε 7-10 ημέρες. Περιγραφικά η διαδικασία αναφέρεται ως καταρράκτης πήξης στην οποία διακρίνονται η ενδογενής και η εξωγενής οδός. Ο μηχανισμός της ινωδόλυσης ανταγωνίζεται, προς ισορροπία των μηχανισμών πήξης του αίματος και ενεργοποιείται με κατευθύνσεις τη λύση του θρόμβου και την αποκατάσταση της ομαλής ροής του αίματος. Κεντρικό ένζυμο της ινωδόλυσης είναι η πλασμίνη. Η αιμόσταση και η ινωδόλυση διατηρούνται σε λεπτή ισορροπία μεταξύ τους με τη δράση: • των ενζυμικών συστημάτων • των αναστολέων και ενεργοποιητών • των μηχανισμών αρνητικής ανάδρασης και αυτορύθμισης. Η διαταραχή της ισορροπίας αυτής μπορεί να οδηγήσει σε αιμορραγία ή σε θρόμβωση. Για το λόγο αυτό, η αντιθρομβωτική αγωγή η οποία πάντα ενέχει τον κίνδυνο σοβαρών ανεπιθύμητων συμβαμάτων, επιβάλλει την προεγχειρητική εκτίμηση και την εξατομικευμένη χειρουργική προσέγγιση του ασθενούς που πρόκειται να χειρουργηθεί. Η ισορροπία μεταξύ αιμορραγίας και θρόμβωσης πρέπει να διασφαλίζεται ώστε να αποφευχθούν οι ανωτέρω κίνδυνοι με την κατάλληλη αντι¬πηκτική αγωγή. Με την χορήγηση των αντιπηκτικών φαρμάκων στοχεύεται η εξειδικευμένη αντιαιμοπεταλιακή δράση ή η αντιθρομβωτική δράση, διαμορφώνοντας τις κάτωθι κατηγορίες αντιπηκτικών φαρμάκων: i. Aντιαιμοπεταλιακά τα οποία αποτρέπουν τη συσσώρευση και συγκόλληση των αιμοπεταλίων. ii. Αντιπηκτικούς παράγοντες - ανταγωνιστές Βιταμίνης Κ, βαρφαρίνη, ασενοκουμαρόλη - ηπαρίνη και κλάσματα αυτής - αμέσου δράσης από του στόματος αντιπηκτικά (DOACs) Ο αναισθησιολόγος επίσης θα κρίνει και θα αποφασίσει ποιά τεχνική αναισθησίας είναι καταλληλότερη για τον ασθενή, όπως και την διαχείρηση της αντιπηκτικής του αγωγής. Στόχος χειρουργών και αναισθησιολόγων είναι να σταθμίζεται ο αιμορραγικός κίνδυνος και ο θρομβωτικός αντίστοιχα. Για τον ανωτέρω στόχο ακολουθούνται οι κατευθυντήριες οδηγίες όπως έχουν θεσπιστεί από την Ευρωπαϊκή και την Ελληνική Αναισθησιολογική Εταιρεία. Σκοπός Στην παρούσα μελέτη εξετάστηκε η διαχείριση χειρουργικών ασθενών υπό αντι¬πηκτική αγωγή κατά την περιεγχειρητική περίοδο αυτών. Πληθυσμός - Μέθοδος Η μελέτη έλαβε χώρα κατά το χρονικό διάστημα 1/1/2015 έως 3/3/2015 στην Δ΄ Πανεπιστημιακή Χειρουργική Κλινική του Πανεπιστημιακού Γενικού Νοσοκομείου (ΠΓΝ) “ΑΤΤΙΚΟΝ”. Μεθοδολογικά πρόκειται για αναδρομική προσέγγιση 105 ασθενών. Συμπλη-ρώθηκε ερωτηματολόγιο για τον κάθε ένα ασθενή με συλλογή στοιχείων για τις εξεταζόμενες παραμέτρους. Τα στοιχεία συγκεντρώθηκαν από τον ιατρικό φάκελο των ασθενών ο οποίος φυλάσσετο στο αρχείο του ΠΓΝ “ΑΤΤΙΚΟΝ”. Συγκεκριμένα εξετάστηκε αν ακολουθήθηκαν και πως οι συστάσεις και κατευθηντήριες οδηγίες της Ευρωπαϊκής και της Ελληνικής Αναισθησιολογικής Εταιρείας, που αφορούν την διαχείριση των χειρουργικών ασθενών που λαμβάνουν αντιπηκτική αγωγή. Επίσης το ιστορικό των ασθενών, το είδος της αντιπηκτικής αγωγής που ελάμβαναν, η διακοπή ή όχι της αγωγής τους , εάν υπήρχε θεραπεία γεφύρωσης ή όχι, το είδος της επέμβασης, εάν υπήρξε αιμορραγία ή θρόμβωση και το κατά πόσο η διαχείρισή τους ήταν σύμφωνη με τις κατευθυντήριες οδηγίες. Η αναισθησιο¬λογική και χειρουργική παρέμβαση αναφέρεται στην περιεγχειρητική περίοδο νοσηλείας των ασθενών αυτών.   Στατιστική Ανάλυση Ως προς την στατιστική ανάλυση, οι μέσες τιμές (mean) και οι τυπικές αποκλίσεις (Standard Deviation=SD) χρησιμοποιήθηκαν για την περιγραφή των ποσοτικών μεταβλητών. Οι απόλυτες (Ν) και οι σχετικές (%) συχνότητες χρησιμοποιήθηκαν για την περιγραφή των ποιοτικών μεταβλητών. Για τη σύγκριση αναλογιών χρησιμοποιήθηκε το Pearson’s χ2 test ή το Fisher's exact test όπου ήταν απαραίτητο. Για τη σύγκριση ποσοτικών μεταβλητών μεταξύ δυο ομάδων χρησιμοποιήθηκε το Student’s t-test. Για τη σύγκριση ποσοτικών μεταβλητών μεταξύ περισσοτέρων από δυο ομάδων χρησιμοποιήθηκε o παραμετρικός έλεγχος ανάλυσης διασποράς (ANOVA). Τα επίπεδα σημαντικότητας είναι αμφίπλευρα και η στατιστική σημαντικότητα τέθηκε στο 0,05. Για την ανάλυση χρησιμοποιήθηκε το στατιστικό πρόγραμμα SPSS 19.0. Αποτελέσματα - Συζήτηση Στα αποτελέσματα διαπιστώθηκε ότι με την στατιστική ανάλυση στους 105 ασθενείς, 59 ασθενείς λάμβαναν αντιπηκτική αγωγή πριν εισαχθούν στο Νοσοκομείο για μη καρδιοχειρουργική επέμβαση (ποσοστό 56,2%). Οι 105 ασθενείς καλύφθηκαν σε ποσοστό 80% LMWH κατά το 24ωρο πριν το προγραμματισμένο χειρουργείο και συγκεκριμένα με νατριούχο βεμιπαρίνη (Ivor) 2.500 σε ποσοστό 64,8 %. Από τους ασθενείς αυτούς στο 33,3% έγινε τροποποίηση στην αντιπηκτική αγωγή. Αναλυτικά στο 17,1% έγινε διακοπή της αντιαιμοπεταλιακής αγωγής για 7-10 ημέρες προ χειρουργείου και διακοπή των από του στόματος νέων αντιπηκτικών σε 11,5% και διακοπή κουμαρινικών σε 4,8%, αντίστοιχα. Κατά την ημέρα του χειρουργείου, και 8-12 ώρες πριν, έγινε διακοπή της αντιπηκτικής χορήγησης LMWH όπως και κάθε άλλου αντιπηκτικού φάρμακου σε ποσοστό 93,36%, ενώ ποσοστό 6,7% έλαβαν αντιπηκτική αγωγή 8-12 ώρες πριν το επείγον χειρουργείο. Δώθηκε σε ποσοστό 2,9% ως αντιθρομβωτική θεραπεία γεφύρωσης το σκέβασμα Tirofiban (aggrastat). Η αναισθησιολογική παρέμβαση έγινε με Γενική Αναισθησία σε Ν=81 ασθενείς (79,4%), με Συνδυασμένη (περιοχική και γενική αναισθησία) σε Ν=16 ασθενείς (15,7%) και με Περιοχική σε Ν=5 ασθενείς (4,9%). Διαπιστώθηκε ότι την πρώτη μετεγχειρητική μέρα (1η ΜΤΧ), έλαβαν LMWH σε ποσοστό 80% και συγκεκριμένα με νατριούχο βεμιπαρίνη (Ivor) 2.500 σε ποσοστό 64,8 % η οποία κατά την διαχείριση την αντιπηκτικής αγωγής, την δεύτερη μετεγχειρητική ημέρα (2ηΜΤΧ) διεκόπη σε ποσοστό 13, 2% στους ασθενείς που είχαν επισκληρίδια αναλγησία. Επίσης στατιστικά σημαντική ήταν η διαφορά των ασθενών που λάμβαναν αντιπηκτική αγωγή με LMWH και τους έγινε περιοχική και συνδυασμένη αναισθησία κατά την τρίτη μετεγχειρητική ημέρα (3η ΜΤΧ). Αναφέρουμε ότι συμφωνεί με τις κατευθυντήριες οδηγίες της Ελληνικής Αναισθησιολογικής Εταιρείας όπως και της Ευρωπαϊκής Αναισθησιολογικής Εταιρείας, η διαχείριση της αντιπηκτικής αγωγής μετεγχειρητικά σε σχέση με την μετεγχειρητική επισκληρίδια αναλγησία. Ως παράδειγμα αναφέρουμε την διακοπή της αντιπηκτικής αγωγής μετά την εφάπαξ δόση την 1η ΜΤΧ της ηπαρίνης LMWH, ώστε να αφαιρεθεί ο επισκληρήδιος καθετήρας την 2η ΜΤΧ , ενώ γίνεται χορήγηση μίας δόσης LMWH, 10-12 ώρες μετά την αφαίρεση του καθετήρα. Η χορήγηση της LMWH και συγκεκριμένα της νατριούχου βεμιπαρίνης (Ivor) 2.500 συνεχιζόταν στην εργασία μας μέχρι την έξοδο του ασθενούς. Συμπέρασμα Οι ασθενείς που λαμβάνουν αντιπηκτική αγωγή και απαιτείται να χειρουργηθούν, διαχειρίζονται αναισθησιολογικά και χειρουργικά κατά το περιεγχειρητικό διάστημα, ώστε η χειρουργική επέμβαση να γίνει με ασφάλεια. Στην εργασία μας, παρά το μικρό δείγμα μελέτης μας και την εξατομικευμένη προσέγγιση των ασθενών, διαπιστώθηκε τήρηση των κατευθυντήριων οδηγιών της Ελληνικής Αναισθησιολογικής Εταιρείας όπως και της Ευρωπαϊκής Αναισθησιολογικής Εταιρείας. Δεοντολογικά • Ζητήθηκε άδεια από το Επιστημονικό Συμβούλιο του ΠΓΝΑ “ΑΤΤΙΚΟΝ” για να επιτραπεί η πρόσβαση στους ιατρικούς φακέλους • Τηρήθηκε βεβαίως το ιατρικό απόρρητοINTRODUCTION The perioperative management of patients who are under anticoagulant treatment is a complex issue requiring the involvement of many medical fields. Not only is clear knowledge of mechanisms and coagulation’s arc hemostasis disorders is required but specific knowledge of fibrinolysis mechanisms as well. Hemostasis is a very complex procedure whose pathophysiological aim is the prevention of bleeding andmaintenance of normal blood flow. The basic coagulation aim is the conversion of soluble fibrinogen to insoluble fibrin which encircles and runs through the platelet plug. Later, fibroblasts penetrate and form a connective tissue in 7-10 days. Descriptively the process is referred as the coagulation cascade in which the intrinsic and extrinsic pathway is distinguished. The fibrinolysis mechanism mediates to balance blood clotting mechanisms and activates the clot lysis and restoration of normal blood flow. The central fibrinolysis enzyme is plasma. Hemostasis and fibrinolysis are maintained in a delicate balance with the action of: The enzyme systems The inhibitors and activators The negative feedback mechanisms and self-regulation. This balance disruption can lead to bleeding or thrombosis. For this reason, the antithrombotic treatment always involves the risk of serious adverse events; It requires preoperative assessment and individualized surgical approach of the patient who will be operated on. Also, the anesthesiologist will evaluate and decide which anesthesia technique is best-suited for the patient as well as the management of anticoagulation therapy. Surgeons and anesthetists aim is to weigh both the hemorrhagic and antithrombotic risk respectively. For this reason, the guidelines imposed by the European and Hellenic Society of Anaesthesiology must be followed. PURPOSE – MATERIAL - METHOD The present study examines the management of surgical patients who are under anticoagulation therapy in the perioperative period as to tailor personalized treatment over the problem of clotting or coagulation and fibrinolysis. Specifically it was examined if and in which way the recommendations and guidelines of the Hellenic Society of Anesthesiology were followed (HSA) over the surgical patients who are under anticoagulation therapy. The study took place during the period from 1/1/2015 to 3/3/2015 on D’UNIVERSITY SURGICAL CLINIK OF THE General University Hospital “ATTIKON” and methodically is a retrospective approach of 105 patients. For each patient a questionnaire is filled with collecting data under the examined parameters. The data was gathered from the medical records of the patients which have been kept in the file department of the General University Hospital “ATTIKON”. The anesthetic and surgical intervention was indicated in the perioperative period of hospitalization of these patients. STATISTICAL ANALYSIS As far as statistical analysis is concerned, mean and standard deviation were used to describe quantitative variables the absolute (N) and relative (%) frequencies were used to describe quality variables. The Pearson’s x2 or the Fisher’s exact test were used to compare ratios. For the comparison of quantitative variables between more than two groups of ANOVA was used. The levels of significance are bilateral and the statistical significance was set at 0,05. For the data analysis the SPSS 19.0 Statistical program was used. RESULTS-DISCUSION The results show that by statistical analysis in 105 patients receiving anticoagulation therapy prior to hospital for non-cardiac surgery (N=59 PATIENTS) rate of 56,2%. Of these patients 33,3% was modifying the anticoagulation therapy. In detail 17,1% was discontinuation of antiplatelet therapy for 7-10 days prior to surgery and discontinuation of new oral anticoagulants 11,5% and stopping coumarin at 4,8%. Covering 80% with LMWH specifically Ivor 2.500 in 64,8 %. During the day of the surgery anticoagulation therapy was quenched at a rate of 93,3%. Whilst they were anticoagulated at a rate of 6,7% with LMWH and more specific with cleaxane 0,3mg (4,8%) and cleaxane 0,4mg (1,9%) because of emergency surgeries. Tirobifan was given in 2,9% as anticoagulation theatment (aggrastat). The technique of Anesthesia was also General Anesthesia (79.4%) combined (General-Vegional) Anesthesia (15,7%) and Vegional Anesthesia (4,9%). It was found that during the anticoagulation treatment, the second postoperative day, was stopped at 13,2% of the patients, so that the third postoperative day the epidural catheter to be removed. The proportion of the patients who received anticoagulation with ally differed (p<0,001) during the first postoperative day compared with those who stopped the anticoagulation therapy the second and the third postoperative day. These results are consistent with the quidelines of the Hellenic Society of Anesthesiology and also the European Anesthesiology Society. As example we mention the interruption of the anticoagulant treatment after the extra dose of heparine LMWH the first postoperative day in order to remove the epidural catheter. The second postoperative day while administering a LMWH dose,10 to 12 hours after the removal of the catheter. The administration of LMWH namely sodium vemiparinis continue during our project until the patient’s disharge. CONCLUSION Patients who taking anticoagulants and undergoing surgery need optimal perioperative management by Surgeous and Anesthesiologists, so the surgery will be performed in safe. In this project, despite our small study sample and our personalized approach to patients we found that the guidelines of both the Hellenic and European Society of Anesthesiology were followed. ETHICAL Permission has been requested by the Scientific Council of General University Hospital “ATTIKON” to access medical records. Medical confidentiality was absolutely respecte

Introduction of Alternative Proteins for Health Professionals’ Diet: The Transtheoretical Model and Motivational Interviewing of Nutritional Interventions

The World Health Organization has documented the impact that a balanced diet has on disease prevention. Overconsumption of meat can lead to obesity, arteriosclerosis, thrombosis, type 2 diabetes and many life-threatening diseases. A new group of proteins has currently emerged in the scientific community of alternative nutrition called “alternative proteins”. Several interventions have been introduced by a large number of healthcare providers in order to promote and enhance people’s dietary habits. Two of the most prevalent models of health-related behaviour modification are the transtheoretical—stages of change—model (TM) and motivational interviewing (MI). The purpose of this study is to research and examine how the ΤΜ and MI could be effectively implemented in the diet of health professionals through alterations of eating habits. The population of the study is to comprise health professionals from «AΤΤΙΚOΝ» University General Hospital, Athens, Greece. The sample of participants is to be selected by the professional environment of the researcher. Participants, through random selection, are to be divided into two groups: the control group, consisting of 50 individuals, and the intervention group, consisting of 50 individuals. The duration of the study is to be from November 2022 to November 2024. The present study is concerned with productive mixed—quantitative and qualitative—evolutionary research along with the application testing of both the ΤΜ and the MI. It is to be conducted specifically on health professionals via self-administered questionnaires and semi-structured interviews