Changement de pratiques au CHU Ste-Justine (Montréal) : mise en place des perfusions rapides de rituximab dans une population pédiatrique

Le Centre Hospitalier Universitaire Ste-Justine est un hôpital mère-enfant de 550 lits à Montréal. Le rituximab y est utilisé de façon croissante dans diverses indications d oncologie et d immunologie. Les temps de perfusion de cet anticorps recommandés par le fabricant font peser une lourde contrainte sur les soignants et les patients. Pour y faire face, il a été décidé d implanter les perfusions rapides de rituximab à Ste-Justine. Nous avons procédé à une revue bibliographique des perfusions rapides de rituximab. Nous l avons complétée par une étude rétrospective de l utilisation du rituximab dans notre institution. Cette étude se penchait en particulier sur les réactions à la perfusion, effet indésirable redouté dans ce changement de pratiques. Soixante-huit patients ont été recrutés, et 43 réactions à la perfusion constatées chez 30 d entre eux. Ces réactions étaient peu graves, et facilement prises en charge. Elles survenaient pour 88,4% d entre elles lors d une première dose. Nous avons démontré la possibilité d appliquer un protocole de perfusions rapides de rituximab chez une population pédiatrique, à l image de ce qui se pratique chez l adulte. Les perfusions suivantes, à compter d une première perfusion tolérée, se déroulaient sur 90 minutes. Ce protocole s est révélé applicable à une majorité de la population pédiatrique traitée par cet anticorps à Ste-Justine (68,0%). Le traitement de 17 patients pour un total de 37 perfusions rapides a montré une bonne tolérance, avec 2,7% de réactions à la perfusion. Ce changement de pratiques a permis des gains de temps substantiels dans notre centre tout en maintenant une utilisation sécuritaire du rituximab.The University Hospital Ste-Justine is a 550 beds mother-children hospital in Montréal. Rituximab is prescribed in a growing number of indications in oncology and immunology in this hospital. The infusion rates recommended by the manufacturer for this antibody put a heavy strain on hospital resources and patient comfort. To answer this issue, it was decided to implement a rapid-infusion of rituximab protocol in Ste-Justine. We reviewed the literature on rapid-infusion of rituximab. We completed this review with a retrospective study on the use of rituximab at Ste-Justine Hospital. We focused on infusion-related reactions, which is the main side-effect feared with that change of practice. Sixty-eight patients were recruited, 43 infusion-related reactions analyzed in 30 of them. These reactions were benign and easily manageable. They mainly occured on first infusion (88,4%). We proved the feasibility of implementing a rapid infusion protocol in a pediatric population. The subsequent infusions, after a well tolerated first infusion, were administered over 90 minutes. We could include a majority of patients in this protocol (68,0%). A total of 37 infusions administered to 17 patients showed a good tolerance, with 2.7% of infusion-related reactions. Substantial savings of time were made with that change of practice while maintaining security of use of rituximab.ANGERS-BU Médecine-Pharmacie (490072105) / SudocSudocFranceF

L’immunisation : mise à jour

Résumé Objectif : Offrir une mise à jour sur l’immunisation de base et décrire les besoins en immunisation de différentes populations en fonction de leurs facteurs de risque pour certaines maladies évitables par la vaccination. Sources des données : Protocole d’immunisation du Québec, Guide canadien d’immunisation, déclarations du Comité consultatif national sur l’immunisation, monographies des vaccins, articles de revue, études cliniques d’immunogénicité et d’efficacité. Sélection des études et extraction des données : En raison des très nombreuses publications sur l’immunisation disponibles dans la littérature médicale, les études et les articles clés ont été sélectionnés à partir des bibliographies des sources de données ci-dessus. Analyse des données : Il s’agit d’une présentation de chaque vaccin utilisé au calendrier régulier d’immunisation du Québec ou dans le cadre de la vaccination des populations à risque. Les informations suivantes sont décrites pour chaque vaccin : la date d’introduction au calendrier d’immunisation ou la date de commercialisation sur le marché canadien, l’indication, l’immunogénicité, l’efficacité clinique, les contre-indications et les effets indésirables spécifiques. Conclusion : L’immunisation est importante à tout âge, de la jeune enfance au troisième âge. Certaines populations sont plus vulnérables à certaines maladies évitables par la vaccination et devraient être vaccinées en conséquence. L’immunisation est souvent mise de côté par les professionnels de la santé, particulièrement pour les patients adultes. Le pharmacien occupe un rôle de choix en matière d’immunisation. Abstract Objective: To provide a basic immunization update and to describe the immunization needs of various populations in terms of their risk factors for some of the vaccine-preventable diseases. Data sources: Protocole d’immunisation du Québec, Canadian Immunization Guide, statements of the National Advisory Committee on Immunization (NACI), vaccine product monographs, review articles, clinical studies on immunogenicity and efficacy. Study selection and data extraction: Due to the great number of publications on immunization available in the medical literature, the key studies and articles have been selected based on the bibliographies of data sources listed above. Data analysis: This involves a description of each vaccine used in the routine childhood immunization series in Quebec or within the context of vaccination of populations at risk. The details given for each vaccine are the following: date of introduction into the immunization series or the date of marketing in Canada, indications, immunogenicity, clinical efficacy, contraindications, specific adverse effects. Conclusion: Immunization is important at any age, from infancy to the elderly. Some populations are more vulnerable to certain vaccine-preventable diseases and consequently should be vaccinated. Immunization is often ignored by health professionals, especially in regard to adult patients. Pharmacists play a leading role in immunization. Key words: immunization; vaccination; vaccines

Utilisation de l’aprépitant pour les nausées et les vomissements réfractaires secondaires à la chimiothérapie chez une adolescente

Résumé Objectif : Présenter un cas d’utilisation de l’aprépitant. Résumé du cas : Il s’agit d’une patiente de 15 ans atteinte d’un ostéosarcome et traitée par chimiothérapie hautement émétisante à base de cisplatine. La patiente a éprouvé, lors de ses premiers cycles de traitement, des nausées et des vomissements aigus et retardés très importants, réfractaires aux antiémétiques habituels. Un essai à l’aprépitant a été tenté. Ce médicament n’étant pas commercialisé au Canada, il a dû être obtenu par le biais du Programme d’accès spécial aux médicaments (PAS) de Santé Canada. L’aprépitant a amélioré de façon significative le contrôle des nausées et des vomissements chez cette patiente. Discussion : L’aprépitant est un antagoniste des récepteurs de la neurokinine-1 (NK-1). Il est administré par voie orale en combinaison avec les antinauséeux conventionnels, incluant les antagonistes des récepteurs 5-HT3. Plusieurs régimes ont été testés post-cisplatine, démontrant tous une meilleure efficacité dans la prévention des nausées et des vomissements aigus et retardés, comparativement à la thérapie standard seule. Conclusion : L’aprépitant est un antiémétique qui semble prometteur, particulièrement dans le traitement des nausées et des vomissements retardés. Toutefois, certaines questions doivent encore être élucidées par des études cliniques, surtout chez les enfants et les adolescents. Abstract Objective: To report the use of aprepitant in a case. Case Summary: A 15 year old patient with osteosarcoma was treated with highly emetogenic cisplatinbased chemotherapy. The patient suffered severe acute and delayed nausea and vomiting, which were refractory to standard anti-emetic medication. Aprepitant was administered in this patient. Since this medication is not commercially available in Canada, it was obtained through the Health Canada Special Access Programme. Aprepitant significantly improved the control of nausea and vomiting in this patient. Discussion: Aprepitant is a neurokinin-1 receptor antagonist (NK1). It is administered orally in combination with standard anti-emetics, including the 5-HT3 receptor antagonists. Many schedules have been evaluated post-cisplatin administration and improved efficacy in the prevention of acute and delayed nausea and vomiting has been demonstrated, as compared to standard therapy. Conclusion: Aprepitant is a promising anti-emetic, particularly in the treatment of delayed nausea and vomiting. Nonetheless, many questions remain to be answered with further clinical trials, especially in children and adolescents. Key Words: aprepitant, anti-emetics, substance P, NK-1 receptor antagonists, cisplati

Rédaction d’un article : trucs et astuces

Résumé Mise en contexte : Les pharmaciens en établissements de santé prennent largement part aux activités cliniques afin d’optimiser la pharmacothérapie des patients et d’assurer une gestion sûre et efficace des médicaments. Toutefois, la publication d’articles scientifiques est un monde encore sous-exploité au Québec et ailleurs dans le monde. L’objectif de cet article consiste à décrire les barrières et les motivations liées à la publication d’un article scientifique, à décrire les étapes menant à la publication et à proposer des trucs et astuces afin de mener à bien un tel projet. Discussion : S’il veut pouvoir publier, tout auteur doit trouver une motivation. Le partage des connaissances avec les collègues devrait constituer sa motivation première. Toutefois, plusieurs barrières, dont le doute en ses capacités ou le manque de temps, peuvent freiner le processus de rédaction d’un article et pousser l’auteur à la procrastination. Celui-ci peut néanmoins les contourner en divisant la tâche en plusieurs phases, qui la rendent ainsi plus digérable. Nous proposons treize étapes menant à la publication. Conclusion : Les pharmaciens en établissements de santé peuvent écrire sur divers aspects de leur pratique ou traduire en publications leurs résultats de projets de recherche, comme des projets de résidence. Il est important de développer une culture d’écriture au sein de la communauté des pharmaciens d’établissement de santé. En effet, la publication demande un engagement personnel et une bonne planification. Abstract Background: Pharmacists in healthcare institutions participate significantly in clinical activities in order to optimize patient pharmacotherapy and to ensure an effective management of medication. Despite this experience, they publish few scientific articles, neither in Quebec nor in the rest of the world. The purpose of this article is to describe some of the obstacles and motivations involved in the publication of a scientific article, to describe the stages leading to publication, and to suggest some tips and best practices for succeeding in this project. Discussion: Anybody who wants to publish must find a motivation to do so. Sharing knowledge with colleagues should be a primary motivation. Nevertheless, several obstacles such as uncertainty about one’s abilities or the lack of time can put a stop to an attempt at composing an article and induce procrastination. This can be avoided, however, by dividing the task into several phases that make it quite doable. We suggest thirteen steps leading to publication. Conclusion: Pharmacists in healthcare institutions can write about various aspects of their practice or translate their research project results into publications, such as their residency projects. It is important to develop a writing culture in the community of pharmacists in healthcare institutions. As it is, publication calls for personal commitment and good planning. Key words: writing, scientific article; publish; publication; pharmac

Pharmacocinétique du mofétilmycophénolate en greffe hématopoïétique : étude d’un cas pédiatrique

Résumé Objectif : Connaître les particularités de la pharmacocinétique du mycophénolate mofétil en greffe hématopoïétique à l’aide d’un cas clinique. Résumé du cas : Patiente de onze ans ayant reçu du mycophénolate mofétil comme immunosuppresseur à la suite de deux greffes hématopoïétiques en raison d’une neurotoxicité à la cyclosporine et d’une insuffisance rénale au tacrolimus. De nombreux dosages de creux sériques ont été effectués chez cette patiente, mais une seule aire sous la courbe a été calculée. Il a été très difficile d’obtenir des niveaux thérapeutiques de mofétilmycophénolate malgré les doses très élevées qui lui ont été administrées. La patiente a développé une maladie du greffon contre l’hôte digestive, cutanée et hépatique chronique. Discussion : La pharmacocinétique du mofétilmycophénolate est bien connue en greffe rénale. En greffe hématopoïétique, son utilisation est beaucoup plus récente et sa pharmacocinétique peu connue. À la lumière des données actuelles, il semble que son temps de demi-vie serait plus court, qu’il n’y aurait pas de recirculation entérohépatique et que sa biosdisponibilité varierait beaucoup chez les patients ayant subi une greffe hématopoïétique par rapport aux patients ayant eu une greffe rénale. Conclusion : La pharmacocinétique du mycophénolate mofétil en greffe rénale ne peut être extrapolée à la pharmacocinétique en greffe hématopoïétique. Beau - coup de questions demeurent quant aux valeurs visées, au meilleur analysat, au moment opportun pour doser le produit ainsi qu’à la relation entre l’efficacité et les effets indésirables. Abstract Objective: With the help of a clinical case, to learn the specifics of the pharmacokinetics of mycophenolate mofetil in hematopoietic transplants. Case Summary: Following two hematopoietic transplants, an 11-year old patient received mycophenolate mofetil for immunosuppression after having experienced neurotoxicity with cyclosporine and renal failure with tacrolimus. Numerous serum trough levels were done in this patient, but only one area under the curve was calculated. Despite high administered doses, it was very difficult to obtain therapeutic levels of mycophenolate mofetil. The patient developed gastrointestinal and cutaneous graft versus host disease as well as chronic hepatitis. Discussion: The pharmacokinetics of mycophenolate mofetil are well studied in renal transplant. In hematopoietic transplant, however, its use is more recent and little is known about its pharmacokinetics. In light of actual data, it seems to have a shorter half-life and no enterohepatic recirculation. Its bioavailability also seems to vary considerably in hematopoietic transplant patients as opposed to in renal transplant patients. Conclusion: The pharmacokinetics of mycophenolate mofetil in renal transplant cannot be extrapolated to hematopoietic transplant. Many questions remain about target values, the best analyzer, the opportune time to measure levels, and the relationship between efficacy and side effects. Key Words: mycophenolate mofetil; mofetilmycophenolate;mycophenolic acid; pharmacokinetics; hematopoietic transplant; bone marrow transplant; pediatrics

Gestion des produits immunisants

Résumé Le présent article décrit la refonte de la gestion des produits immunisants dans un centre hospitalier universitaire mère-enfant québécois pour la clientèle hospitalisée et ambulatoire. Abstract This article describes the newly-redesigned management of immunizing products in a Quebec mother-child university medical centre for in and out patients

Pharmacothérapie des nausées et vomissements induits par la chimiothérapie chez les enfants

Résumé Objectif : Comprendre la prévention et le traitement des nausées et vomissements induits par la chimiothérapie chez l’enfant. Reconnaître les différences par rapport à l’adulte. Sources des données : Une revue de la documentation scientifique a été effectuée par la consultation de références primaires à partir de Pubmed avec l’utilisation des mots-clés suivants : nausées, vomissements, chimiothérapie, oncologie pédiatrique, cannabinoïdes, aprépitant, palonosétron, olanzapine, enfants, adolescents. Des références secondaires et tertiaires ont aussi été consultées. Analyse des données : Peu d’études cliniques documentent l’efficacité des antiémétiques pour la prévention et le traitement des nausées et vomissements induits par la chimiothérapie chez l’enfant. La majorité des données sont extrapolées de celles de l’adulte bien qu’il soit inapproprié de le faire. Conclusion : Les nausées et vomissements induits par la chimiothérapie sont un élément important lors de la prise en charge des enfants atteints de cancer. Pour les prévenir et les traiter de façon adéquate, les agents disponibles sont sensiblement les mêmes que ceux qui sont utilisés chez l’adulte à quelques exceptions près. Abstract Objective: To understand prevention and treatment of chemotherapy-induced nausea and vomiting in children. To recognize the inherent differences with respect to adults. Date Source: A review of the scientific literature was done by consulting primary references obtained through Pubmed, using the following key words: nausea, vomiting, chemotherapy, pediatric oncology, cannabinoids, aprepitant, palonosetron, olanzapine, children, adolescents. Secondary and tertiary references were also consulted. Data Analysis: Few clinical studies exist documenting the efficacy of antiemetics in the prevention and treatment of chemotherapy-induced nausea and vomiting in children. Although inappropriate to do so, the majority of existing data are extrapolated from adult data. Conclusion: Chemotherapy-induced nausea and vomiting is an important factor to consider in treating children’s cancer. The therapeutic options that exist for effective treatment and prevention, with few exceptions, are essentially the same as those used with adults. Key Words: Nausea, vomiting, chemotherapy, pediatric oncology, antiemetics, children.

Évaluation de la pharmacocinétique de la vancomycine chez des enfants atteints de cancer

Résumé Objectif : Comparer une dose de départ de vancomycine de 15 mg/kg/dose à la dose pédiatrique usuelle de 10 mg/kg/dose administrée toutes les six heures et décrire la pharmacocinétique de la vancomycine chez des enfants atteints de cancer. Méthodologie : Il s’agit d’une étude rétrospective portant sur des traitements à la vancomycine administrés à des enfants atteints de cancer ou ayant reçu une greffe de cellules souches hématopoïétiques. Nous avons évalué la pharmacocinétique de la vancomycine aux doses usuelles utilisées en pratique et nous avons extrapolé l’utilisation d’une dose de départ de 15 mg/kg/dose administrée toutes les heures en appliquant des calculs pharmacocinétiques. La néphrotoxicité a été évaluée en comparant les valeurs de base de créatinine sérique aux valeurs finales. Résultats : Nous avons trouvé que seuls environ 30 % des patients obtiennent un Cmin et un Cmax thérapeutiques avec la dose de 10 mg/kg/dose administrée toutes les six heures. Une dose de 15 mg/kg/ dose administrée toutes les six heures permet en revanche d’obtenir un Cmin thérapeutique dans 42 % des cas et un Cmax thérapeutique dans 55 % des cas. Du point de vue de la néphrotoxicité, la créatinine sérique de base était de 41,8 μmol/L alors que la créatinine sérique finale était de 45,4 μmol/L en moyenne. Conclusion : Il semble sécuritaire d’amorcer le traitement à la vancomycine à une dose de 15 mg/kg/ dose avec une dose maximale de 750 mg pour une atteinte rapide des concentrations sériques thérapeutiques et une réduction du nombre de prélèvements inutiles. Abstract Objective: To compare a starting dose of vancomycin of 15 mg/kg every 6 hours to the usual pediatric dose of 10 mg/kg every 6 hours. To describe the pharmacokinetics of vancomycin in children with cancer. Methods: This is a retrospective study of vancomycin administered to children with cancer who received a hematopoietic stem cell transplant. We evaluated the pharmacokinetics of vancomycin at the usual doses used in practice and extrapolated the use of a starting dose of 15 mg/kg every 6 hours through pharmacokinetics calculations. Nephrotoxicity was evaluated by comparing baseline serum creatinine values to their final values. Results: We observed that only 30% of patients obtained therapeutic Cmin and Cmax values with 10 mg/kg dosed every 6 hours. With a dose of 15 mg/kg given every 6 hours, a therapeutic Cmin was achieved in 42% of cases and a therapeutic Cmax in 55% of cases. From a nephrotoxicity point of view, average baseline serum creatinine was 41.8 μmol/L while the final average serum creatinine value was 45.4 μmol/L. Conclusion: It seems safe to initiate vancomycin at a dose of 15 mg/kg, with a maximum dose of 750 mg, in order to obtain therapeutic serum concentrations more rapidly and to limit unnecessary sampling. Key words: vancomycin, pharmacokinetics, dose, dosage, serum concentrations, pediatrics, children, oncology, cancer

Démarche pour la mise à niveau d’un secteur de soins pharmaceutiques : le cas de l’hémato-oncologie pédiatrique

RÉSUMÉContexte : Bien que le concept de pharmacie clinique ait été développé dans les années soixante, il existe une grande variété de programmes et une grande disparité entre les programmes en clinique externe et en hospitalisation, bénéficiant de la présence d’un pharmacien dans un secteur de soins.Objectif : Éprouver une méthode de mise à niveau des secteurs de soins pharmaceutiques en établissement de santé.Méthode : Il s’agit d’une étude descriptive se déroulant au Centre hospitalier universitaire Sainte-Justine, un établissement mère-enfant de 500 lits. Le secteur de soins pharmaceutiques ciblé pour illustrer la méthode de mise à niveau est l’hématologie-oncologie pédiatrique. La méthode comporte trois étapes, soit une revue de la documentation scientifique, un profil du secteur et une mise à jour du niveau de pratique selon un profil des activités pharmaceutiques dans le secteur avant et après la mise à niveau.Résultats : Au total, 108 articles ont été recensés et 22 ont été retenus à partir d’une recherche dans PubMed. Après une recherche manuelle complémentaire, 36 articles ont finalement été évalués. Parmi les articles retenus, on compte trois lignes directrices, 11 études de développement, une revue de la littérature scientifique, six études pré- et postinterventions et 15 études quasi expérimentales. Bien que les patients de ce secteur ne comptent que pour 5 % des admissions de l’hôpital, la complexité des cas est élevée tant sur le plan de la codification de l’épisode de soins que du potentiel d’intervention pharmaceutique par admission.Conclusion : Il existe peu de données illustrant une démarche de mise à niveau de la pratique dans un secteur de soins pharmaceutiques. Cette étude a éprouvé une méthode de mise à niveau dans un service d’hématologie-oncologie pédiatrique et comporte une revue de la documentation scientifique, un profil du secteur et une description des tâches des pharmaciens de ce secteur avant et après la mise à niveau.ABSTRACTBackground: Although the concept of clinical pharmacy was originally developed some time ago, in the 1960s, there is a wide variety of programs in existence, as well as great disparity between programs where the presence of a pharmacist is provided in outpatient and inpatient settings.Objective: To test a method for upgrading pharmaceutical care areas in a hospital setting.Method: This descriptive study was conducted at the Sainte-Justine university health centre, a 500-bed mother-and-child hospital. The pharmaceutical care area that was used to exemplify the upgrading method was pediatric hematology–oncology. A 3-step method was used: review of the scientific literature, creation of a profile of the targeted area, and upgrading of the practice level according to the pre- and post-upgrading profile of the pharmaceutical activities in the area.Results: A total of 108 articles were identified in a search of the PubMed database, of which 22 were retained. After a complementary manual search, a total of 36 articles were evaluated. The articles retained included 3 guidelines, 11 development studies, 1 review of scientific literature, 6 pre- and post-intervention studies, and 15 quasi-experimental studies. Although patients in the pediatric hematology–oncology area account for only 5% of admissions to this hospital, the cases are highly complex, in terms of both the codification of the care phase and the potential for pharmaceutical intervention per admission.Conclusion: There are few data to illustrate a method for upgrading practice in a pharmaceutical care area. This study tested a method for upgrading pharmaceutical care in a pediatric hematology–oncology service, with a review of the scientific literature, a profile of the area, and the pharmacists’ pre- and post-upgrading job description in this area