Indirizzi operativi per la sorveglianza clinica e ambientale della legionellosi nelle strutture sanitarie e assistenziali della Regione Puglia

La prima epidemia di legionellosi, verificatasi nel luglio del 1976 durante l'American Legion Annua/ Convention a Philadelphia, fece registrare oltre 200 casi con 34 decessi. Solo un anno più tardi, nei laboratori dei Centers far Disease Contrai and Prevention (CDC) dì Atlanta , fu isolato e identificato il microrganismo che, in memoria della prima epidemia, fu chiamato Legionella pneumophila. la sorgente dell' infezione fu individuata nell' impianto di aria condizionata presente nell'hotel. La scoperta suscitò un grande interesse, tale da incoraggiare alcuni studiosi ad effettuare indagini sierologiche retrospettive su campioni di siero provenienti da soggetti affetti da polmonite di origine sconosciuta. Fu possibile in tal modo risalire ad altri episodi epidemici, quali gli eventi accaduti nel 1965 tra i pazienti dell'Ospedale Psichiatrico St. Elisabeth di Washington e nel 1968 tra coloro che lavoravano nel Servizio di Sanità Pubblica di Pontiac (in Michigan). In seguito, si verificarono altre epidemie che hanno contribuito ad approfondire le conoscenze scientifiche non solo sull'etiologia, patogenesi, diagnosi e terapia della legionellosi, ma anche sulle caratteristiche biochimiche, morfologiche e immunologiche dell'agente patogeno, compreso il suo habitat natura le. In Italia, il primo focolaio epidemico risale al 1978 sul Lago di Garda ed interessò 10 soggetti. Da allora le segnalazioni di casi, sia sporadici sia epidemici , sono diventate sempre più frequ enti, anche se è difficile stabilire se questo incremento sia dovuto ad un reale aumento dell' incidenza, al perfezionam ento delle tecniche diagnostiche o ad una maggiore att enzione alla diagnosi e segnalazione dei casi. Nel Sud Italia, la Puglia è tra le regioni con il maggior numero di casi di legionellosi notificati [Notiziar io ISS 2017]. I fattori che rendono diff icile il controllo e la gestione del probl ema sono la disomogeneità nelle procedure di campionamento, le difformità negli intervent i di bonif ica, la scarsa esperienza nella gestione del rischio associato alle diverse concentrazioni di Legionella rilevate nelle reti idriche. L'entità del problema, per la sua complessità, richiede sempre piu un'accurata attenzione a causa delle pesanti conseguenze legali e di immagine che possono coinvolgere sia le strutture sanitarie sia quelle turistico-ricettive, pertanto la Giunta regionale ha approvato nel 2012 il documento Indirizzi per l'Adozione di un Sistema per la sorveglianza e il controllo delle infezioni da Legionella in Puglia, con il quale ha istituito un sistema di rete regionale formato da due livelli organizzativi: uno centrale e l'altro periferico [D.G.R. n. 2261/2012] . Il livello organizzativo centrale è rappresentato da un apposito Nucleo di Riferimento Regionale che definisce percorsi comun i e codificati nell'ambito delle attività di prevenzione e controllo della malattia ed esercita funzioni chiave per la governance del sistema . Il mandato strategico è quello di assumere l'impegno di "regolare" la rete, attraverso un ruolo di att ivazione, sviluppo e manutenzione di procedure codificate tra i componenti della rete stessa. Il livello organizzativo periferico , costituito dal Nucleo Operativo Territo riale presso ogni Azienda Sanitaria Locale, è incaricato delle attività in materia di prevenzione e controllo della legionellosi e rappresenta, a livello aziendale, il momento d'incontro e condivisione tra il Dipartimento di Prevenzione, la Direzione Sanitaria, i reparti di ricovero, i laborato ri di analisi aziendali, oltre che di coordinamento e collaborazione con l'Agenzia Regionale per la Prevenzione e la Protezione dell'Ambiente (ARPA) provinciale. I punti deboli di ogni strategia di controllo della legionellosi sono riportabili alla mancanza di una chiara correlazione dose-effetto e di una soglia limi te ben definita , ancora oggi associate all'impossibilità di bonificare il sistema idrico in maniera definitiva. Per ridurre il rischio e il numero dei casi di malattia , il presente documento si propone di pianificare un iter omogeneo di procedure da applicare per il controllo e la prevenzione della legionellosi, ponendosi nella linea della prevenzione primaria piuttosto che in quella dell'intervento al verificarsi dei casi. - Il presente documento è rivolto a tutte le strutture sanitarie e assistenziali della Regione Puglia e fornisce indicazioni su: 1. metodi più appropriati per lo screening e la diagnosi della legionellosi; 2. modalità di campionamento per la ricerca di Legionella negli impianti idrici e aeraulici; 3. sistemi efficaci per la sorveglianza e il controllo delle reti idriche; 4. procedure e mezzi per la bonifica e la ridu zione del rischio; 5. attività di comunicaz ione e formazione degli operatori sanitari e degli addetti al controllo; 6. responsabilità medico-legali connesse al verificarsi di casi di malattia associati alle strutture coinvolte

A different perspective on sofosbuvir-ledipasvir treatment of patients with HCV genotype 1b cirrhosis: The ital-c network study

The effectiveness of a 12-week course of sofosbuvir-ledipasvir in treatment-experienced HCV genotype 1b-infected patients with cirrhosis is still under debate. Our primary endpoint was to compare the sustained virological response at post-treatment week 12 (SVR12) of sofosbuvir-ledipasvir in combination with ribavirin for 12\ua0weeks, and sofosbuvir-ledipasvir alone for 24\ua0weeks. This was a prospective observational study that enrolled 424 (195 naive, 229 experienced; 164 treated for 12\ua0weeks with Ribavirin and 260 with sofosbuvir-ledipasvir alone for 24\ua0weeks) consecutive HCV genotype 1b-infected patients with cirrhosis. The SVR12 rates were 93.9% and 99.2% in patients treated for 12 and 24\ua0weeks, respectively (P\ua0=\ua0.002). The baseline characteristics of patients treated for 12\ua0weeks were significantly different from those treated for 24\ua0weeks as regards their younger age (P\ua0=\ua0.002), prevalence of Child-Pugh class A (P\ua0=\ua0.002), lower MELD scores (P\ua0=\ua0.001) and smaller number of nonresponders (P\ua0=\ua0.04). The shorter treatment was significantly associated with a lower SVR12 in univariate and multivariate analyses (P\ua0=\ua0.007 and P\ua0=\ua0.008, respectively). The SVR rate was unaffected by age, gender, BMI, Child-Pugh class, MELD score or previous antiviral treatment. Patients receiving ribavirin experienced more episodes of ascites and headache but less recurrence of hepatocellular carcinoma (HCC), and were prescribed more diuretics and cardiopulmonary drugs. No patient discontinued treatment. The therapeutic regimen of sofosbuvir-ledipasvir plus ribavirin administered for 12\ua0weeks was less effective than sofosbuvir-ledipasvir alone given for 24\ua0weeks. At odds with European guidelines, the recommended 12-week treatment with sofosbuvir-ledipasvir alone might be suboptimal for this setting of patients

Hepatitis C virus clearance after direct-acting antivirals in cirrhotic patients by stages of liver impairment: the ITAL-C network study

Background and Aims: HCV-infected patients with decompensated cirrhosis, and in particular those Child-Pugh-Turcotte (CPT) class C, are usually excluded from studies investigating the sustained virological response (SVR12) to new direct-acting antivirals (DAAs). A more refined classification of cirrhotic patients has been provided by D’Amico et al. In this system stage 1 includes patients without portal hypertension, stage 2 those with esophageal varices, stage 3 patients who bled from varices, stage 4 patients with a single episode of decompensation events, and stage 5 those with multiple decompensation events. To assess the SVR12 after therapy in patients with advanced fibrosis and cirrhosis stratified according to the D’Amico” system. To evaluate the functional outcome during the follow up after treatment. Methods:We investigated a cohort of 2612 patients, from a network of 24 Italian centers, with chronic HCV infection and advanced fibrosis (no. = 575) or cirrhosis (no. = 2037). Different DAAs schedules were administered at the physicians’ choice, in accordance with national and international guidelines. All patients have completed 3 months of follow-up post treatment. Results: At exception of bilirubin levels, numbers of patients with normal albumin and INR values increased significantly in respect to baseline. Circulating platelets and creatinine levels increased significantly in respect to baseline. A remarkable increase in the numbers of CPT class A patients became apparent, whose frequency increased from 35.9% to 80.3% (p < 0.001). During the 3 month post-treatment follow up, no decompensation events were detected in patients with advanced hepatic fibrosis; a single patient developed HCC, and one patient died for acute leukemia. Of the 1739 stage 1 and 2 cirrhotics, 33 patients (1.9%) manifested events of decompensation or a HCC, and 1 of them died for uncontrolled esophageal bleed. Among the 277 decompensated cirrhotics (stage 3 to 5), 25 subjects (9.0%) experienced single or multiple events or a HCC, 4 were transplanted being HCVRNA negative at the time of the OLT,1 died for acute hepatic failure and 1 for diabetic complications. Results are shown in the Table. Conclusions: Our findings support the safety and the efficacy of DAAs treatment even in patients with portal hypertension and decompensated liver disease (stages 3–5 or CPT class C)

Air Pollution and Coronary Plaque Vulnerability and Instability: An Optical Coherence Tomography Study

Objectives: We assessed the relationship between exposure to air pollutants and mechanisms of coronary instability evaluated by optical coherence tomography (OCT) in patients with acute coronary syndrome (ACS). Background: Air pollution is an emerging key player in determining the residual risk of coronary events. However, pathophysiological mechanisms linking air pollution and coronary events have been not adequately investigated. Methods: Patients with ACS undergoing OCT imaging were retrospectively selected. Mechanism of culprit lesion instability was classified as plaque rupture (PR) or intact fibrous cap (IFC) by OCT, and the presence of macrophage infiltrates (MØI) and thin-cap fibroatheroma (TCFA) at the culprit site was also assessed. Based on each case's home address, exposure to several pollutants was evaluated, including particulate matter 2.5 (PM2.5), PM10, and carbon monoxide (CO). Only patients with >2 years of available data on air pollution exposure prior to ACS were enrolled. Results: We included 126 patients (median age: 67.0 years of age; IQR: 55.5-76.0; 97 male patients [77.0%]). Sixty-six patients (52.4%) had PR as the mechanism of plaque instability. Patients with PR were exposed to significantly higher PM2.5 levels than to IFC, and PM2.5 was independently associated with PR (odds ratio: 1.194; 95% CI: 1.036 to 1.377; P = 0.015). Moreover, exposure to higher levels of PM2.5 was independently associated with the presence of TCFA and of MØI at the culprit site. Interestingly, PM2.5, PM10, and CO levels were positively and significantly correlated with serum levels of C-reactive protein. Conclusions: We provide novel insights into the missing link between air pollution and increased risk of coronary events. In particular, exposure to higher concentrations of air pollutants is associated with the presence of vulnerable plaque features and with plaque rupture as a mechanism of coronary instability. An enhanced systemic and plaque inflammatory activation may explain these findings