Глюкозоинсулиновая смесь как кардиопротектор в кардиологии и кардиохирургии (обзор)

The literature review presents an analysis of publications describing the use of a glucose%insulin mixture as a cardioprotective agent in acute myocardial infarction and in cardiac surgeries with extracorporeal circulation (ECC). It summarizes historical aspects of implementation of the glucose%insulin therapy in cardiology and car%diac surgery. Possible mechanisms of action of the glucose-insulin-potassium mixture in acute ischemia and myocardial infarction were analyzed (normalization of electrical processes on the cardiomyocyte membrane, replenishment of metabolic substrates and increased production rate of adenosine triphosphoric acid due to glycolysis, decreased intensity of non%esterified fatty acid oxidation, decreased apoptosis, etc.). It discusses results of clinical studies evaluating prescription of the mixture for acute myocardial infarction, including data from metaanalyses. It demonstrated that the role and the clinical efficacy of the preventive and therapeutic measure under consideration in acute myocardial infarction are still the subject of discussion and require further research. It also analyzed modern concepts explaining the cardioprotective effects of insulin and glucose during surgeries with ECC (decreased insulin resistance, activation of anaplerosis, stimulation of intracellular signaling pathways maintaining the viability of cells, reduction of the severity of systemic inflammatory response, immunomodulatingeffect, etc.). Review discusses results of clinical studies including data from randomized clinical trials and metaanalyses performed over the last 5 years that demonstrated the absence of the effect of the glucose%insulin therapy on the hospital mortality. Various studies demonstrated its positive effects including decreased incidence of peri%operative myocardial infarctions and intensity of inotropic support, increased values of postoperative cardiac index, decreased duration of postoperative mechanical ventilation and ICU stay, etc. Review concludes that the interest to the therapeutic and preventive use of the glucose%-nsulin mixture in both emergency cardiology and cardiac surgery has been revived recently.В обзоре литературы представлен анализ публикаций, посвященных использованию инсулино-глюкозной смеси в качестве кардиопротектора при остром инфаркте миокарда и при кардиохирургических операциях с искусственным кровообращением (ИК). Кратко изложены исторические аспекты внедрения инсулино%глюкозной терапии в кардиологии и кардиохирургии. Проанализированы возможные механизмыдействия глюкозо-инсулин-алиевой смеси при острой ишемии и инфаркте миокарда (нормализация электрических процессов на мембране кардиомиоцитов, пополнение метаболический субстратов и увеличение гликолитической продукции аденозинтрифосфорной кислоты, снижение интенсивности окисления неэстерефицированных жирных кислот, уменьшение апоптоза и др.). Рассмотрены результаты клинических исследований по назначению смеси при остром инфаркте миокарда, включая данные мета-анализов. Продемонстрировано, что роль и клиническая эффективность рассматриваемой лечебно-профилактической меры при остром инфаркте миокарда остаются предметом дискуссии и требует дальнейших исследований. Также проанализированы современные концепции, объясняющие кардиопротекторные эффекты глюкозы и инсулина при операциях с ИК (уменьшение инсулинорезистентности, активизация анаплерозиса, стимуляция внутриклеточных сигнальных путей, обеспечивающих сохранение жизнеспособности клеток, снижение выраженности системной воспалительной реакции, иммуномодулирующее действие, идр.). Представлены результаты клинических исследований, включая данные рандомизированных клинических исследований и мета%анализов, выполненных за последние 5 лет и продемонстрировавших оттсутствие влияния глюкозо%инсулиновой терапии на госпитальную летальность. Вместе с тем, в ряде работ выявлены и обсуждаются ее положительные эффекты: снижение частоты периоперационных инфарктов миокарда, уменьшение интенсивности инотропной поддержки, лучшие значения послеоперационного сердечного индекса и укорочение длительности послеоперационной искусствкнной вентиляции легких, пребывания в отделении интенсивной терапии и др. Сделано заключение, что в последние годы отмечаетсявозрат интереса к лечебно-профилактическому использованию  глюкозо-инсулиновой смеси как в экстренной кардиологии, так и в кардиохирурги

Дексмедетомидин как кардиопротектор в кардиохирургии (обзор)

The literature review presents an analysis of publications on the use of a selective α2-adrenergic receptor agonist (α2-AR) dexmedetomidine as a cardioprotector in cardiosurgical interventions. It summarizes historical aspects of the introduction of α2-AR agonists in the intensive care practice. It analyzes possible mechanisms of the cardioprotective effect of dexmedetomidine (central sympatholysis, favorable effects on the coronary circulation and relief of the coronary steal syndrome in originally ischemized areas of the myocardium, antiinflammatory and antioxidant effects, and prevention of apoptosis activation). Data from experimental studies of dexmedetomidine cardioprotection were analyzed. Results of clinical studies, including data of metanalyses, were discussed. It dwells on data on the favorable effect of dexmedetomidine on various parameters of the postoperative period, including a decreased risk of delirium, general complications of cardiosurgical interventions, and the mortality rate in patients. It presents data on cardioprotective properties of dexmedetomidine in surgical patients who undergo noncardiac interventions, particularly vascular ones, including high risk surgeries in the aorta. A comparative analysis of results of clinical trials studying the dexmedetomidine cardioprotection during surgeries with extracorporeal circulation was performed. A range of pharmacological effects of dexmedetomidine during anesthesiological support of cardiac surgeries, including those in elderly and senile patients, was described. It has been concluded that the dexmedetomidine cardioprotection in the various fields of surgery is obviously very promising.В данном обзоре литературы представили анализ публикаций, посвященных использованию селективного агониста α2-адренергических рецепторов (α2-АР) дексмедетомидина в качестве кардиопротектора при кардиохирургических операциях. Кратко изложили исторические аспекты внедрения агонистов α2-АР в практику анестезиологии-реаниматологии. Проанализировали возможные механизмы кардиопротекторного действия дексмедетомидина (центральный симпатолизиз, благоприятное влияние на для коронарного кровотока и уменьшение эффекта коронарного «обкрадывания» исходно ишемизированных зон миокарда, противовоспалительный и антиоксидантный эффект, предупреждение активации апоптоза). Проанализировали данные экспериментальных исследований, посвященных дексмедетомидиновой кардиопротекции. Рассмотрели результаты клинических исследований, включая данные мета-анализов. Изложили данные о благоприятном влиянии дексмедетомидина на различные показатели послеоперационного периода, включая снижение риска развития делирия, общие осложнения кардиохирургических вмешательств и летальность больных. Представили данные о кардиопротекторных свойствах дексмедетомидина у хирургических больных, которым выполняют некардиальные вмешательства, особенно сосудистые, включая операции высокого риска на аорте. Выполнили сравнительный анализ результатов клинических исследований, изучавших дексмедетомидиновую кардиопротекцию при операциях с искусственным кровообращением. Описали комплекс полезных фармакологических эффектов дексмедетомидина при анестезиолого-реаниматологическом обеспечении кардиохирургических операций, в том числе у больных пожилого и старческого возраста. Сделали вывод, что дексмедетомидиновая кардиопротекция в различных областях хирургии, несомненно, имеет хорошие перспективы

Церебральная оксиметрия в кардиохирургии

Based on the data of numerous current references, the review describes different neuromonitoring methods during cardiac surgery under extracorporeal circulation. It shows that it is important and necessary to make neuromonitoring for the early diagnosis and prevention of neurological complications after cardiac surgery. Particular attention is given to cerebral oximetry; the possibilities and advantages of this technique are described. Correction of cerebral oximetric values is shown to improve survival rates and to reduce the incidence of postoperative complications. Lack of cerebral oximetry monitoring denudes a clinician of important information and possibilities to optimize patient status and to prevent potentially menacing complications, which allows one to conclude that it is necessary to use cerebral oximetry procedures within neu-romonitoring in cardiac surgery. Key words: extracorporeal circulation, cerebral oximetry, neurological dysfunction, cerebral oxygenation.В обзоре по данным многочисленных современных источников описаны различные методы нейромониторинга при операциях на сердце с искусственным кровообращением. Показана важность и необходимость нейромониторинга для ранней диагностики и предотвращения неврологических осложнений после кардиохирургических операций. Особое внимание уделяется методу церебральной оксиметрии, описываются возможности и преимущества данного метода. Показано, что коррекция значений церебральной оксиметрии улучшает показатели выживаемости, снижает количество осложнений послеоперационного периода. Отсутствие мониторинга церебральной оксиметрии лишает клинициста важной информации, возможностей оптимизировать состояние пациента, предотвратить потенциально опасные осложнения, что позволяет сделать вывод о необходимости применения методики церебральной оксиметрии в рамках нейромониторинга в кардиохирургии. Ключевые слова: искусственное кровообращение, церебральная ок-симетрия, неврологическая дисфункция, церебральная оксигенация

Церебральная оксиметрия для прогнозирования неврологической дисфункции у кардиохирургических пациентов

Objective: to study the efficiency of intraoperative transeosophageal echocardiography in the detection of indications for and contraindications to early activation in the operating room after myocardial revascularization under extracorporeal circulation. Subject and methods. One hundred and eighty-six patients aged 55.0±0.6 years were examined. A Sonos Agilent 5500 apparatus and a multipurpose Omni-2 transducer were used for ultrasound study. Left ventricular ejection fraction was determined in the four-chamber (Simpson) and transgastric views (visualization of the left ventricle in cross-section at the level of the papillary muscles). To identify impaired myocardial contractility hindering immediate activation, the authors analyzed the data of examining 142 patients who might undergo tracheal extubation in the operating room. A decreased left ventricular ejection fraction of less than 50% in the transgastric view was considered to be a contraindication to activation. The sensitivity of echocardiography in the differential diagnosis of acute myocardial infarction _ was studied in 44 patients with echocardiographic signs of acute myocardial ischemic lesion. Results. A left ventricular ejection fraction of less than 50% (41.5±2.2%) in the transgastric view was a refusal criterion for immediate patient activation. This group of patients, as compared with those having a left ventricular ejection fraction of 60.1±1.7%, had a longer duration of inotropic therapy (45.2±2.1 and 13±1.1 hrs; p<0.05) and a more prolonged length of postoperative intensive care unit stay (36.2±1.7 and 18.8±0.75 hrs; p<0.05). The correlation coefficient between the left ventricular ejection fraction at the end of surgery and the duration of inotropic therapy was 0.51 (p<0.0001) and that with an intensive care unit stay was 0.48 (p=0.00018). Among the patients with electrocardiographic signs of acute myocardial ischemic lesion, ultrasound study did not confirm the diagnosis in 65.9% of cases, which allowed early activation to be performed without complications. Acute akinesis of the left ventricular walls in 93.8% was a sign of acute myocardial infarction verified later on by X-ray contrast and laboratory studies. Conclusion. Transeosophageal echocardiographic monitoring is a highly effective diagnostic technique that can detect patients with left ventricular systolic dysfunction and verify acute ischemia and infarction of the myocardium, which substantially increases the safety of patient activation in the operating room after myocardial revascularization. Key words: ultrasound monitoring, transeosophageal echocardiography, early tracheal extubation, early activation of cardiosurgical patients, myocardial revascularization, aortocoronary bypass surgery.Цель исследования — оценить диагностическую значимость церебральной оксиметрии при кардиохирургических операциях и выработать принципы профилактики постперфузионной неврологической дисфункции. Материал и методы. Обследовали 461 пациента, оперированных в условиях ИК. Всем больным проводили мониторинг церебральной оксигенации (ЦО). Анализировали пред-, интра- и послеоперационные данные. Результаты. Выделили 2 группы пациентов — 1-я — со снижением церебральной оксигенации (ЦО) ниже 45% (n=148) во время ИК и 2-я — без снижения ЦО (n=313). Выявили в 1-й группе более низкий уровень гемоглобина и гематокрита до операции, исходно сниженную ЦО с обеих сторон, более частые сопутствующие стенозы брахиоцефальных артерий (БЦА) более 50%, чаще выявляемую дисциркуляторную энцефалопатию (ДЭП) в анамнезе. Выявили отличия уровня гемоглобина и гемато-крита, доставки кислорода и РаСО2 в течение ИК в группах, а также зависимость частоты снижения ЦО от вида кар-диоплегии. Выявили отличия в степени снижения ЦО в группах относительно исходных величин. В послеоперационном периоде проявления энцефалопатии имели место у 24-х (16,3%) пациентов 1-й группы и 12-и (3,8%) — во 2-й группе (

Нозокомиальная инфекция у пациентов с тяжелым и крайне тяжелым течением COVID-19

The aim of the study was to determine the etiology and frequency of nosocomial infections in patients with severe and critical COVID-19.Material and methods. A retrospective, single-center study included 168 patients with COVID-19 admitted to the intensive care unit (ICU). All episodes of infection, clinical and laboratory characteristics, and outcome were documented in patients.Results. Hospital-acquired infections were detected in 82 (48.8%) of 168 patients, more frequently in men (p = 0.028).  A total of 232 episodes of nosocomial infections were observed including ventilator-associated pneumonia (48.2%), bloodstream infection (39.2%), nosocomial pneumonia/tracheobronchitis (13.4%), and urinary tract infection (5.2%). The main causative agents of nosocomial infections were resistant strains of Acinetobacter baumannii and Klebsiella pneumoniae. Infections developed on the average on day 6 [3; 9] of ICU stay and were associated with the initial severity of the patients assessed by SOFA (p=0.016), SpO2 (p=0.005), lymphopenia severity (p=0.003), Neutrophil-Lymphocyte Ratio (p=0.004), C-reactive protein (p=0.01), aspartate aminotransferase (AST) level (p=0.022), or vitamin D (p=0.035) levels. Patients diagnosed with infection were more likely than those without infections to require mechanical ventilation (67.6% vs 32.4%, p < 0.001), high-flow oxygen therapy (50.0% vs 31.0%, p = 0.020), renal replacement therapy (36.8% vs 9.3%, p = 0.003), and had longer ICU length of stay (13 [9; 18] vs 4 [2; 8], p < 0.001), hospital length of stay (19 [14; 29] vs 15 [11; 20], p = 0.001) and mortality (47 (57.3%) vs 25 (29.0%), p < 0.001).Conclusion. In patients with severe and critical COVID-19 a high incidence of nosocomial infections was found, which negatively affected the outcome. In more than half of the cases, the infection was caused by resistant strains of Gram-negative bacilli. Procalcitonin is a useful biomarker for identifying bacterial infection in patients with COVID-19.Цель исследования. Определить этиологию и частоту внутрибольничной инфекции у пациентов с тяжелым и крайне тяжелым течением COVID-19.Материалы и методы. В ретроспективное одноцентровое исследование включили 168 пациентов с COVID-19, госпитализированных в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). У пациентов регистрировали все случаи инфекции, клинико-лабораторную характеристику и исход.Результаты. Внутрибольничную инфекцию выявили у 82 (48,8%) из 168 пациентов, чаще у мужчин (р=0,028). Всего регистрировали 232 эпизода внутрибольничной инфекции: вентилятор-ассоциированную пневмонию (48,2%), инфекцию кровотока (39,2%), внутрибольничную пневмонию/трахеобронхит (13,4%) и мочевую инфекцию (5,2%). Основными возбудителями внутрибольничной инфекции были резистентные штаммы Acinetobacter baumannii и Klebsiella pneumoniae. Инфекция развивалась в среднем на 6-й [3; 9] день нахождения в ОРИТ, была ассоциирована с исходной тяжестью состояния, определяемой по ряду параметров: SOFA (p=0,016), SpO2 (p=0,005), выраженности лимфопении (p=0,003), нейтрофильно-лимфоцитарному соотношению (p=0,004), концентрации С-реактивного белка (p=0,01), аспартаминтрансферазы (p=0,022), витамина Д (p=0,035). Пациенты, у которых была диагностирована инфекция, в сравнении с пациентами без инфекции, чаще нуждались в проведении искусственной вентиляции легких (67,6 и 32,4%, p<0,001), высокопоточной кислородотерапии (50,0 и 31,0%, p=0,020), заместительной почечной терапии (36,8 и 9,3%, p=0,003), имели большую продолжительность нахождения в ОРИТ (13 [9; 18] и 4 [2; 8], p<0,001), большую продолжительность пребывания в стационаре (19 [14; 29] и 15 [11; 20], p=0,001) и летальность (47 (57,3%) и 25 (29,0%), p<0,001).Заключение. У пациентов с тяжелым и крайне тяжелым течением COVID-19 выявили высокую частоту внутрибольничной инфекции, которая негативно влияла на исход заболевания. Более чем в половине случаев возбудителями инфекции являлись резистентные штаммы грамотрицательных палочек. Прокальцитонин является полезным биомаркером для идентификации бактериальной ин-фекции у пациентов с COVID-19

Трудности лечения осложнений и реабилитации после COVID-19. Клинический случай

The severe course of the new coronavirus infection (COVID-19) is associated with multiple life-threatening complications that lead to delayed initiation of active rehabilitation and unfavorable long-term treatment outcomes. Tracheoesophageal fistula is one of these complications. The specific feature of this event in COVID-19 is delayed tissue regeneration which requires a non-standard approach to management of such patients.The article presents a clinical case of a pregnant patient after a complicated severe course of COVID-19 with the development of tracheoesophageal fistula, sepsis, and weakness syndrome acquired in ICU. The combination of complications of the disease led to a prolonged (about five months) period of rehabilitation.Modern standard components of intensive therapy of such patients including regular monitoring of endotracheal/tracheostomy tube cuff pressure, dynamic assessment of nutritional status and its correction, rational antimicrobial therapy, screening of psychiatric disorders and early rehabilitation, will minimize the number of both early and delayed complications of COVID-19.  Тяжелое течение новой коронавирусной инфекции (COVID-19) сопряжено со множеством жизнеугрожающих осложнений, которые приводят к отсрочке начала активных реабилитационных мероприятий и ухудшению долгосрочных результатов лечения. Одним из таких осложнений является формирование трахеопищеводного свища. Особенностью этой патологии при COVID-19 является замедленная регенерация тканей, что требует нестандартного подхода к тактике ведения таких пациентов.В статье представлен клинический случай лечения беременной пациентки после осложненного тяжелого течения COVID-19 с развитием трахеопищеводного свища, сепсиса, синдрома приобретенной в отделении реанимации и интенсивной терапии слабости. Комбинация осложнений заболевания привела к затяжному (около 5 мес.) периоду реабилитации.Современные стандартные компоненты интенсивной терапии таких пациентов, включая регулярный контроль давления в манжете эндотрахеальных/трахеостомических трубок, динамическую оценку нутритивного статуса и его коррекцию, рациональную антимикробную терапию, скрининг психических нарушений и раннюю реабилитацию, позволят минимизировать число как ранних, так и отсроченных осложнений COVID-19

Safety and efficacy of convalescent plasma for COVID-19: the preliminary results of a clinical trial

Background. The lack of effective etiotropic therapy for COVID-19 has prompted researchers around the globe to seekr various methods of SARS-CoV-2 elimination, including the use of convalescent plasma. Aim. The aim of this work was to study the safety and efficacy of the convalescence plasma treatment of severe COVID-19 using the plasma containing specific antibodies to the receptor binding domain (RBD) of SARS-CoV-2 S protein in a titer of at least 1:1000. Methods. A single-center, randomized, prospective clinical study was performed at the FRCC FMBA of Russia with the participation of 86 patients who were stratified in two groups. The first group included 20 critically ill patients who were on mechanical ventilation the second group included 66 patients with moderate to severe COVID-19 and with spontaneous respiration. The patients in the second group were randomized into two cohorts in a ratio of 2:1. In the first cohort (46 patients), pathogen-reduced convalescent plasma was transfused (twice, 320 ml each), in the second cohort (20 patients) a similar amount of non-immune freshly frozen plasma was transfused to the patients. Results. The use of plasma of convalescents in patients with severe COVID-19 being on mechanical ventilation does not affect the disease outcome in these patients. The mortality rate in this group was 60%, which corresponds to the average mortality of COVID patients on mechanical ventilation in our hospital. In the second group, clinical improvement was detected in 75% and 51%, for convalescent and non-immune plasma, respectively. Of the 46 people who received convalescent plasma, three patients (6.5%) were transferred to mechanical ventilation, two of them died. In the group receiving non-immune plasma, the need for mechanical ventilation also arose in three patients (15%), of which two died. The hospital mortality in the group of convalescent plasma was 4.3%, which is significantly lower than the average COVID-19 hospital mortality at our Center (6.73%) and more than two times lower than the hospital mortality in the control group (n=150), matched by age and by the disease severity. Conclusions. Thus, we demonstrated a relative safety of convalescent plasma transfusion and the effectiveness of such therapy for COVID-19 at least in terms of the survival of hospitalized patients with severe respiratory failure without mechanical ventilation. In the absence of bioengineered neutralizing antibodies and effective etiotropic therapy, the use of hyperimmune convalescent plasma is the simplest and most effective method of specific etiopathogenetic therapy of severe forms of COVID-19

Cerebral Oximetry in Cardiac Surgery

Based on the data of numerous current references, the review describes different neuromonitoring methods during cardiac surgery under extracorporeal circulation. It shows that it is important and necessary to make neuromonitoring for the early diagnosis and prevention of neurological complications after cardiac surgery. Particular attention is given to cerebral oximetry; the possibilities and advantages of this technique are described. Correction of cerebral oximetric values is shown to improve survival rates and to reduce the incidence of postoperative complications. Lack of cerebral oximetry monitoring denudes a clinician of important information and possibilities to optimize patient status and to prevent potentially menacing complications, which allows one to conclude that it is necessary to use cerebral oximetry procedures within neu-romonitoring in cardiac surgery. Key words: extracorporeal circulation, cerebral oximetry, neurological dysfunction, cerebral oxygenation