Im Spannungsfeld zwischen «safety first» und «patient first»: Freiheitseinschränkende Massnahmen im Akutspital

Bei selbst- oder fremdgefährdendem Verhalten können im Akutspital freiheitseinschränkende Massnahmen (FEM) unvermeidlich sein, um das Wohl und die Interessen betroffener und beteiligter Personen zu schützen. Handlungsleitende Vorgaben aus dem ethischen und rechtlichen Bereich sehen primär personenbezogene Gründe vor, die eine Einschränkung der Freiheit rechtfertigen. In der Praxis spielen jedoch auch kontextbezogene Gründe eine Rolle. Vor diesem Hintergrund zeigt unser Beitrag das Spannungsfeld zwischen rechtlichen Vorgaben, ethischen Orientierungen und klinischer Praxis im Kontext eines Schweizer Universitätsspitals auf. Wir beschreiben Strategien für den Umgang mit diesem Spannungsfeld. Zentral ist die Sensibilisierung der Fachpersonen für den Ausnahmecharakter der FEM. Ebenso erweisen sich die Transparenz des Entscheidungsprozesses und die Nachvollziehbarkeit der Dokumentation bzw. Evaluation als wichtig

The nursing contribution to ethical decision making

Background: In the neonatal care units of the University Hospitals of Zurich and Bern, the nurse´s role in ethical decision-making is well established. However, nurses often reported uncertainty with regard to introducing the premature infant’s situation from the nursing perspective in ethics rounds. Aims: To empower neonatal nurses in fulfilling their role in the multiprofessional decision-making process, we performed a practice development project. On the basis of the Iowa model we developed a checklist for presenting the nursing history of premature infants in an ethically competent and responsible way. Conclusions: The ‘checklist for nursing assessment in the context of ethical decision-making’, equips nurses for their professional contribution to ethics rounds, making them better prepared to present the nursing perspective in a structured and thorough manner. Implications for practice: * The Iowa model supports practice development even with limited data availability * The instrument invigorates the neonatal nurse´s role in the multiprofessional ethical decision-making process * It is crucial to involve peers in practice developmen

Analytical interpretations of poems by Vyacheslav Ivanov based on a psychological theory of symbolization

„Dein Gesicht ist das Symbol meiner inneren Welt. Was in diesem Moment in mir vorgeht, sehe ich in Deinem Gesicht. Es spiegelt mir mein Inneres“ – so beschreiben die Entwicklungspsychologen Peter Fonagy und Mary Target, wie Kinder seit ihren ersten Lebenstagen Symbole verinnerlichen. Das feinfühlige Spiegeln der kindlichen Psyche durch eine reifere Psyche gilt in der Neuro-wissenschaft und in der Entwicklungspsychologie als Ursprung menschlicher Symbolbildung. Den eigenen innerseelischen Zustand mit einer „Repräsentation“ dieses Zustandes auf dem Gesicht der Fürsorgeperson in Verbindung zu bringen – das heißt ein „Symbol“ oder eine „innerseelische Repräsentanz“ bilden. Der Mensch wird geboren mit dem Bedürfnis, seine momentane psychische Situation im Gesicht seines Gegenübers repräsentiert und symbolisiert zu sehen. Wer feinfühlig gespiegelt wird, fühlt sich verstanden, lebendig und empfindet eine tiefe seelische Sicherheit. Denn seine innere Welt und die Außenwelt sind im Einklang miteinander. Dieses harmonische Erleben wird im Gehirn des Kindes gespeichert. In seelisch belastenden Situationen können die früh verinnerlichten Symbole wieder aktiviert werden – und verleihen dann einen starken psychischen Rückhalt. In kreativen Gestaltungsprozessen greift ein Mensch auf seine früh verinnerlichten Symbole zurück. Wer schreibt, malt oder komponiert, faßt seine inneren Bilder in Worte, Farben, Formen und Klänge. Das wirkt seelisch spiegelnd, stützend, und ermöglicht, auch einer äußerst schmerzvollen Realität standhalten zu können. Darin liegt die starke therapeutische Kraft von Ausdrucks- und Gestaltungs-prozessen. Die Symboltheorie Peter Fonagys und Mary Targets (TSR) wurde durch die neurowissenschaftlichen Studien Allan Schores eindrucksvoll bestätigt. Täglich findet sie in der psychologischen und psychiatrischen Praxis Anwendung. Kunst- und Musiktherapeuten orientieren sich bei ihrer Arbeit an ihr. Sie begreifen künstlerisches Gestalten als Fortsetzen des frühen Spiegelns. Die vorliegende Arbeit führt diese Theorie in die Literaturwissenschaft ein. Sie wendet sie praktisch an, um die Gedichte des „diffizilsten Dichters des russischen Symbolismus“, Vjaceslav Ivanov (1866-1949), zu interpretieren. Seine Lyrik gilt als extrem schwierig und verschlossen. Gedichte, so Ivanov, sollten die Gesichtszüge eines Menschen sichtbar werden lassen. Poesie heißt für ihn: Seelische Zustände in Worten verkörpern. Wer ein Gedicht oder einen Roman liest, sollte darin immer einen „leisen Freund“ finden, einen seelischen Begleiter, der seine Innenwelt spiegelt. Als „leise Freundin schwerer Tage“ bezeich-nete Aleksandr Blok die Lyrik Ivanovs. Zehn Gedichte Ivanovs stehen im Zentrum der Arbeit. Sie werden in Einzelinterpretationen detailliert analysiert und bringen die wertvollen Impulse der TSR für LiteraturwissenschaftlerInnen zur Geltung. Dabei wird die starke seelische „Resilienz“ der Lyrik deutlich. „Resilienz“ bedeutet seelische Widerstandskraft. Sie ermöglicht einem Menschen, der äußeren Realität standzuhalten weil eine innere Welt aus hilfreichen Bildern ihn psychisch schützt und stärkt. In Gedichten findet er wertvolle Spiegel seiner Seele – Symbole. Ein Kunstwerk, in dem ich meine eigene psychische Situation sensibel gespiegelt sehe, wirkt wie eine sicherheitsgebende Geste. Sie verleiht meinem Selbst eine schützende „Haut“, eine Außenstruktur. Dies ermöglicht mir, mich auch seelisch extrem belastenden Situationen stellen zu können - ohne traumatisiert zu werden. Die Erfahrung von Menschen, die seit Jahren therapeutisch mit Symbolen arbeiten, erhält in dieser Arbeit einen hohen Stellenwert. Wer Menschen betreut, deren „Repräsentanzen“ durch ein seelisch verletzendes Erleben zerstört wurden, weiß besonders gut, wie elementar wichtig Symbole für die psychische Stabilität und Ausdrucksfähigkeit eines Menschen sind. Als Arzt an der Züricher Universitätsklinik entwickelte C.G. Jung seine Symboltheorie nahe an seinen Patienten. Im Verlust des Selbstsymbols sah Gaetano Benedetti, Professor für Psychoanalyse an der Universität Basel, den innersten Kern seelischen Leidens. Wie kein zweiter nach Jung setzte er sich für eine symbolgestützte Therapie psychisch kranker Menschen ein. Jungs und Benedettis Symbolarbeit ist deshalb je ein Kapitel gewidmet. Ein Leitfaden zur Analyse von Gedichten auf der Basis der TSR ist der Arbeit beigefügt. Sie möchte LiteraturwissenschaftlerInnen inspirieren für ihre eigene Interpretationsarbeit. Die Theorie der „seelischen Repräsentanzen“ sensibilisiert uns, die Seele hinter den Worten eines Gedichts wahrzunehmen. Sie fordert aber auch, „sich die Mühe zu machen, das künstlerisch gestaltete Material in die Sprache des Seelischen zurückzuübersetzen“. Das bedeutet, den Texten „ins Gesicht zu sehen“ und aus ihren Worten feinsinnig die Psyche eines einzigartigen Menschen „herauszuhören“.Your face is the symbol of my inner world. What I feel in this moment – I see it reflected in your face. It is the mirror of my soul´ - this is how developmental psychologists Peter Fonagy and Mary Target describe the internalization of symbols with very young children, from the earliest days of their life. “Sensitive mirroring” as interaction between the infant soul and its caregiving person is seen as the very core of human symbolization. To associate the personal inner state with a representation of this state in the features of the caregiving person means to initialize the forming of a “symbol” or a “representation”. Humans are born with the essential need to see their inward feelings represented in the outside “counterface”. Being thus “mirrored” in a sensitive way gives humans a deep sense of inmost security, allows them to feel cherished and alive. Their inner world then is in resonance with the world outside. These experienced moments of harmony leave a deep imprint in their brain. In challenging situations early representations will be reactivated to secure the required psychological feedback. In the process of creating, man recures on his early inner representations. Writing, drawing or composing means to transfer inner pictures into words, colours, forms or sounds. It is like a mirroring of the inner state, thus enabling a person to face an even extremely painful reality. This is why creative processes and the expression of the inner self posess a deeply therapeutical meaning. Peter Fonagy´s and Mary Target´s concept of symbolization (TSR) has been widely confirmed by the studies of neuroscientist Allan Schore. TSR has found its way into the daily routine of psychiatrists and psychologists. Modern Art therapy is largely influenced by it, as creative work is seen as a pronlongation of early mirroring. This study applies TSR on literary sciences, interpreting poems of “the most difficult poet of Russian Symbolism”, Vyacheslav Ivanov (1866-1949). His poetry is described as “hermetical” and very difficult to access. Poems should make visibile the face of the person, who has written it, Ivanov says. To put inner states into words – this is the essence of poetry for Ivanov. Everyone reading a poem or a novel should find a “silent friend” in it, a companion of his soul, mirroring his inner world. Ten of Ivanov´s poems form the center of this study. They are analysed in detail, giving an impression of the creative impulses of TSR for literary scientists. The interpretations illuminate the “psychological resilence” of poetry. “Resilence” means the capacity to cope with challenging situations, relying on an inner world of strenghtgiving pictures. In poems humans can find such pictures, mirroring their soul in a sensitive way. Seeing my inner state represented and symbolized in a poem or work of art, is like a comforting and caring gesture. It makes me strong enough to see into the eyes of reality. The voice of experts, working therapeutically with symbols for many years, is often cited in this study. These therapists care for persons, who have lost their representations, because their soul was severly shattered. So they know better than anybody else, how important symbols are in order to regain stability and to express oneself. As a psychiatrist at Zurich University Hospital, C.G. Jung developped his understanding of symbols in close contact with his patients. For Gaetano Benedetti, professor for psychoanalysis at the University of Basel/ Switzerland, the loss of the self-symbol is the essence of psychopathology. Like no one else after Jung, he favourized a symbol-based therapy for his patients. This explains, why this study dedicates a chapter to Jung´s and Benedetti´s therapeutical work with symbols. A manual, showing in detail how to interpret poems on the basis of TSR is also included. Its aim is to inspirate literary scientists in their interpretatational work. TSR makes us sensitive to “visualize” the soul behind the words of a poem. But it also requires from the interpreter “to re-translate the artistically formed material into the language of the soul”. This means to look into the face´ of a poem and to hear carefully in its words the soul of the person, who has written it

Medikamenteneinnahme optimieren bei Patienten mit chronischen Lebererkrankungen

HINTERGRUND: Non-Adhärenz bei Patient(inn)en mit chronischen Lebererkrankungen kann zu einer Krankheitsverschlechterung führen und sogar tödliche Folgen haben. Zugleich verursacht mangelnde Medikamentenadhärenz enorme Kosten. Es ist bekannt, dass Angehörige die Einnahme von Medikamenten positiv beeinflussen können. ZIEL: Ziel der vorliegenden Projektarbeit war, für das Akutspital-Setting eine Arbeitsanweisung zu erstellen, welche die Medikamentenadhärenz bei dieser Patientengruppe regelt und Angehörige miteinbezieht. METHODE: Das Projektteam orientierte sich an den Prinzipien der partizipatorischen Aktionsforschung. Eine systematische Literaturrecherche diente dazu, adhärenzfördernde Interventionen zu identifizieren und zu beurteilen. ERGEBNISSE: Auf der Grundlage von Forschungsergebnissen, Patientenerfahrungen aus der Literatur, pflegerischer Expertise und unter Berücksichtigung des lokalen Kontextes entstand eine Arbeitsanweisung, die folgende Interventionen enthält: Bedürfnisgerechtes Informieren von Patient(inn)en und Angehörigen, Aufbau einer tragfähigen Beziehung der Betroffenen und Angehörigen zum Fachpersonal, gelingende Kommunikation, Erinnerungshilfen und Integration der Medikamenteneinnahme in den Alltag. SCHLUSSFOLGERUNGEN: Die Arbeitsanweisung dient dazu, diese Interventionen im Spitalalltag einzusetzen, um eine optimale Adhärenz zu gewährleisten. [English Abstract:] Non-adherence in patients with chronic liver disease is a problem resulting in various consequences ranging from disease deterioration to death. Insufficient medication adherence leads to enormous health care costs. Family caregivers can essentially contribute to improving adherence. The aim of this project was to develop a work instruction specifically dedicated to optimize adherence in this patient group and their family caregivers. The project team utilized the principles of participatory action research. A systematic literature research aimed at identifying interventions for improving medication adherence in patients with chronic liver disease. Findings of patient experiences from literature as well as clinical experience of nurses were evaluated for their practicability in the local context. Research revealed that information for patients and family caregivers, supportive relationships with health care professionals, helpful communication, the use of memory aids and integration of medication intake into everyday life were the most helpful adherence-enhancing interventions. The work instruction serves to integrate these interventions into clinical practice in order to ensure optimal medication adherence

Einführung des Belastungsthermometers auf einer onkologischen Station

Hintergrund: Onkologische Patient(inn)en erleben im Zusammenhang mit ihrer Diagnose und Behandlung physische, psychische, soziale oder spirituelle Belastungen. 20 bis 40 % zeigen eine stark erhöhte Belastung und benötigen Unterstützung. Deshalb führten wir das Belastungsthermometer (BT) als Screening-Instrument auf einer onkologischen Abteilung ein und evaluierten es. Methode: Für das Praxisentwicklungsprojekt wählten wir einen partizipativen Aktionsforschungsansatz („Look“-„Think“-„Act“-Zyklus). Zunächst überprüften wir die bisherige Erfassung und Beurteilung psychosozialer Belastung. Ergänzend führten wir eine Literaturrecherche durch („Look“). Auf dieser Grundlage erarbeiteten wir eine Benutzungsanweisung für das BT („Think“) und implementierten das Instrument („Act“). Wir evaluierten das Projekt, indem wir die ausgefüllten BT-Formulare analysierten und Patient(inn)en sowie Mitarbeitende befragten („Look“). Ergebnisse: Durch das BT-Screening steigerte sich die Häufigkeit des Vermerks psychosozialer Belastungen in der Pflegedokumentation um 40 %. Vor Einführung des BT waren psychosoziale Belastungen lediglich in 39,5 % der Pflegedokumentationen erwähnt und 4,5 % aller Patient(inn)en suchten den psychoonkologischen Dienst auf. Nach der BT-Einführung fand sich in 86 % der Pflegedokumentationen ein Vermerk zu psychosozialer Belastung und 7,3 % der Patient(inn)en erhielten eine Beratung durch den psychoonkologischen Dienst. Das Screening erfolgte bei 49,6 % der Patient(inn)en. Die Pflegenden bewerteten das BT als sinnvoll und unterstützend. Schlussfolgerungen: Das BT ermöglicht Pflegenden, psychosoziale Belastungen systematisch zu erfassen. Das Instrument lässt sich mit geringem Zeitaufwand einführen und anwenden

Patient-related complexity in nursing care – Collective case studies in the acute care hospital

Hintergrund: Die patientenbezogene Komplexität der Pflege ist durch die Merkmale „Instabilität“, „Unsicherheit“ und „Variabilität“ definiert. Aufgrund der reduzierten Aufenthaltsdauer und der steigenden Zahl chronisch und mehrfach erkrankter Personen erhöht sich die Komplexität der Pflege. Ziel: In dieser Studie untersuchten wir das Phänomen patientenbezogener Komplexität aus Sicht von Pflegefachpersonen und Pflegeexpertinnen im Akutspital. Methode: Im Rahmen eines kollektiven Case-Study-Designs schätzten Pflegefachpersonen und Pflegeexpertinnen die Komplexität von Pflegesituationen mit einem Fragebogen ein. Danach befragten wir sie in Einzelinterviews zu ihrer Einschätzung. Mittels Within-Case-Analyse verdichteten wir die Daten induktiv zu Fallgeschichten. In der Cross-Case-Analyse verglichen wir die Fallgeschichten hinsichtlich deduktiv abgeleiteter Merkmale. Ergebnisse: Die Ausprägung der Komplexität hing in den vier Cases im Wesentlichen davon ab, ob klinische Probleme kontrollierbar und prognostizierbar waren. Je nach individuellen Ressourcen der Patientinnen und Patienten stieg bzw. sank die Komplexität. Schlussfolgerungen: Komplexe Patientensituationen fordern von Pflegefachpersonen Fachwissen, Erfahrung, kommunikative Kompetenzen sowie die Fähigkeit zur Reflexion. Berufsanfänger und Berufsanfängerinnen werden zur Entwicklung dieser Fähigkeiten idealerweise durch erfahrene Berufskolleginnen oder -kollegen unterstützt und beraten.Background: Patient-related complexity of nursing is defined by the three characteristics “instability”, “uncertainty”, and “variability”. Complexity increased in the past years, due to reduced hospital length of stay and a growing number of patients with chronic and multiple diseases. Aim: We investigated the phenomenon of patient-related complexity from the point of view of nurses and clinical nurse specialists in an acute care hospital. Methods: In the context of a collective case study design, nurses and clinical nurse specialists assessed the complexity of nursing situations with a questionnaire. Subsequently, we interviewed nurses and clinical nurse specialists about their evaluation of patient-related complexity. In a within-case-analysis we summarized data inductively to create case narratives. By means of a cross-case-analysis we compared the cases with regard to deductively derived characteristics. Results: The four cases exemplarily showed that the degree of complexity depends on the controllability and predictability of clinical problems. Additionally, complexity increases or decreases, according to patients’ individual resources. Conclusions: Complex patient situations demand professional expertise, experience, communicative competencies and the ability for reflection. Beginner nurses would benefit from support and advice by experienced nurses to develop these skills