Does Obamacare Care? A Fuzzy Difference-in-discontinuities Approach

This paper explores the use of a fuzzy regression discontinuity design where multiple treatments are applied at the threshold. The identification results show that, under the very strong assumption that the change in the probability of treatment at the cutoff is equal across treatments, a difference-in-discontinuities estimator identifies the treatment effect of interest. The point estimates of the treatment effect using a simple fuzzy difference-in-discontinuities design are biased if the change in the probability of a treatment applying at the cutoff differs across treatments. Modifications of the fuzzy difference-in-discontinuities approach that rely on milder assumptions are also proposed. Our results suggest caution is needed when applying before-and-after methods in the presence of fuzzy discontinuities. Using data from the National Health Interview Survey, we apply this new identification strategy to evaluate the causal effect of the Affordable Care Act (ACA) on older Americans' health care access and utilization. Our results suggest that the ACA has (1) led to a 5% increase in the hospitalization rate of elderly Americans, (2) increased the probability of delaying care for cost reasons by 3.6%, and (3) exacerbated cost-related barriers to follow-up care and continuity of care: 7% more elderly individuals could not afford prescriptions, 7% more could not see a specialist, and 5.5% more could not afford a follow-up visit. Our results can be explained by an increase in the demand for health services without a corresponding adjustment in supply following the implementation of the ACA

Modelling and estimating models of physician labour supply and productivity

Ma thèse s'intéresse aux politiques de santé conçues pour encourager l'offre de services de santé. L'accessibilité aux services de santé est un problème majeur qui mine le système de santé de la plupart des pays industrialisés. Au Québec, le temps médian d'attente entre une recommandation du médecin généraliste et un rendez-vous avec un médecin spécialiste était de 7,3 semaines en 2012, contre 2,9 semaines en 1993, et ceci malgré l'augmentation du nombre de médecins sur cette même période. Pour les décideurs politiques observant l'augmentation du temps d'attente pour des soins de santé, il est important de comprendre la structure de l'offre de travail des médecins et comment celle-ci affecte l'offre des services de santé. Dans ce contexte, je considère deux principales politiques. En premier lieu, j'estime comment les médecins réagissent aux incitatifs monétaires et j'utilise les paramètres estimés pour examiner comment les politiques de compensation peuvent être utilisées pour déterminer l'offre de services de santé de court terme. En second lieu, j'examine comment la productivité des médecins est affectée par leur expérience, à travers le mécanisme du "learning-by-doing", et j'utilise les paramètres estimés pour trouver le nombre de médecins inexpérimentés que l'on doit recruter pour remplacer un médecin expérimenté qui va à la retraite afin de garder l'offre des services de santé constant. Ma thèse développe et applique des méthodes économique et statistique afin de mesurer la réaction des médecins face aux incitatifs monétaires et estimer leur profil de productivité (en mesurant la variation de la productivité des médecins tout le long de leur carrière) en utilisant à la fois des données de panel sur les médecins québécois, provenant d'enquêtes et de l'administration. Les données contiennent des informations sur l'offre de travail de chaque médecin, les différents types de services offerts ainsi que leurs prix. Ces données couvrent une période pendant laquelle le gouvernement du Québec a changé les prix relatifs des services de santé. J'ai utilisé une approche basée sur la modélisation pour développer et estimer un modèle structurel d'offre de travail en permettant au médecin d'être multitâche. Dans mon modèle les médecins choisissent le nombre d'heures travaillées ainsi que l'allocation de ces heures à travers les différents services offerts, de plus les prix des services leurs sont imposés par le gouvernement. Le modèle génère une équation de revenu qui dépend des heures travaillées et d'un indice de prix représentant le rendement marginal des heures travaillées lorsque celles-ci sont allouées de façon optimale à travers les différents services. L'indice de prix dépend des prix des services offerts et des paramètres de la technologie de production des services qui déterminent comment les médecins réagissent aux changements des prix relatifs. J'ai appliqué le modèle aux données de panel sur la rémunération des médecins au Québec fusionnées à celles sur l'utilisation du temps de ces mêmes médecins. J'utilise le modèle pour examiner deux dimensions de l'offre des services de santé. En premierlieu, j'analyse l'utilisation des incitatifs monétaires pour amener les médecins à modifier leur production des différents services. Bien que les études antérieures ont souvent cherché à comparer le comportement des médecins à travers les différents systèmes de compensation, il y a relativement peu d'informations sur comment les médecins réagissent aux changementsdes prix des services de santé. Des débats actuels dans les milieux de politiques de santé au Canada se sont intéressés à l'importance des effets de revenu dans la détermination de la réponse des médecins face à l'augmentation des prix des services de santé. Mon travail contribue à alimenter ce débat en identifiant et en estimant les effets de substitution et de revenu résultant des changements des prix relatifs des services de santé. En second lieu, j'analyse comment l'expérience affecte la productivité des médecins. Cela a une importante implication sur le recrutement des médecins afin de satisfaire la demande croissante due à une population vieillissante, en particulier lorsque les médecins les plus expérimentés (les plus productifs) vont à la retraite. Dans le premier essai, j'ai estimé la fonction de revenu conditionnellement aux heures travaillées, en utilisant la méthode des variables instrumentales afin de contrôler pour une éventuelle endogeneité des heures travaillées. Comme instruments j’ai utilisé les variables indicatrices des âges des médecins, le taux marginal de taxation, le rendement sur le marché boursier, le carré et le cube de ce rendement. Je montre que cela donne la borne inférieure de l'élasticité-prix direct, permettant ainsi de tester si les médecins réagissent aux incitatifs monétaires. Les résultats montrent que les bornes inférieures des élasticités-prix de l'offre de services sont significativement positives, suggérant que les médecins répondent aux incitatifs. Un changement des prix relatifs conduit les médecins à allouer plus d'heures de travail au service dont le prix a augmenté. Dans le deuxième essai, j'estime le modèle en entier, de façon inconditionnelle aux heures travaillées, en analysant les variations des heures travaillées par les médecins, le volume des services offerts et le revenu des médecins. Pour ce faire, j'ai utilisé l'estimateur de la méthode des moments simulés. Les résultats montrent que les élasticités-prix direct de substitution sont élevées et significativement positives, représentant une tendance des médecins à accroitre le volume du service dont le prix a connu la plus forte augmentation. Les élasticitésprix croisées de substitution sont également élevées mais négatives. Par ailleurs, il existe un effet de revenu associé à l'augmentation des tarifs. J'ai utilisé les paramètres estimés du modèle structurel pour simuler une hausse générale de prix des services de 32%. Les résultats montrent que les médecins devraient réduire le nombre total d'heures travaillées (élasticité moyenne de -0,02) ainsi que les heures cliniques travaillées (élasticité moyenne de -0.07). Ils devraient aussi réduire le volume de services offerts (élasticité moyenne de -0.05). Troisièmement, j'ai exploité le lien naturel existant entre le revenu d'un médecin payé à l'acte et sa productivité afin d'établir le profil de productivité des médecins. Pour ce faire, j'ai modifié la spécification du modèle pour prendre en compte la relation entre la productivité d'un médecin et son expérience. J'estime l'équation de revenu en utilisant des données de panel asymétrique et en corrigeant le caractère non-aléatoire des observations manquantes à l'aide d'un modèle de sélection. Les résultats suggèrent que le profil de productivité est une fonction croissante et concave de l'expérience. Par ailleurs, ce profil est robuste à l'utilisation de l'expérience effective (la quantité de service produit) comme variable de contrôle et aussi à la suppression d'hypothèse paramétrique. De plus, si l'expérience du médecin augmente d'une année, il augmente la production de services de 1003 dollar CAN. J'ai utilisé les paramètres estimés du modèle pour calculer le ratio de remplacement : le nombre de médecins inexpérimentés qu'il faut pour remplacer un médecin expérimenté. Ce ratio de remplacement est de 1,2.My thesis considers health-care policies that are designed to affect the supply of health services. Waiting times for health care are a major health policy concern in many industrialized countries. In Quebec, the median time between a referral from a general practitioner and an appointment with specialist was 7.3 weeks in 2012, compared to 2.9 weeks in 1993, despite increases in number of physicians over the same period. For policy makers contemplating such outcomes, it is of particular importance to understand the structure of physician labour supply and how it affects the supply of health services. I consider two main policies in this respect. First, I estimate how physicians react to monetary incentives and I use my estimates to consider how compensation policy can be used to determine the short-term supply of services. Second, I consider how physician productivity is affected by experience, through learning-by-doing, and I use my estimates to determine how many inexperienced physicians must be hired to replace a retiring experienced physician in order to keep the supply of services constant. My dissertation develops and applies economic and statistical methods to measure the reaction of physicians to monetary incentives and to estimate their productivity profiles (measuring how productivity varies with experience throughout a physician's career) using survey and administrative panel data on Quebec physicians. Our data contain information on the labour supply of each physician, the different types of services they produce and their prices. These data cover a period during which the Quebec government changed the relative prices of medical acts. I use a model-based approach to develop and estimate a structural model of physician behaviour with multitasking. In my model, physicians take the prices of different services as given and choose the number of hours they wish to work as well as how those hours are distributed across different services. The model generates an earnings equation that depends on the total hours worked and a price index that gives the marginal return to hours when hours are optimally distributed across services. The price index depends on the prices of services and technology parameters that determine how physicians react to changes in relative prices. I apply the model to panel data on payments to Quebec physicians matched to time-use data on the same physicians. I use the model to investigate two dimensions of the supply of health services. First, I look at the use of monetary incentives to induce physicians to alter their supply of different services. While previous studies have often sought to compare physician behaviour across different compensation systems, relatively little is known about how physicians respond to fee changes. Recent debates in Canadian health policy circles have focussed on the importance of income effects in determining the response of physicians to fee increases. My work contributes to this debate by identifying and estimating the substitution and income effects resulting from changes in the relative fees paid for services. Second, I look at how experience affects physician productivity. This has important implications for the hiring of physicians to meet increased demand from an ageing population, particularly when experienced physicians are retiring. First, I estimate the earnings function conditional on hours worked, using instrumental variables to control for the potential endogeneity of hours worked. As instruments, I use dummies of age, marginal tax rate, returns on market investments, its squared and cubed. I show that this provides a lower bound to the own-price elasticity of any particular service. This allows me to test if physicians respond to monetary incentives. I find that the lower bounds of own-price elasticities of services are positive and statistically significant, suggesting that physicians do respond to monetary incentives. A relative change in prices leads physicians to supply more of the services whose prices have risen. Second, I estimate the full model by explaining the variation in hours worked by physicians, the volume of services supplied, and individual earnings. I do so using a Simulated Method of Moment estimator. The results show that the own-price elasticities for services are large and positive, implying that the volume-increasing response of services to their own-price is strong. Cross-price elasticities are also large but negative. Furthermore, there is an income effect associated with fee increases. I use the structural model estimates to simulate the total effect of a recently observed price increase that was offered to physicians in Quebec, increasing the prices of all services by 32%. The results show that physicians would reduce their total hours worked (average elasticity of -0.02) and clinical hours worked (average elasticity of -0.07). They would also reduce the volume of services provided (average elasticity of -0.05). Third, I exploit the link between fee-for-service physicians'earnings and their productivity to estimate physician productivity profiles. To do so, I modify the specification of the modelto take into account the relationship between a physician's productivity and his/her experience. I estimate the earnings equation using an unbalanced panel dataset, correcting for non-randomly missing observations by estimating a selection model. The results suggest that productivity profiles are increasing concave functions of experience. Furthermore, the shape of the profile is robust to parametric assumptions. A one-year increase in experience increases the production of services by approximately 1,003 CAN dollars. I use the model estimates to calculate the replacement ratio: the number of inexperienced physicians neede