Chest wall – underappreciated structure in sonography. Part I: Examination methodology and ultrasound anatomy

Chest wall ultrasound has been awarded little interest in the literature, with chest wall anatomy described only in limited extent. The objective of this study has been to discuss the methodology of chest wall ultrasound and the sonographic anatomy of the region to facilitate professional evaluation of this complex structure. The primarily used transducer is a 7–12 MHz linear one. A 3–5 MHz convex (curvilinear) transducer may also be helpful, especially in obese and very muscular patients. Doppler and panoramic imaging options are essential. The indications for chest wall ultrasound include localized pain or lesions found or suspected on imaging with other modalities (conventional radiography, CT, MR or scintigraphy). The investigated pathological condition should be scanned in at least two planes. Sometimes, evaluation during deep breathing permits identification of pathologi­cal mobility (e.g. in rib or sternum fractures, slipping rib syndrome). Several structures, closely associated with each other, need to be considered in the evaluation of the chest wall. The skin, which forms a hyperechoic covering, requires a high frequency transducer (20–45 MHz). The subcutaneous fat is characterized by clusters of hypoechoic lobules. Chest muscles have a very complex structure, but their appearance on ultrasound does not differ from the images of muscles located in other anatomical regions. As far as cartilaginous and bony structures of the chest are concerned, the differences in the anatomy of the ribs, ster­num, scapula and sternoclavicular joints have been discussed. The rich vascular network which is only fragmentarily accessible for ultrasound assessment has been briefly discussed. A comprehensive evaluation of the chest wall should include the axillary, supraclavicular, apical and parasternal lymph nodes. Their examination requires the use of elastography and contrast-enhanced ultrasound

Is pneumoperitoneum the terra ignota in ultrasonography?

In most cases, pneumoperitoneum is caused by gastrointestinal perforation, which usually requires surgical treatment. Many authors believe that ultrasound imaging of pneumoperitoneum is at least as effective as conventional radiography, or even that its effi cacy is superior. In such a situation, it is imperative to make this modality one of the main tools in the diagnostic arsenal of emergency medicine. This is the main aim of this paper. First,ultrasound anatomy of so-called thoracic-abdominal border is discussed. The equipment requirements emphasize that the diagnostic process can be conducted with the simplest portable US scanner, even without the Doppler mode. The technique of a US examination the aim of which is to detect, free air in the peritoneal cavity is also simple and conducted with the patients lying down, either in the supine or lateral position. A convex transducer with the frequency of 3.5–5 MHz is applied above the lower intercostal spaces on the right and left side, to the epigastric region below the xiphoid process and in various sites of the abdominal wall. The most effective examination, however, is conducted in the left lateral position via the right intercostal spaces. The differential diagnosis on the right side under the diaphragm should include the presence of a subdiaphragmatic abscess with gas and a hepatic abscess with a similar content as well as transposition of the colon in between the diaphragm and the liver (Chilaiditi syndrome). It seems that the inclusion of a US examination to the E-FAST method in order to detect free gas in the peritoneal cavity is justifi ed since it is a sign of gastrointestinal perforation in numerous cases, andis clinically as relevant as the presence of free fluid

Chłoniak MALT dwunastnicy. Opis przypadku i przegląd literatury

Przedstawiono przypadek 69-letniego mężczyzny  skierowanego do poradni gastrologicznej, po przebytym epizodzie krwawienia z przewodu pokarmowego, z łagodną anemią mikrocytarną. Na podstawie wykonanych badań, w których kluczową rolę odegrała ultrasonografia jamy brzusznej, postawiono rozpoznanie chłoniaka MALT opuszki dwunastnicy. Nie stwierdzono zakażenia Helicobacter pylori. W leczeniu zastosowano radioterapię radykalną i uzyskano remisję choroby (czas obserwacji 9 miesięcy). Dotychczas w literaturzepisano 45 chorych z chłoniakiem MALT dwunastnicy, u 19 chorych zmiany zlokalizowane były w opuszce dwunastnicy, u połowy chorych stwierdzono zakażenie H. pylori. U 16 chorych zastosowano leczenie eradykacyjne, z czego u 9 chorych uzyskano remisję. Pozostali chorzy leczeni byli chemioterapią, radioterapią, operacyjnie lub stosowano kombinacje wyżej wymienionych  metod. U większości chorych uzyskano remisję choroby (czas obserwacji od 3 tygodni do 12 lat); zgon wystąpił jedynie u 3 chorych.  Chłoniak MALT dwunastnicy jest nowotworem o dobrym rokowaniu, a związki pomiędzy zakażeniem H. pylori  i skuteczność leczenia eradykacyjnego są mniejsze niż w przypadku chłoniaka MALT żołądka

Cartilaginous compression of the liver – clinical and ultrasonographic aspects

Introduction: The musculocartilaginous complex is a structure composed of cartilaginous, osseous and muscular elements, which is located at the thoracoabdominal junction, at the level of the right costal arch. Aim: To determine the ultrasonographic characteristics of this complex under normal conditions as well as to demonstrate its effects on the liver depending on the constitutional body built, respiratory phase and patient’s body position. Materials and methods: All abdominal ultrasound scans were performed between 2006 and 2015. A total of 1000 patients (566 females and 434 males aged between 35 and 82 years, mean age 52 years), who had no significant upper abdominal pathologies identified based on clinical and imaging data, were enrolled for the analysis. In addition to standard internal organ assessment, we also attempted to identify the symptoms of hepatic compression by the musculocartilaginous complex. We used 3–6 MHz convex and 7–12 MHz linear transducers. The degree of musculocartilaginous compression of the liver was assessed during breathing in supine and sitting position, as well as with trunk inclined forward. Results: The study showed that musculocartilaginous compression of the liver mostly affects females (96%) with leptosomatic body build. The complex compressing the liver shows a heterogeneous echostructure. Increased hepatic compression was observed during exhalation, in a sitting position and with trunk inclined forward. Conclusions: Cartilaginous compression of the liver depends on body built and patient’s body position. The musculocartilaginous complex may cause focal or segmental compression of the hepatic parenchyma, causing pain in the right upper abdomen in some patients.Wprowadzenie: Kompleks chrząstkowo-mięśniowy to struktura składająca się z elementów chrzęstnych, kostnych i mięśniowych, zlokalizowana na pograniczu piersiowo-brzusznym, na poziomie prawego łuku żebrowego. Cel: Określenie ultrasonograficznych cech tego kompleksu w warunkach prawidłowych oraz wykazanie jego wpływu na wątrobę w zależności od budowy konstytucjonalnej, fazy oddechowej oraz pozycji przyjmowanej przez pacjenta. Materiał i metoda: Wszystkie badania ultrasonograficzne jamy brzusznej przeprowadzono w okresie od 2006 do 2015. Do analizy zakwalifikowano 1000 osób (566 kobiet i 434 mężczyzn, w przedziale wiekowym 35–82 lata, średnio 52 lata), u których na podstawie danych klinicznych i obrazowych nie stwierdzono istotnych zmian w narządach nadbrzusza. W badaniach ultrasonograficznych jamy brzusznej, oprócz standardowo ocenianych narządów wewnętrznych, skupiono się na poszukiwaniu objawów ucisku wątroby przez kompleks chrząstkowo-mięśniowy. Do badań wykorzystywano głowice konweksowe o częstotliwości 3–6 MHz oraz liniowe o częstotliwości 7–12 MHz. Stopień ucisku wątroby przez kompleks chrząstkowo-mięśniowy oceniano w trakcie oddychania, w ułożeniu pacjenta na plecach, w pozycji siedzącej i w przodopochyleniu tułowia. Wyniki: Wykazano, że ucisk chrząstkowopochodny wątroby dotyczy głównie kobiet (96%) o budowie leptosomicznej. Uciskający wątrobę kompleks najczęściej wykazuje heterogeniczną echostrukturę. Większy stopień ucisku wątroby występował w trakcie wydechu, w pozycji siedzącej i w przodopochyleniu tułowia. Wnioski: Ucisk chrząstkowopochodny wątroby jest uzależniony od budowy ciała oraz przyjmowanej przez pacjenta pozycji. Kompleks chrząstkowo-mięśniowy może wywierać ucisk ogniskowy lub odcinkowy na miąższ wątroby, powodując u części osób ból w prawym nadbrzuszu. Artykuł w wersji polskojęzycznej jest dostępny na stronie http://jultrason.pl/index.php/wydawnictwa/volume-18-no-7

Pitfalls in ultrasound imaging of the stomach and the intestines

The gastrointestinal tract is an extraordinary human organ in terms of its morphology and function. Its complex structure and enormous length as well as frequent presence of gas discourage many doctors performing ultrasound examination from its exploration. Moreover, there are anatomical structures in multiple locations which can mimic certain abnormalities. It is difficult to present an exhaustive account of the problem of gastrointestinal tract ultrasound imaging errors in a single work; therefore, this study focuses mainly on false positive errors which usually result from a lack of knowledge of anatomical variants of the gastrointestinal tract structure. In the case of the stomach, rugae and muscle layer thickening towards the pylorus have been mentioned, which constitute variants of the structure of this organ examined when empty. Diagnostic pitfalls in the small intestine may include the dudenojejunal flexure (ligament of Treitz), the horizontal part of the duodenum and the ileocaecal valve. The status of the apparent lesions in all of the cases mentioned will be resolved following fluid intake by the patient. In the colon, the varied structure of semilunar folds should be taken note of. Their large thickness can warrant suspicion of wall invasion or a polyp. In addition, the study emphasises the importance of appropriate preparation of a patient for gastrointestinal tract examination since it determines the accuracy of the diagnosis. The authors also take note of common ‘sins’ of physicians such as hasty examination and failure to comply with the stomach and appendix examination protocol

Value of ultrasound in the diagnostics of abdominal wall hernias

The aim of this paper was to present current state of knowledge and clinical practice in the scope of imaging of anterior abdominal wall hernias. At the moment, diagnostic imaging of abdominal wall hernias utilizes such modalities as ultrasound, computed tomography and magnetic resonance. The two latter methods are not easily available, expensive and usually require filling the intestine with contrast medium or, at times, additional administration of intravenous contrast. Moreover, computed tomography exposes the patient to negative effects of ionizing radiation, and both modalities are contraindicated in claustrophobic patients or patients with renal failure when examination requires intravenous administration of contrast. Under such circumstances, ultrasound examination constitutes the basis of imaging in cases of suspected anterior abdominal wall hernias and in patients with palpable masses in such a location. It ensues from high availability, low cost, noninvasiveness and high diagnostic value of this modality as well as its applicability in all life periods – from foetal life up to old age. Other advantages of ultrasonography include: possibility to conduct the examination dynamically at patient’s bedside, including application of various tests facilitating diagnosis of small, spontaneously reducing and immovable inguinal, femoral, or umbilical hernias, hernia of the linea alba, Spigelian hernia, or various other incisional hernias that pose diagnostic challenges. Ultrasound examination allows for assessment of the size and content of the hernia sac with great precision. Some diagnosticians use the ultrasound probe to exert pressure in an attempt to place the hernia back into the abdominal cavity. Moreover, the above-mentioned method effectively visualizes any complications related to surgical reconstruction of the abdominal wall, such as pathological fluid-filled spaces, recurrent hernias, or tissue reactions to surgical material. All other pathologies of the abdominal wall that might imitate hernias are within the scope of ultrasound examination. All of the mentioned advantages of ultrasound lose significance if the doctor performing this examination lacks proper theoretical and practical background.Celem pracy jest zaprezentowanie aktualnego stanu wiedzy i praktyki w zakresie obrazowania przepuklin przedniej ściany jamy brzusznej. Obecnie w diagnostyce przepuklin powłok brzusznych wykorzystuje się następujące metody: ultrasonografię, tomografię komputerową i rezonans magnetyczny. Dwie ostatnie są trudno dostępne, drogie, z reguły wymagają wypełnienia kontrastem jelit i niekiedy – dodatkowo – podania dożylnie środka cieniującego. Ponadto tomografia komputerowa naraża pacjenta na negatywny wpływ promieniowania jonizującego, a obie metody są przeciwwskazane u pacjentów z klaustrofobią oraz z niewydolnością nerek, gdy ocena zmian wymaga podania kontrastu dożylnie. W tej sytuacji badanie ultrasonograficzne stanowi podstawową technikę obrazowania w przypadkach podejrzanych o przepukliny przedniej ściany jamy brzusznej i u pacjentów z wyczuwalnym oporem w takiej lokalizacji. Wynika to z dużej dostępności, niskich kosztów, nieinwazyjności, wysokiej skuteczności diagnostycznej i możliwości zastosowania metody w każdym okresie życia – od życia płodowego aż po późną starość. Innymi zaletami ultrasonografii są: możliwość przeprowadzenia badania na sali chorych w formie dynamicznej z użyciem różnym testów ułatwiających rozpoznanie małych, reponujących się i nieruchomych przepuklin pachwinowych, udowych, pępkowych, kresy białej, Spigla i wielu pooperacyjnych, które nastręczają kłopotów z rozpoznaniem. Badanie ultrasonograficzne pozwala z dużą precyzją określić wielkość i rodzaj zawartości worka przepuklinowego. Niektórzy wykorzystują ucisk głowicą do próby dobrzusznego odprowadzenia przepukliny. Ponadto wspomniana metoda skutecznie uwidacznia wszelkie powikłania związane z rekonstrukcją operacyjną powłok brzusznych, takie jak patologiczne zbiorniki, nawrotowe przepukliny, reakcje tkankowe na użyty materiał operacyjny. W zasięgu możliwości diagnostycznej ultrasonografii mieszczą się wszelkie inne patologie w powłokach brzusznych, które mogą pozorować przepukliny. Wszystkie wyżej wymienione zalety badania ultrasonograficznego tracą na znaczeniu, jeśli badanie wykonuje lekarz bez odpowiedniego przygotowania teoretycznego i praktycznego

Czy otłuszczona trzustka to banalna zmiana?

So far, a fatty pancreas has been related to obesity and the ageing processes in the body. The current list of pathogenetic factors of the condition is clearly extended with genetically conditioned diseases (cystic fibrosis, Shwachman-Diamond syndrome and Johanson-Blizzard syndrome), pancreatitis, especially hereditary and obstructive, metabolic and hormonal disorders (hypertriglyceridemia, hypercholesterolemia, hyperinsulinemia and hypercortisolemia), alcohol overuse, taking some medicines (especially adrenal cortex hormones), disease of the liver and visceral adiposis. As regards lipomatosis of that organ resulting mainly from dyslipidemia and hyperglycemia, the term “nonalcoholic fatty pancreas disease” was introduced. Experimental studies on animals and histological preparations of the pancreatic fragments show that the lipotoxicity of the collected adipocytes collected ion the organ release a cascade of proinflammatory phenomena, and even induces the processes of carcinogenesis. Pancreas adiposis is best defined in Computed Tomography and Magnetic Resonance Imaging. However, a series of works proved the usefulness in the diagnostics of that pathology of transabdominal and endoscopic ultrasonography. In that method, the degree of adiposis was based on the comparison of echogenicity of the pancreas and the liver, renal parenchyma, spleen and/or retroperitoneal adipose. Recently, the evaluation was expanded by the evaluation of the degree of pancreatic adipose with the pancreas-to-liver index, utilizing to that end a special computer program. According to our experience, the simplest solution is the method utilized by us. On one crosssection of the body of the pancreas, its echogenicity is assessed in comparison to retroperitoneal adipose and the visibility of the splenic vein, pancreatic duct and the major retroperitoneal vessels. Depending on the visualization of these structures, it is possible to determine the degree of pancreas adiposis. Such a study applies to 250 people, in whom the adiposis was detected in 16.5%, which is close to other cohort US examinations results.Dotychczas otłuszczenie trzustki wiązano głównie z otyłością i starzeniem się organizmu. Obecnie lista czynników patogenetycznych tego stanu wyraźnie się wydłużyła o choroby uwarunkowane genetycznie (mukowiscydoza, zespół Shwachmana i Diamonda oraz zespół Johansona i Blizzarda), zapalenia trzustki, zwłaszcza dziedziczne i obturacyjne, zaburzenia metaboliczne i hormonalne (hipertriglicerydemia, hipercholesterolemia, hiperinsulinemia i hiperkortyzolemia), nadużywanie alkoholu, przyjmowanie niektórych leków (zwłaszcza hormonów kory nadnercza), choroby wątroby i otłuszczenie trzewne. W odniesieniu do lipomatozy tego narządu wynikającej głównie z dyslipidemii i hiperglikemii wprowadzono określenie niealkoholowej choroby otłuszczeniowej trzustki (nonalcoholic fatty pancreas disease). W badaniach eksperymentalnych na zwierzętach oraz w preparatach histopatologicznych wyciętych fragmentów trzustki stwierdzono, że lipotoksyczność nagromadzonych w tym narządzie adipocytów wyzwala kaskadę zjawisk prozapalnych, a nawet indukuje procesy karcinogenezy. Otłuszczenie trzustki jest najlepiej definiowane za pomocą tomografii komputerowej i rezonansu magnetycznego. Jednak szereg prac udowodniło przydatność w diagnostyce tej patologii ultrasonografii przezbrzusznej i endoskopowej. W metodzie tej stopień otłuszczenia opierano na porównaniu echogeniczności trzustki z wątrobą, miąższem nerki, śledzioną i/lub tłuszczem zaotrzewnowym. Ostatnio też wprowadzono do oceny stopnia otłuszczenia trzustki wskaźnik trzustkowo-okołowątrobowy, wykorzystując do tego specjalny program komputerowy. Według naszych doświadczeń prostszym rozwiązaniem jest metoda stosowana przez nas. Na jednym przekroju poprzecznym trzonu trzustki ocenia się jego echogeniczność w odniesieniu do tłuszczu zaotrzewnowego i widoczność żyły śledzionowej, przewodu trzustkowego oraz głównych naczyń zaotrzewnowych. W zależności od wizualizacji tych struktur można określić stopień otłuszczenia trzustki. Opracowanie takie dotyczy 250 osób, u których otłuszczenie wykryto w 16,5%, co jest zbliżone do innych kohortowych wyników badań USG

Błędy w diagnostyce USG żołądka i jelit

The gastrointestinal tract is an extraordinary human organ in terms of its morphology and function. Its complex structure and enormous length as well as frequent presence of gas discourage many doctors performing ultrasound examination from its exploration. Moreover, there are anatomical structures in multiple locations which can mimic certain abnormalities. It is difficult to present an exhaustive account of the problem of gastrointestinal tract ultrasound imaging errors in a single work; therefore, this study focuses mainly on false positive errors which usually result from a lack of knowledge of anatomical variants of the gastrointestinal tract structure. In the case of the stomach, rugae and muscle layer thickening towards the pylorus have been mentioned, which constitute variants of the structure of this organ examined when empty. Diagnostic pitfalls in the small intestine may include the dudenojejunal flexure (ligament of Treitz), the horizontal part of the duodenum and the ileocaecal valve. The status of the apparent lesions in all of the cases mentioned will be resolved following fluid intake by the patient. In the colon, the varied structure of semilunar folds should be taken note of. Their large thickness can warrant suspicion of wall invasion or a polyp. In addition, the study emphasises the importance of appropriate preparation of a patient for gastrointestinal tract examination since it determines the accuracy of the diagnosis. The authors also take note of common ‘sins’ of physicians such as hasty examination and failure to comply with the stomach and appendix examination protocol.Cewa pokarmowa to wyjątkowy pod względem morfologicznym i czynnościowym narząd ciała ludzkiego. Jej złożona budowa, ogromna długość oraz częsta obecność w niej gazu zniechęcają do jej eksploracji wielu lekarzy wykonujących badanie ultrasonograficzne. Ponadto w wielu miejscach można spotkać struktury anatomiczne mogące pozorować istnienie zmian patologicznych. W jednym opracowaniu trudno przedstawić całość problematyki związanej z błędami popełnianymi w diagnostyce ultrasonograficznej cewy pokarmowej, dlatego w prezentowanej pracy skupiono się głównie na błędach fałszywie pozytywnych, które w przeważającej mierze wynikają z nieznajomości wariantów anatomicznych budowy przewodu pokarmowego. W odniesieniu do żołądka zwrócono uwagę na tzw. ufałdowanie i grubiejącą w kierunku odźwiernika błonę mięśniową – zmienności budowy ściany tego narządu badanego na czczo. W jelicie cienkim pułapkę diagnostyczną mogą stanowić: zgięcie dwunastniczo-czcze Treitza, poziomy odcinek dwunastnicy i zastawka krętniczo-kątnicza. We wszystkich wymienionych przypadkach rozstrzygające będzie zachowanie się tych tzw. rzekomych zmian po napojeniu osoby badanej. W jelicie grubym należy zwracać uwagę na zróżnicowaną budowę fałdów półksiężycowatych, których duża grubość może nasuwać podejrzenie nacieku ściany bądź polipa. Ponadto w pracy podkreślono znaczenie prawidłowego przygotowania pacjenta do badania cewy pokarmowej, od tego bowiem zależy trafność stawianych rozpoznań. Autorzy zwracają także uwagę na częste „grzechy” w pracy lekarzy, takie jak pospieszne badanie oraz nietrzymanie się metodycznego standardu badania USG żołądka i wyrostka robaczkowego

Szczegółowe rekomendacje według EFSUM dotyczące zakresu badania USG pacjentów z nadciśnieniem wrotnym z uwzględnieniem referencyjności ośrodka

An important paper describing the Standards of the Polish Ultrasound Society regarding the assessment of portal and hepatic vasculature was published in the Journal of Ultrasonography. Due to the multiplicity of morphological and hemodynamic data required, the time needed to obtain these data and the legal responsibility of doctors for the results, there seems to be a need to determine a clear range of the assessed parameters depending on the reference level of a given healthcare facility. Therefore, the aim of the paper was to present the EFSUMB recommendations on the range of the evaluated ultrasonographic parameters in portal hypertension depending on the reference level. European healthcare institutions are characterized by a clear three-level reference network. Due to the lack of a similar division in Poland, we propose our own classification of the competence of medical entities. The first reference level: ultrasound assessments in a primary health care setting (performed by GPs, emergency physicians, non-specialist private practice physicians, non-specialist practice physicians); at least one mid-class ultrasound scanner with pulsed and color Doppler options, equipped with convex 3–5 MHz and linear 7–12 MHz transducers should be available at physician’s disposal. The second reference level: ultrasound assessments in the hospital setting and specialist outpatient clinics, performed by specialist private practice physicians, radiologists, gastroenterologists and hepatologists; top class (premium) digital ultrasound scanner should be available at physician’s disposal. Third reference level: ultrasound assessments performed in gastroenterology, hepatology and liver surgery departments as well as their specialist outpatient clinics; physicians should use top class digital ultrasound equipment. At every reference level, physicians performing abdominal ultrasound should have the appropriate certification to perform such an assessment or specialize in gastrointestinal diagnosis.W „Journal of Ultrasonography” została opublikowana ważna praca opisująca standardy badań ultrasonograficznych Polskiego Towarzystwa Ultrasonograficznego dotyczące oceny układu wrotnego i naczyń wątroby. Z uwagi na mnogość koniecznych do określenia danych morfologicznych i hemodynamicznych, czas potrzebny do ich uzyskania oraz odpowiedzialność prawną lekarzy za ich wynik wydaje się, że konieczne jest sporządzenie dokładnego zakresu ocenianych parametrów w zależności od referencyjności ośrodka. Celem pracy jest więc zaprezentowanie rekomendacji Europejskiej Federacji Towarzystw Ultrasonografii w Medycynie i Biologii określających zakres badanych parametrów ultrasonograficznych dotyczących nadciśnienia wrotnego w odniesieniu do referencyjności ośrodka. W wielu krajach europejskich istnieje wyraźna trójstopniowa referencyjność ośrodków medycznych. W związku z tym, że w Polsce taki podział nie obowiązuje, autorzy tej pracy proponują własną klasyfikację kompetencyjności podmiotów medycznych. I stopień referencyjności: badania USG wykonywane w ramach podstawowej opieki medycznej (przez lekarza rodzinnego, lekarza SOR, lekarza zajmującego się niespecjalistyczną praktyką prywatną, lekarza pracującego w przychodni niespecjalistycznej); do dyspozycji lekarza powinien być co najmniej aparat cyfrowy klasy średniej z opcją impulsowego i kolorowego dopplera oraz dopplera mocy, wyposażony w głowicę konweksową 3–5 MHz i liniową 7–12 MHz. II stopień referencyjności: badania wykonywane w warunkach szpitalnych, w przychodniach specjalistycznych, przez lekarzy wykonujących specjalistyczną praktykę prywatną oraz przez radiologów, gastrologów i hepatologów; do dyspozycji lekarza powinien być aparat cyfrowy najwyższej klasy (premium). III stopień referencyjności: badania ultrasonograficzne wykonywane w klinikach o profilu gastrologicznym, hepatologicznym i chirurgii wątroby oraz w przychodniach specjalistycznych tych placówek; lekarz powinien badać na aparacie cyfrowym najwyższej klasy. Na każdym etapie ośrodka referencyjnego lekarz wykonujący badania USG jamy brzusznej powinien legitymować się odpowiednim certyfikatem uprawniającym do wykonywania takich badań lub specjalizacją z zakresu diagnostyki przewodu pokarmowego. Artykuł w wersji polskojęzycznej jest dostępny na stronie http://jultrason.pl/index.php/wydawnictwa/volume-17-no-6