ÜRETERDE STONE-CONE KATETERİ KALAN HASTADAN URS YARDIMIYLA KATETERİN ÇIKARILMASI OLGUSU

Giriş: Dış merkezde geçirdiği üreteroskopi (URS) operasyonu sonrası üreteropelvik bileşkede conn katateri parçası kalan hastayı sunmayı amaçladık.Olgu Sunumu: 17 yaşındaki kız hastanın bilateral yan ağrısı nedeniyle yapılan tetkiklerinde sol üreter proksimalinde 8 mm’lik ve sağüreter proksimalinde 11 mm’lik taş saptanmış. Dış merkezde bilateral üreter taşlarına yönelik URS yapılan hastanın sol üreterdeki taşıfragmante edilip toplanmış ve sol DJ stent takılmış. Sağ üreter taşınayönelik müdahale sırasında kullanılan conn kateterinin şemsiye parçasının üreterden çıkarılamaması sonrası operasyonu sonlandırma vesağ üreteral J stent takılma kararı verilmiş. Üreteral J stent takılamaması üzerine postoperatif dönemde girişimsel radyoloji tarafından sağperkütan nefrostomi kateteri takılan hasta takibe alınmış. Operasyonsonrası postoperatif 1. ayında tarafımıza başvuran hastanın yapılantetkiklerinde sağ üreteropelvik bileşkede yabancı cisim ile uyumlugörünüm ile hemen distalinde taş ile uyumlu opasiteler saptanmasıüzerine hastaya sol DJ stent çekimi+ sağ URS planlandı. Yapılan üreteroskopide sağ üreter proksimalinde multipl taşlar ve hemen proksimalinde conn kateterinin parçası izlendi. Lazer litotriptör yardımıyla&nbsp;taş parçaları fragmante edildi; taşlar, taş forcepsi ve basket kateter yardımıyla toplandı. Conn kateteri, çevresindeki taşlardan serbestleştirilmesi sonrası taş forcepsi yardımıyla dışarı alındı. Üreterde ek patolojisaptanmayan hastaya 4,8 Fr 28 cm DJ stent takılarak işlem sonlandırıldı. Postoperatif 1. gününde taburcu edilen hastaya 2 ay sonrası içinsağ DJ stent çekimi + kontrol URS planlandı. Postoperatif 2. ayındaoperasyona alınan ve yapılan URS’de üreterde patoloji saptanmayan,taş analizi kalsiyum oksalat taşı olarak gelen hasta takibe alındı.Sonuç: Taşa yönelik endoürolojik girişimlerde komplikasyonlar gelişebilmekte olup doğru yönetimleri hasta için yüksek önem arz etmektedir. Komplikasyon gelişen hastaların yönetimlerinin klinik deneyimiyüksek merkezlerde yapılması gerektiğini düşünmekteyiz.Anahtar kelimeler: URS, conn kateteri, komplikasyon, taş</p

MESANE KANSERİNİ TAKLİT EDEN PRİMER MESANE AMİLOİDOZİSİ: NADİR BİR OLGU SUNUMU

GirişAmiloidozis birçok organ ve dokuda amorf proteinlerin ekstraselüler alanda birikmesi ileoluşan bir hastalıktır. Mesane amiloidozu çok nadir olmakla beraber mesane malignitesiniklinik ve radyolojik olarak taklit etmektedir. Klinik olarak gross ağrısız hematüri, mikroskopikhematüri, dizüri ve irritatif işeme semptomları ile bulgu verebilir. Kesin tanı yöntemihistopatolojik incelemede alınan dokuların Kongo-Red boyasıyla elma yeşili refle vermesi ilekonmaktadır. Biz de literatürde nadir görülen mesane amiloidozu olgumuzu sunmayıamaçladık.Olgu sunumu44 yaş kadın hasta makroskopik hematüri ve dizüri ile başvurdu. Özgeçmişinde özelliğiolmayan hastanın laboratuar tetkiklerinde; tam idrar tetkikinde RBC 17/[HPF], WBC 1/[HPF],protein (-) olarak saptanmışken, idrar kültüründe üreme saptanmadı. Hemogram ile böbrekve karaciğer fonksiyon testleri normaldi. Hematüri nedeni ile yapılan abdominalultrasonografisinde mesanede sol üreter orifisi komşuluğunda 2 cm’lik nodüler oluşumizlendi. Hastanın yapılan bilgisayarlı tomografi (BT) ürografi tetkikinde de sol üreter orifiskomşuluğunda 9 mm ve 4 mm olmak üzere iki adet nodüler lezyon saptandı. Hastaya tanısalsistoskopi yapıldı, mesanede sol üreter orifisi lateralinde 15 mm ve 5 mm’lik 2 adet nodülerbüllöz lezyon saptandı ve transüretral rezeksiyon (TUR) yapıldı. Patoloji sonucu amiloidozolarak raporlandı. Hasta dahiliye ve nefroloji bölümleri tarafından da değerlendirildi ancaksistemik amiloidoz lehine bir bulgu rastlanmadı. Primer mesane amiloidozu olarakdeğerlendirilen hastanın 3. ay kontrol sistoskopisinde nüks saptanmadı. Takiplerinde ilkoperasyonundan bir yıl sonra hematüri gelişmesi sonrası yapılan abdominal USG'de nükskitle saptanması üzerine kontrol sistoskopi planlandı. Sistoskopide sol üreter orifisilateralinde 15 mm’lik nodüler lezyon saptandı ve lezyona TUR yapıldı. Hastanın patolojisitekrar amiloidoz ile uyumlu olarak raporlandı. Hasta yıllık kontrol sistoskopileri ile takibealındı.TartışmaAmiloidozis dokularda amorf proteinlerin ekstrasellüler alanda birikmesiyle oluşan nadir birhastalıktır. Tek bir organda birikimi ile seyretmesine lokalize amiloidozis, mulitpl organbirikimi olması halinde sistemik amiloidozis olarak sınıflandırılır. Primer amiloidozis multiplmyelom ve diğer immün hücre anomalileri gibi immün hücre bozukluklarından meydanagelir. Sekonder amiloidozis ise kronik inflamasyon ve doku yıkımına neden olan hastalıklarınmeydana getirdiği reaktif bir durumdur. Amiloidoz üriner sistemin her yerindebirikebilmektedir. Mesane, böbrekten sonra en çok tutulumun izlendiği üriner sistemorganıdır. Mesane amiloidozisi olan hastaların en sık başvuru şikayetleri makroskopikhematüri ve irritatif üriner sistem semptomlarıdır. USG ve BT ürografide gözlenen kitlelezyonu, dolum defekti ve duvar kalınlaşması gibi bulgular mesane malignitesi ilekarışabilmektedir. Lezyon polipoid ve nodüler özellikte olabilmektedir. Semptomlar vegörüntüleme bulgularının mesane malignitesi ile benzerlik göstermesi nedeniyle sistoskopiyapılmalı ve TUR ya da biyopsiler ile örnekleme yapılarak hispatolojik ayırıcı tanısı konulmasıSayfa 17 / 499gerekmektedir. Amiloidoz tanısı Kongo red immün boyama ile polarize ışıkta elma yeşili reflevermesi ile konulur. AL amiloidoz mesane amiloidozunda en sık rastlanan tip olmakla beraberAA, ATTR gibi tipler de görülebilmektedir. Sistemik amiloidozun bir bulgusu olabileceği içinhastaların bu açıdan da değerlendirilmesi gerekir. TUR primer mesane amiloidozu için ilktercih edilen tedavi yöntemidir. Tedavisiz kalan olgularda lezyonun boyutsal progresyonu veobstrüktif üropati tablosu izlenebilmektedir. Literatürde parsiyel ve total sistektomi yapılanvakalar da mevcuttur. Rekürrens oranlarının yüksek olması ve diffüz tutulum gösterebilmesinedeni ile aralıklı sistoskopi ile takip edilmesi uygun görülmektedir. İlk TUR sonrası 3. aydasonrasında ise 1. ve 2. yılda sistoskopi ile takip önerilmektedir. Aynı zamanda hematüri veirritatif alt üriner sistem semptomları olması halinde sistoskopik değerlendirme yapılmalıdır.Ayrıca lokalize amilodiozis ile eş zamanlı ve de novo ürotelyal karsinoma geliştiğine dairliteratürde vakalar mevcuttur. Ancak primer mesane amiloidozisin optimal tedavi ve takipşeması için yeterli kanıt düzeyi bulunmamaktadır. Lokalize amilodioz tanısı konulanhastaların sistemik amiloidoz progresyonu nadir bir durum olsa da bu açıdan da takipedilmesi gerekmektedir.SonuçPrimer mesane amilodozu mesane malignitesini klinik ve radyolojik olarak taklit eden nadirbir hastalıktır. Kesin tanısı histopatolojik inceleme ile konulmalı ve hastalar sistemikamiloidozis olasılığı açısından değerlendirilmelidir Benign bir lezyon olmasına karşın boyutsalolarak büyüme gösterip obstrüksiyona neden olabileceği, rekürrens gösterebildiği, aynızamanda eş zamanlı ve de novo ürotelyal karsinom ile ilişkili olabileceği için aralıklısistoskopi ve lüzum halinde transüretral rezeksiyon ile takibi yapılması gerekmektedir.Anahtar Kelimeler : Mesane, amiloidosis, mesane tümörü, mesane amiloidozisi, ürinersistem amiloidozisiKaynakça :1.Gertz MA, Dispenzieri A. Systemic Amyloidosis Recognition, Prognosis, and Therapy: ASystematic Review. Vol. 324, JAMA - Journal of the American Medical Association. AmericanMedical Association; 2020. p. 79–89.2.Mayor N, Coppola ASJ, Knights H, Nazar T, Hunter H, Mostafid H. Localised amyloidosis ofthe bladder: A rare mimic of urinary tract malignancy (case report and literature review). IntJ Surg Case Rep. 2020 Jan 1;77:708–10.3.Al-Obaidy KI, Grignon DJ. Primary Amyloidosis of the Genitourinary Tract. Arch Pathol LabMed. 2021 Jun .4.Chuang E, Hori AM, Hesketh CD, Shorter J. Amyloid assembly and disassembly. Vol. 131,Journal of Cell Science. Company of Biologists Ltd; 2018.5.Patel P, Pourmandi M, Lombard JS. Primary amyloidosis of the bladder mimicking probablemalignancy: A case report. Urol Case Rep. 2019 Sep 1;26.6.Monge M, Chauveau D, Cordonnier C, Noël LH, Presne C, Makdassi R, et al. Localizedamyloidosis of the genitourinary tract: Report of 5 new cases and review of the literature.Medicine. 2011 May;90(3):212–22.7.Pyrgidis N, Mykoniatis I, Pegios VF, Sokolakis I, Hatzichristodoulou G, Bourdoumis A, et al.Amyloidosis of the Urinary Bladder: A Systematic Review and a Proposed ManagementAlgorithm. Vol. 156, Urology. Elsevier Inc.; 2021. p. e12–9.8.Chan ESY, Ng CF, Chui KL, Hou SM, Yip SKH. Primary bladder amyloidosis case report of a&nbsp;patient with delayed upper urinary tract obstruction 3 years after the diagnosis. Amyloid.2010 Mar<img src="data:image/png;base64,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