Sinusite fúngica invasiva por Colletotrichum species em um receptor de transplante de medula óssea alogênico : primeiro relato de caso e revisão da literatura

Introdução: Infecção fúngica invasiva é uma importante causa de morbimortalidade em pacientes imunocomprometidos, como os submetidos à transplante de células-tronco hematopoiéticas (TCTH). Embora Candida e Aspergillus sejam as espécies fúngicas mais comumente isoladas nestes pacientes, outras espécies menos comuns vem se tornando prevalentes, como os fungos demáceos, caracterizados pela presença de melanina, que causam diversas síndromes clínicas chamadas de feohifomicoses. Distribuídos mundialmente e encontrados no solo, são adquiridos presumivelmente por inalação ou trauma. Sinusite fúngica invasiva (SFI) por fungo demáceo é uma doença rara, com apresentação clínica usual com sintomas crônicos de efeito de massa, incluindo dor e pressão em seios da face. Métodos: objetivamos descrever o primeiro caso de SFI por fungo demáceo do tipo Colletotrichum species em uma paciente com hemoglobinúria paroxística noturna (HPN) submetida à TCTH, e realizar uma revisão de literatura sobre SFI por fungos demáceos em pacientes imunocomprometidos que realizaram TCTH. Resultados: paciente do sexo feminino, 21 anos, com diagnóstico de HPN e manifestações abdominais trombóticas. Evoluiu com falência medular e foi submetida à TCTH alogênico não aparentado 11x12, tendo recebido profilaxia antifúngica pós transplante com fluconazol. No D+9 iniciou com cefaleia holocraniana e facial, e tomografia computadorizada de seios da face evidenciou espessamento da mucosa do seio maxilar, compatível com sinusopatia inflamatória. Nasofibroscopia revelou área enegrecida na concha média, coberta por pontos brancos. Realizou extração de corneto médio com septoplastia. Anatomopatológico revelou elementos fúngicos com esporos e hifas septadas e brotamento, com extensa angioinvasão. A pesquisa direta foi positiva para hifas hialinas e a cultura evidenciou um fungo demáceo - Colletotrichum sp. Utilizou complexo lipídico de anfotericina B por 14 dias, seguido de voriconazol com resposta completa. Foram encontrados na literatura 8 casos, incluindo o atual, de SFI por fungo demáceo em pacientes imunocomprometidos que foram submetidos a TCTH em algum momento, sendo que metade dessas infecções ocorrendo após o transplante. Em todos os casos, exceto o nosso, os gêneros encontrados foram os mais comuns de fungos melanizados (Alternaria e Exserohilum), sendo o nosso o único por Colletotrichum specie. Todos os tratamentos incluíram Anfotericina B e apresentaram resposta completa ao tratamento da infecção fúngica, sem sinais de recaída. Metade dos paciente foi à óbito por outras infecções relacionadas à imunossupressão. Conclusão: este caso inclui a espécie Colletotrichum como um dos gêneros de fungos demáceos que causam sinusite invasiva em pacientes imunocomprometidos, como receptores de TCTH. Nossa paciente foi tratada com sucesso, com resposta completa da infecção fúngica com cirurgia mais anfotericina B complexo lipídico por duas semanas, seguido de voriconazol até o desfecho, e sem recidiva até o óbito. É crucial relatar todos os casos de sinusite invasiva causada por fungos melanizados, pois a experiência clínica é determinante nesse tipo de patologia rara

Diagnostic-driven antifungal therapy in neutropenic patients using the D-index and serial serum galactomannan testing

AbstractIntroductionInvasive mold disease is an important complication of patients with hematologic malignancies, and is associated with high mortality. A diagnostic-driven approach has been an alternative to the classical empiric antifungal therapy. In the present study we tested an algorithm that incorporated risk stratification using the D-index, serial serum galactomannan and computed tomographic-scan to guide the decision to start antifungal therapy in neutropenic patients.Patients and methodsBetween May 2010 and August 2012, patients with acute leukemia in induction remission were prospectively monitored from day 1 of chemotherapy until discharge or death with the D-index and galactomannan. Patients were stratified in low, intermediate and high risk according to the D-index and an extensive workup for invasive mold disease was performed in case of positive galactomannan (≥0.5), persistent fever, or the appearance of clinical manifestations suggestive of invasive mold disease.ResultsAmong 29 patients, 6 (21%), 11 (38%), and 12 (41%) were classified as high, intermediate, and low risk, respectively. Workup for invasive mold disease was undertaken in 67%, 73% and 58% (p=0.77) of patients in each risk category, respectively, and antifungal therapy was given to 67%, 54.5%, and 17% (p=0.07). Proven or probable invasive mold disease was diagnosed in 67%, 45.5%, and in none (p=0.007) of high, intermediate, and low risk patients, respectively. All patients survived.ConclusionA risk stratification using D-index was a useful instrument to be incorporated in invasive mold disease diagnostic approach, resulting in a more comprehensive antifungal treatment strategy, and to guide an earlier start of treatment in afebrile patients under very high risk