Selection and Monitoring of Muscle Relaxants During Mechanical Ventilation

ABSTRACTTraditionally, intensive care patients on mechanical ventilation who require muscle relaxant therapy have been treated with bolus doses of pancuronium, a non-depolarizing neuromuscular blocker. Although this drug produces effective paralysis, its use is limited by adverse effects including accumulation with prolonged use, dosage adjustment requirements in the elderly and those with renal or hepatic failure, and cardiovascular toxicity. Vecuronium and atracurium are two newer non-depolarizing muscle relaxants which can be administered by continuous infusion. These agents are more expensive than pancuronium, however, they offer several advantages for critically ill patients requiring continuous paralysis. There is less potential for accumulation, even in patients with renal dysfunction, allowing rapid reversal of paralysis upon discontinuation. In addition, both agents have a higher cardiovascular safety margin. Finally, infusions provide continuous, titratable paralysis as opposed to bolus doses which are re-administered only after signs of recovery. While many patients do not need to be continually paralysed and are well maintained on as required pancuronium bolus doses, atracurium and vecuronium are advantageous in the severely agitated, ventilator-dependent patient. For any patient receiving neuromuscular blocking agents, appropriate monitoring should minimize adverse effects and limit the potential for prolonged recovery.RÉSUMÉHabituellement, les patients des soins intensifs sur respirateur qui ont besoin d'un traitement myorelaxant reçoivent des doses intermittentes de pancuronium, agent bloquant neuromusculaire non dépolarisant. Bien que ce médicament produise une paralysie efficace, son emploi est limité par des effets secondaires, tels que son accumulation lors d'un usage prolongé, par la nécessité d'ajuster la posologie chez les personnes âgées ou souffrant d'insuffisance rénale ou hépatique, et par sa toxicité cardiovasculaire. Le vécuronium et l'atracurium sont deux relaxants musculaires non dépolarisants plus récents administrés par perfusion continue. Ces agents coûtent plus cher que le pancuronium, mais offrent plusieurs avantages au patient dont l'état exige une paralysie continue. Le risque d'accumulation étant moindre, même chez le patient présentant une insuffisance rénale, le renversement de la paralysie est rapide lorsqu'on interrompt le traitement. De plus, ces deux médicaments offrent une plus grande marge de sécurité au niveau cardiovasculaire. Finalement, la perfusion induit une paralysie continue titrable contrairement aux doses intermittentes qui ne sont réadministrée qu'à l'apparition de signes de récupération. Bien que bon nombre de patients n'aient pas besoin d'une paralysie continue et chez qui l’administration de doses intermittentes de pancuronium est suffisante, l'atracurium et le vécuronium présentent des avantages chez le patient très agité sur respirateur. Dans tous les cas, les patients recevant des agents bloquants neuromusculaires doivent faire l'objet d'une surveillance adéquate afin de minimiser les effets secondaires et diminuer le risque de récupération Prolongée

A Simple Warfarin Dosing Nomogram for Orthopedic Prophylaxis

INTRODUCTION Total hip replacement procedures are considered high-risk surgery, for which the prevalence of deep vein thrombosis is 45% to 57%, of pumonary embolism 6.7% to 30%, and of fatal pulmonary embolism 3.4% to 6%.1,2 General recommendations for prophylaxis of deep vein thrombosis in patients who have undergone this type of surgery include early mobilization, intermittent pneumatic compression, elastic stockings, and early detection of subclinical venous thrombosis by duplex ultrasonography or venography.1 The pharmacological options for preventing deep vein thrombosis include low-molecular-weight heparin, low-intensity warfarin, and adjusted-dose subcutaneous heparin.1,2 Because low-molecular-weight heparin was not a formulary drug at the time this study was initiated (in November 1995) and subcutaneous administration of adjusted-dose heparin is labour intensive, warfarin has been used as the prophylactic agent at our institution. Our pharmacy department was asked by the Division of Orthopedics to provide a warfarin dosing service for prophylaxis of deep vein thrombosis in patients requiring hip arthroplasty. Before this request was made, the pharmacy department had been involved in creating and implementing a weight-based heparin dosing nomogram.3 This nomogram, which was run by the nursing staff, was found to be superior to traditional heparin dosing for rapidly and safely achieving therapeutic anticoagulation. Because of the success of this program, it was felt that a warfarin dosing service based on a nomogram could provide a similar success rate and also improve patient care. Pharmacists were chosen to run this service because of the complex pharmacokinetics of warfarin and the numerous factors affecting the anticoagulant response that must be considered before deciding on dosage adjustments. At the time of this request, orthopedic residents were responsible for prescribing warfarin. The residents were often unavailable because of prolonged surgeries or inadequate weekend coverage, which resulted in late administration of warfarin and frustration on the part of the nursing staff

Evaluation of 2 Weight-Based Protocols for Administration of Heparin

ABSTRACT Background: In 1996, a weight-based protocol for administration of heparin was implemented and assessed at the authors’ institution. Since then, several modifications have been made, including introduction of a lower-target protocol. These changes warranted re-evaluation of the standard and lower-target protocols.Objective: To determine and compare the efficacy and safety of the standard and lower-target protocols for heparin administration and to descriptively compare these findings with the original 1996 protocol.Methods: This 5-month retrospective, observational study involved 100 consecutive patients, 50 assigned to each of the 2 current protocols (standard and lower target), who were treated between September 2006 and January 2007. The primary outcomes were efficacy, represented by the time to achieve partial thromboplastin time (PTT) above the lower limit of the therapeutic range and within the therapeutic range, and safety, as indicated by the incidence of major bleeding and thromboembolic events over the entire course of heparin therapy.Results: There were no significant differences between the standard and lower-target protocols with respect to median time to achieve PTT above the lower limit of the therapeutic range (6.0 h versus 6.3 h, respectively; p = 0.24) or median time to achieve PTT within the therapeutic range (14.4 h versus 14.3 h, respectively; p = 0.93). Compared with the original 1996 protocol, these protocols appeared to have shorter times to achieve both of these outcomes. The rate of adverse events was infrequent, with fewer episodes of major bleeding (1%, for both current protocols combined) than in the 1996 study (10%).Conclusions: The 2 current weight-based protocols for administration of heparin appeared to have similar efficacy and safety and appeared to perform at least as well as the original 1996 protocol.RÉSUMÉ Contexte : En 1996, un protocole d’administration de l’héparine fondée sur le poids a été mis en oeuvre et évalué à l’établissement des auteurs. Depuis, plusieurs modifications ont été apportées, y compris l’introduction d’un protocole à valeurs cibles inférieures. Ces changements ont commandé la réévaluation des deux protocoles d’administration d’héparine.Objectif : Déterminer et comparer l’efficacité et l’innocuité des protocoles standard et à valeurs cibles inférieures pour l’administration d’héparine et présenter une comparaison descriptive des résultats obtenus à ceux du protocole original de 1996.Méthodes : Cette étude d’observation rétrospective de cinq mois a été menée chez 100 patients traités consécutivement entre septembre 2006 et janvier 2007, 50 étant assignés à chacun des deux protocoles (standard et valeurs cibles inférieures). Les paramètres d’évaluation primaires étaient l’efficacité, représentée par le temps écoulé pour obtenir un temps partiel de thromboplastine (PTT) au-dessus de la limite inférieure de l’écart thérapeutique et à l’intérieur de l’écart thérapeutique, et l’innocuité, selon l’incidence de saignements importants et d’événements thromboemboliques pendant toute la durée de l’héparinothérapie.Résultats : Les protocoles standard et à valeurs cibles ne différaient pas significativement quant au temps médian écoulé pour obtenir un PTT au-dessus de la limite inférieure de l’écart thérapeutique (respectivement 6,0 heures contre 6,3 heures, p = 0,24) ou quant au temps médian pour obtenir un PTT à l’intérieur de l’écart thérapeutique (respectivement 14,4 heures contre 14,3 heures, p = 0,93). Ces protocoles semblaient requérir moins de temps pour satisfaire à ces deux paramètres d’évaluation que dans l’étude de 1996. Les effets indésirables étaient peu fréquents, avec un taux de saignements importants (1 %, pour les deux protocoles actuels réunis) moindre que dans l’étude de 1996 (10 %).Conclusions : Les deux protocoles actuels d’administration d’héparine fondés sur le poids semblent être aussi sûrs et efficaces que le protocole original de 1996

ARTICLE Evaluation of 2 Weight-Based Protocols for Administration of Heparin

Background: In 1996, a weight-based protocol for administration of heparin was implemented and assessed at the authors ’ institution. Since then, several modifications have been made, including introduction of a lower-target protocol. These changes warranted re-evaluation of the standard and lower-target protocols. Objective: To determine and compare the efficacy and safety of the standard and lower-target protocols for heparin administration and to descriptively compare these findings with the original 1996 protocol. Methods: This 5-month retrospective, observational study involved 100 consecutive patients, 50 assigned to each of the 2 current protocols (standard and lower target), who were treated between September 2006 and January 2007. The primary outcomes were efficacy, represented by the time to achieve partial thromboplastin time (PTT) above the lower limit of the therapeutic range and within the therapeutic range, and safety, as indicated by the incidence of major bleeding and thromboembolic events over the entire course of heparin therapy. Results: There were no significant differences between the standard and lower-target protocols with respect to median time to achieve PTT above the lower limit of the therapeutic range (6.0 h versus 6.3 h, respectively; p = 0.24) or median time to achieve PTT within the therapeutic range (14.4 h versus 14.3 h, respectively; p = 0.93). Compared with the original 1996 protocol, these protocols appeared to have shorter times to achieve both of these outcomes. The rate of adverse events was infrequent, with fewer episodes of major bleeding (1%, for both current protocols combined) than in the 1996 study (10%). Conclusions: The 2 current weight-based protocols for administration of heparin appeared to have similar efficacy and safety and appeared to perform at least as well as the original 1996 protocol

Pharmacist Performance of the DIE Test to Assess Aminoglycoside Vestibulotoxicity

ABSTRACT Background: Aminoglycoside antibiotics can cause irreversible vestibulotoxicity, leading to debilitating effects on balance and vision. The dynamic illegible E (DIE) test was developed at the authors’ institution to screen for signs of vestibulotoxicity and hence to prevent permanent vestibular damage; the test is currently conducted by a neurophysiologist.Objective: The primary goal of this study was to determine whether a pharmacist can perform the DIE test for vestibulotoxicity with accuracy equivalent to that of the neurophysiologist. The secondary goals were to determine the workload associated with conducting the DIE test and to correlate patient characteristics with occurrence of vestibulotoxicity.Methods: All patients starting aminoglycoside therapy over a 12-week period were screened. All patients older than 18 years of age and receiving a prescription for aminoglycoside therapy for more than 7 days were evaluated for suitability to undergo a DIE test. Patients were excluded if they were unable to sit up for the test, were unable to read at least the top 4 rows of the test chart (because of either visual impairment or mental incompetence), had a language barrier without a translator available, or had a medical contraindication to neck manipulation. Eligible patients were tested first by 1 of 2 pharmacists and were then retested, within 72 h, by the neurophysiologist.Results: A total of 213 patients were screened, of whom 38 were to receive aminoglycosides for more than 7 days. Fifteen of these patients were excluded because of a medical condition or discharge from the hospital before testing, and the remaining 23 were tested by a pharmacist. The neurophysiologist was unable to retest 7 of these patients, and 1 patient was tested twice; therefore, 16 patients and 17 DIE test results were included in the final analysis. The correlation between the results of the pharmacist and those of the neurophysiologist was 100%. There were no positive test results (score of 3 or more); therefore, no patients with vestibulotoxicity were identified. No aminoglycoside concentrations were considered supratherapeutic, and there were no changes in baseline patient characteristics such as serum creatinine or urea (as blood urea nitrogen). The DIE test took less than 3 min per patient. On average, only 2 or 3 patients would require this test each week, and hence the increase in pharmacist workload would be minimal.Conclusion: Pharmacists were able to perform the DIE test with equivalent accuracy to the control tester in patients who did not display vestibulotoxicity caused by aminoglycoside therapy.RÉSUMÉ Historique : Les aminosides peuvent causer une vestibulotoxicité permanente, qui entraîne des effets débilitants sur l’équilibre et la vision. Le test du «E illisible dynamique» (EID) a été mis au point par l’établissement auquel sont associés les auteurs, pour dépister les signes de vestibulotoxicité et ainsi prévenir toute atteinte permanente du vestibule; ce test est actuellement administré par un neurophysiologiste.Objectif : Le principal objectif de cette étude était de déterminer si un pharmacien pouvait administrer le test EID et obtenir des résultats aussi précis que ceux du neurophysiologiste. Les objectifs secondaires étaient de déterminer la charge de travail associée à l’administration de ce test et d’établir une corrélation entre les caractéristiques du patient et l’apparition de vestibulotoxicité.Méthodes : Tous les patients qui amorçaient un traitement aux aminosides sur une période de 12 semaines ont été évalués. On a ensuite déterminé si les patients de plus de 18 ans qui recevaient une ordonnance pour un traitement de plus de sept jours aux aminosides étaient aptes à subir le test EID. Les patients étaient exclus s’ils étaient incapables de s’asseoir, de lire les quatre premières lignes du tableau d’optotypes (à cause d’un trouble visuel ou d’incapacité mentale), de s’exprimer sans l’aide d’un interprète ou si une manipulation cervicale était médicalement contre-indiquée. Le test a été administré une première fois aux patients admissibles par l’un de deux pharmaciens, puis à nouveau 72 heures plus tard par le neurophysiologiste.Résultats : Au total, 213 patients ont été évalués, dont 38 devaient recevoir un traitement de plus de sept jours aux aminosides. De ces 38 patients, 15 ont été exclus à cause de leur état de santé ou parce qu’ils avaient reçu leur congé avant l’administration du test; les 23 autres ont été examinés par un pharmacien. Le neurophysiologiste n’a pu faire subir le test à 7 de ces 23 patients et a fait subir le test deux fois à un patient; c’est pourquoi l’analyse finale compte 16 patients et 17 résultats de test. On a pu établir une corrélation entre les résultats du pharmacien et ceux du neurophysiologiste dans 100 % des cas. Il n’y a eu aucun résultat positif au test (score de trois ou plus); par conséquent, aucun patient n’était atteint de vestibulotoxicité. Aucune concentration sérique d’aminosides n’a été considérée comme suprathérapeutique et on n’a noté aucune modification des paramètres initiaux, comme la créatininémie ou l’azotémie. Il a fallu moins de trois minutes par patient pour administrer le test EID. En moyenne, il faudrait administrer ce test à seulement deux ou trois patients par semaine, pour une augmentation minime de la charge de travail du pharmacien.Conclusion : Les pharmaciens ont pu administrer le test EID de façon aussi précise que le contrôleur témoin chez les patients exempts de vestibulotoxicité consécutive au traitement aux aminosides

Evaluation of Statin Use and Prescribing in Patients with Chronic Kidney Disease Not Receiving Treatment with Kidney Transplant or Dialysis

Background: Chronic kidney disease (CKD) is a risk factor for cardiovascular disease. The Kidney Disease Improving Global Outcomes 2013 guidelines and the Canadian Cardiovascular Society 2016 guidelines recommend statins for primary prevention of cardiovascular disease in CKD patients aged 50 years or older who are not receiving treatment with kidney transplant or dialysis. Objectives: To evaluate statin use for patients in the Vancouver General Hospital Kidney Care Clinic (VGH KCC) and to gain insight into the KCC nephrologists’ practices and perspectives regarding the prescribing of statins for patients with CKD. Methods: The study comprised 2 parts. Part 1 consisted of a cross-sectional study of all statin-eligible patients in the VGH KCC followed by a retrospective chart review. In the chart review, data were collected for 250 statin users and 250 non-users. Logistic regression analyses were performed to determine associations between demographic variables and statin use or non-use. Part 2 was an electronic survey of VGH KCC nephrologists. Results: Of the 813 statin-eligible patients, 512 (63%) were taking a statin. Patients were approximately 5 times more likely to be receiving statin therapy when it was indicated for secondary versus primary prevention (adjusted odds ratio 4.64, 95% confidence interval 2.95–7.47). Eight of the 9 KCC nephrologists completed the survey, and 7 (87.5%) of these respondents indicated that they never or rarely prescribed statins themselves to KCC patients for primary prevention. However, the same number reported that they sometimes or often suggested statin initiation to family physicians. Three of the respondents indicated agreement with guideline recommendations, but many stated that the decision for statin initiation should be individualized to the patient. Strategies to improve statin prescribing rates that were endorsed by respondents included educating family physicians, creating preprinted orders and laboratory requisitions for statin initiation, providing educational materials about statins to patients, and implementing a protocol for KCC pharmacists to counsel patients about statins. Conclusions: Many statin-eligible VGH KCC patients were not receiving statin therapy, and most of the KCC nephrologists considered statin prescribing as a role for family physicians. Within the KCC, future directions will be to develop a standardized approach to identify patients who would benefit from statin therapy, and to implement strategies to improve statin prescribing rates in appropriate patients. RÉSUMÉ Contexte : L’insuffisance rénale chronique (IRC) est un facteur de risque de maladie cardiovasculaire. Les directives du Kidney Disease Improving Global Outcomes de 2013 et celles de la Société canadienne de cardiologie de 2016 recommandent l’utilisation de statines comme mode de prévention principal des maladies cardiovasculaires par les patients âgés d’au moins 50 ans et souffrant d’IRC, qui ne reçoivent pas de traitement par greffe rénale ou dialyse. Objectifs : Évaluer l’utilisation des statines pour les patients résidant au Vancouver General Hospital Kidney Care Clinic (VGH KCC) et améliorer la compréhension des pratiques et points de vue des néphrologues de la KCC concernant la prescription de statines aux patients souffrant d’une IRC. Méthodes : L’étude comportait deux parties. La première consistait en une étude transversale de tous les patients admis à recevoir des statines au VGH KCC, suivie d’un examen rétrospectif des dossiers. Les données destinées à cet examen ont été recueillies auprès de 250 utilisateurs de statines et de 250 non-utilisateurs. Les analyses de régression logistique ont permis de déterminer les associations entre les variables démographiques et l’utilisation (ou non) de statines. La deuxième partie consistait en une enquête menée électroniquement auprès des néphrologues du VGH KCC. Résultats : Des 813 patients admissibles à l’utilisation de statines, 512 (63 %) en prenaient déjà. Les patients avaient environ cinq fois plus de chances de recevoir un traitement par statines, lorsque celles-ci étaient indiquées pour la prévention secondaire ou primaire (rapport de cote révisé 4,64, 95 % intervalle de confiance 2,95 - 7,47). Huit des neuf néphrologues de la KCC ont participé à l’enquête et sept (87,5 %) d’entre eux ont indiqué qu’ils n’avaient jamais, ou rarement, prescrit de statines aux patients du KCC dans le cadre d’une intervention primaire. Cependant, le même nombre de répondants a indiqué avoir parfois ou souvent proposé aux médecins de famille de commencer un traitement aux statines. Trois répondants ont indiqué être d’accord avec les recommandations préconisées dans les directives, mais bon nombre des néphrologues interrogés ont signalé que la décision d’entreprendre un tel traitement devait être individualisée. Les stratégies visant à améliorer les taux de prescription de statines approuvées par les répondants comprenaient la sensibilisation des médecins de famille, la création d’ordonnances et de demandes d’analyse en laboratoire préimprimées pour entreprendre un traitement aux statines, l’offre aux patients de matériel de formation sur le sujet et la mise en place d’un protocole pour les pharmaciens de la KCC leur permettant de conseiller les patients. Conclusions : Beaucoup de patients admissibles à un traitement aux statines du VGH KCC ne le recevaient pas, et la plupart des néphrologues de la KCC considéraient que la prescription de ce type de traitement relevait des médecins de famille. Au sein de la KCC, les orientations futures consisteront à élaborer une approche standardisée pour identifier les patients qui tireraient profit d’une thérapie aux statines et à mettre en place des stratégies visant à améliorer les taux de prescription de statines aux patients concernés