ТАКТИКА ДОПОМОГИ ЗНАЧНО НЕДОНОШЕНИМ НОВОНАРОДЖЕНИМ З ВІДКРИТОЮ АРТЕРІАЛЬНОЮ ПРОТОКОЮ: СУЧАСНІ КОНТРОВЕРСІЇ І РЕКОМЕНДАЦІЇ

According to numerous studies, the persistence of patent ductus arteriosus (PDA) in very preterm infants is associated with increased morbidity and mortality. The prophylactic use of drugs that prevent or reduce the hemodynamic significance of PDA in preterm infants has several short-term benefits, including reduction in the incidence of symptomatic PDA, severe intraventricular hemorrhages (IVH) and the need for additional medical or surgical treatment. At the same time, this approach does not affect the long-term outcomes of such patients. Pre-symptomatic treatment with cyclooxygenase inhibitors before the time of appearance of symptoms caused by PDA generally does not affect mortality, but significantly reduces the incidence of symptomatic PDA and the need for pharmacological and surgical treatment. Pre-symptomatic treatment of PDA may be of value in extremely preterm infants born within 23-25 wk of gestation taking into account the high incidence of hemodynamically significant PDA (hsPDA) requiring further treatment in such newborns. Treatment of clinically obvious PDA may minimize the risk of exposing preterm infants to the treatment with undesirable side effects. At the same time, the disadvantages of late intervention are lower success rate and an increased risk of complications associated with hsPDA. Expectant management of PDA in preterm newborns is gaining increasing interest because in a substantial proportion of preterm infants, the PDA will close spontaneously and there is a lack of proven benefit of medical treatment. This approach is not associated with a higher risk of death, necrotizing enterocolitis (NEC), or IVH than any other treatment approaches. A conservative approach aimed to close PDA (fluid restriction, diuretics, etc.) can contribute to avoidance of medical and surgical intervention and their potential side effects only in some preterm infants with gestation > 26 wk, without affecting mortality and quality of survival. However, such a therapy is associated with a high risk of dehydration, development of hyponatremia, and an increase in serum creatinine, that is why it isn’t routinely recommend.Согласно данным многочисленных исследований персистенция открытого артериального протока (ОАП) ассоциируется с повышенной заболеваемостью и смертностью глубоко недоношенных младенцев. Профилактическое назначение лекарств, которые предотвращают или уменьшают гемодинамическую значимость ОАП у недоношенных новорожденных, имеет несколько краткосрочных преимуществ, среди которых уменьшение частоты симптоматического ОАП, тяжелых внутрижелудочковых кровоизлияний (ВШК) и потребности в дополнительном медикаментозном или хирургическом лечении. В то же время, этот подход к оказанию помощи не улучшает долгосрочных результатов выхаживания таких пациентов. Раннее лечение ингибиторами циклооксигеназы до момента появления клинических симптомов ОАП не влияет на смертность, однако существенно снижает частоту симптоматического ОАП и потребность в фармакологической терапии и хирургических вмешательствах. Раннее лечение ОАП может быть целесообразным у чрезвычайно недоношенных младенцев со сроком гестации 23-25 недель, учитывая высокую вероятность формирования у них гемодинамически значимого ОАП (гзОАП), который в дальнейшем будет нуждаться в лечении. Чаще всего лечат клинически явное ОАП, что минимизирует количество «необоснованно» примененных лекарств с нежелательным побочным действием. В то же время, недостатками позднего вмешательства является меньшая эффективность и повышенный риск осложнений, ассоциированных с гзОАП. Тем не менее, выжидательная тактика помощи недоношенным младенцам с ОАП получает все большее распространение, поскольку у значительной части таких пациентов ОАП закрывается спонтанно, а доказательств в пользу медикаментозного лечения недостаточно. Такой подход не ассоциируется с более высоким риском смерти, некротизирующего энтероколита (НЭК) или внутрижелудочкового кровоизлияния (ВЖК) по сравнению с любой другой тактикой лечения. Консервативные неспецифические лечебные мероприятия, направленные на закрытие ОАП (ограничение жидкости, назначение мочегонных лекарств и т.п.), позволяют избежать медикаментозных и хирургических вмешательств и их потенциальных побочных эффектов только у части глубоко недоношенных новорожденных со сроком гестации > 26 недель, не влияя на смертность и качество выживания. Однако, такая терапия ассоциируется с высоким риском обезвоживания, развитием гипонатриемии и повышением уровня креатинина в сыворотке крови, а потому рутинно не рекомендуется.Згідно з даними численних досліджень персистенція відкритої артеріальної протоки (ВАП) асоціюється з підвищеними захворюваністю та смертністю значно недоношених немовлят. Профілактичне призначення ліків, які запобігають виникненню або зменшують гемодинамічну значущість ВАП у недоношених новонароджених, має декілька короткотривалих переваг, серед яких зменшення частоти симптоматичної ВАП, важких внутрішньошлуночкових крововиливів (ВШК) та потреби у додатковому медикаментозному або хірургічному лікуванні. Водночас, цей підхід до надання допомоги не покращує  довгострокових результатів виходжування таких пацієнтів. Раннє лікування інгібіторами циклооксигенази до моменту появи клінічних симптомів ВАП не впливає на смертність, проте суттєво знижує частоту симптоматичної ВАП і потребу у фармакологічній терапії та хірургічних утручаннях. Раннє лікування ВАП може бути доцільним у надзвичайно недоношених немовлят з терміном гестації 23-25 тиж., враховуючи високу ймовірність формування у них гемодинамічно значущої ВАП (гзВАП), яка в подальшому буде потребувати лікування. Найчастіше лікують клінічно явну ВАП, що мінімізує кількість «необґрунтовано» застосованих ліків з небажаною побічною дією. Водночас, недоліками пізнішого втручання є менша ефективність та підвищений ризик ускладнень, асоційованих з гзВАП. Тим не менше, очікувальна тактика допомоги недоношеним немовлятам з ВАП набуває все більшого поширення, оскільки у значної частини таких пацієнтів ВАП закривається спонтанно, а доказів на користь нехірургічного лікування недостатньо. Крім того, такий підхід не асоціюється з вищим ризиком смерті, некротизуючого ентероколіту (НЕК) або ВШК порівняно з будь-якою іншою тактикою лікування. Консервативні неспецифічні лікувальні заходи, спрямовані на закриття ВАП (обмеження рідини, призначення сечогінних ліків тощо), дозволяють уникнути медикаментозних та хірургічних утручань та їх потенційних побічних ефектів лише у частини значно недоношених новонароджених з терміном гестації > 26 тиж., не впливаючи на смертність та якість виживання. Проте, така терапія асоціюється з високим ризиком зневоднення, розвитком гіпонатріємії і підвищенням рівня креатиніну у сироватці крові, а тому рутинно не рекомендується