Moderne Strahlentherapie des Prostatakarzinoms

Die hier zusammengefassten Arbeiten zur modernen Strahlentherapie des Prostatakarzinoms konzentrieren sich auf die Individualisierung und technische Optimierung der Strahlentherapie vor allem mittels neuartiger Bildgebungsverfahren: Mittels der Cholin PET/CT wurde ein anatomischer Atlas der Verteilung der PET-positiven Lymphknoten erstellt und dieser mit den Empfehlungen der „Radiation Therapy Oncology Group“ (RTOG) zum Bestrahlungsvolumen der pelvinen Lymphabflusswege verglichen. Dies zeigte auf, dass Lymphknotenmetastasen auch häufig außerhalb des RTOG Bestrahlungsvolumens auftreten, so dass eine PET/CT zum Staging vor Strahlentherapie eine Individualisierung des Bestrahlungsvolumens erlaubt. Mit Einführung der PSMA PET/CT wurde diese „neuartige“ Bildgebung in Hinblick auf Detektionsrate und Muster der PSMA PET-positiven Läsionen vor Durchführung einer Radiotherapie sowie deren Einfluss auf das strahlentherapeutische Vorgehen eingehend untersucht. Hier zeigte sich eine hohe Detektionsrate mit 41,2% für den für ein kurativ strahlentherapeutisches Vorgehen interessanten PSA-Bereich von 0,21–0,5 ng/ml. Erwartungsgemäß wurde durch die PSMA PET/CT und damit dem Zugewinn an Information in Hinblick auf das Vorliegen von Lokalrezidiven, Lymphknoten- oder auch Fernmetastasen eine Änderung des strahlentherapeutischen Vorgehens insbesondere bei postoperativen Patienten im Vergleich zu primären Patienten beobachtet. Multivariat waren hier ein Gleason Score >7b, ein PSA-Wert von ≥ 0,5 ng/ml und zu der Gruppe der postoperativen Patienten gehörig zu sein signifikant mit einer Änderung des strahlentherapeutischen Vorgehens verbunden. Um den onkologischen Nutzen der PSMA PET/CT für den Patienten beurteilen zu können, wurde ferner ausgewertet, ob die Intensivierung der Therapie aufgrund der nun visualisierbaren, PSMA PET-positiven Läsionen sich auch in ein besseres biochemisch rezidivfreies Überleben übersetzen lässt. In einem gemischten Kollektiv aus Patienten mit persistierenden oder rezidivierenden PSA-Werten zeigte sich, dass nach 20 Monaten Nachbeobachtungszeit fast 90% der Patienten mit PET-positiven Befund und ohne zeitgleich laufender, antihormoneller Therapie zum Ende der Nachbeobachtungszeit frei vom Nachweis eines biochemischen Rezidivs waren. Aufgrund des an der Klinik für Strahlentherapie und Radioonkologie am Klinikum der Universität München untersuchten Patientenguts, welches vorallem postoperativ bei biochemischer Persistenz oder Rezidiv eine PSMA PET/CT erhalten hat und der daraus resultierenden großen Änderung des therapeutischen Vorgehens mit folglich verbessertem, biochemisch rezidivfreien Überleben im Vergleich zu den Daten der prä-PSMA PET/CT Ära wird die Durchführung einer PSMA PET/CT gerade bei postoperativen Patienten als äußerst sinnvoll erachtet. Ferner konnte mittels des Registers des Tumorzentrums München an einer Kohorte von 35595 Patienten mit Prostatakarzinom, welche zum Teil mit einer alleinig radikalen Prostataektomie, einer Kombination aus radikaler Prostatektomie und postoperativer Strahlentherapie und einer alleinigen Strahlentherapie behandelt worden waren, gezeigt werden, dass die Radiotherapie des Prostatakarzinoms die radiogen bedingte Zweittumorrate nicht eindeutig erhöht. Dies hilft somit bei der Beratung und Aufklärung von Patienten vor primärer Radiotherapie. Aufgrund der vorliegenden Daten wird empfohlen, Patienten über ein geringfügiges Risiko für radiogen induzierte Zweittumoren aufzuklären und dieses in Kontext zu dem onkologischen Vorteil einer Behandlung zu stellen. Anhand einer exemplarischen Kohorte an operierten Patienten mit lokal fortgeschrittenen Prostatakarzinom pT3a N0 R1 konnte nachgewiesen werden, dass der Salvage-Radiotherapie gegenüber der adjuvanten Radiotherapie häufig aktuell der Vorzug gegeben wird und dass bei unmittelbar postoperativ eher zurückhaltendem Einsatz einer adjuvanten Radiotherapie im Verlauf letztlich ein Großteil der Patienten (64%) einer Radiotherapie zugeführt werden muss. Die Auswertung dieser „hauseigenen“ Patienten erleichtert die Beratung von Patienten mit lokal fortgeschrittenen Prostatakarzinom hinsichtlich der Durchführung einer unmittelbar adjuvanten Radiotherapie versus Salvage-Radiotherapie. Patienten, welche zunächst ein abwartendes Verhalten mit regelmäßiger PSA-Kontrolle bevorzugen, kann die Empfehlung einer gewissen Wachsamkeit mit regelmäßiger PSA-Kontrolle sowie möglichst frühzeitiger Vorstellung bei PSA-Rezidiv mitgegeben werden, da eine lineare Abnahme des biochemisch Rezidiv freien Überlebens mit Anstieg des PSA-Wertes vor Salvage-Radiotherapie bekannt ist

Moderne Strahlentherapie des Prostatakarzinoms

Die hier zusammengefassten Arbeiten zur modernen Strahlentherapie des Prostatakarzinoms konzentrieren sich auf die Individualisierung und technische Optimierung der Strahlentherapie vor allem mittels neuartiger Bildgebungsverfahren: Mittels der Cholin PET/CT wurde ein anatomischer Atlas der Verteilung der PET-positiven Lymphknoten erstellt und dieser mit den Empfehlungen der „Radiation Therapy Oncology Group“ (RTOG) zum Bestrahlungsvolumen der pelvinen Lymphabflusswege verglichen. Dies zeigte auf, dass Lymphknotenmetastasen auch häufig außerhalb des RTOG Bestrahlungsvolumens auftreten, so dass eine PET/CT zum Staging vor Strahlentherapie eine Individualisierung des Bestrahlungsvolumens erlaubt. Mit Einführung der PSMA PET/CT wurde diese „neuartige“ Bildgebung in Hinblick auf Detektionsrate und Muster der PSMA PET-positiven Läsionen vor Durchführung einer Radiotherapie sowie deren Einfluss auf das strahlentherapeutische Vorgehen eingehend untersucht. Hier zeigte sich eine hohe Detektionsrate mit 41,2% für den für ein kurativ strahlentherapeutisches Vorgehen interessanten PSA-Bereich von 0,21–0,5 ng/ml. Erwartungsgemäß wurde durch die PSMA PET/CT und damit dem Zugewinn an Information in Hinblick auf das Vorliegen von Lokalrezidiven, Lymphknoten- oder auch Fernmetastasen eine Änderung des strahlentherapeutischen Vorgehens insbesondere bei postoperativen Patienten im Vergleich zu primären Patienten beobachtet. Multivariat waren hier ein Gleason Score >7b, ein PSA-Wert von ≥ 0,5 ng/ml und zu der Gruppe der postoperativen Patienten gehörig zu sein signifikant mit einer Änderung des strahlentherapeutischen Vorgehens verbunden. Um den onkologischen Nutzen der PSMA PET/CT für den Patienten beurteilen zu können, wurde ferner ausgewertet, ob die Intensivierung der Therapie aufgrund der nun visualisierbaren, PSMA PET-positiven Läsionen sich auch in ein besseres biochemisch rezidivfreies Überleben übersetzen lässt. In einem gemischten Kollektiv aus Patienten mit persistierenden oder rezidivierenden PSA-Werten zeigte sich, dass nach 20 Monaten Nachbeobachtungszeit fast 90% der Patienten mit PET-positiven Befund und ohne zeitgleich laufender, antihormoneller Therapie zum Ende der Nachbeobachtungszeit frei vom Nachweis eines biochemischen Rezidivs waren. Aufgrund des an der Klinik für Strahlentherapie und Radioonkologie am Klinikum der Universität München untersuchten Patientenguts, welches vorallem postoperativ bei biochemischer Persistenz oder Rezidiv eine PSMA PET/CT erhalten hat und der daraus resultierenden großen Änderung des therapeutischen Vorgehens mit folglich verbessertem, biochemisch rezidivfreien Überleben im Vergleich zu den Daten der prä-PSMA PET/CT Ära wird die Durchführung einer PSMA PET/CT gerade bei postoperativen Patienten als äußerst sinnvoll erachtet. Ferner konnte mittels des Registers des Tumorzentrums München an einer Kohorte von 35595 Patienten mit Prostatakarzinom, welche zum Teil mit einer alleinig radikalen Prostataektomie, einer Kombination aus radikaler Prostatektomie und postoperativer Strahlentherapie und einer alleinigen Strahlentherapie behandelt worden waren, gezeigt werden, dass die Radiotherapie des Prostatakarzinoms die radiogen bedingte Zweittumorrate nicht eindeutig erhöht. Dies hilft somit bei der Beratung und Aufklärung von Patienten vor primärer Radiotherapie. Aufgrund der vorliegenden Daten wird empfohlen, Patienten über ein geringfügiges Risiko für radiogen induzierte Zweittumoren aufzuklären und dieses in Kontext zu dem onkologischen Vorteil einer Behandlung zu stellen. Anhand einer exemplarischen Kohorte an operierten Patienten mit lokal fortgeschrittenen Prostatakarzinom pT3a N0 R1 konnte nachgewiesen werden, dass der Salvage-Radiotherapie gegenüber der adjuvanten Radiotherapie häufig aktuell der Vorzug gegeben wird und dass bei unmittelbar postoperativ eher zurückhaltendem Einsatz einer adjuvanten Radiotherapie im Verlauf letztlich ein Großteil der Patienten (64%) einer Radiotherapie zugeführt werden muss. Die Auswertung dieser „hauseigenen“ Patienten erleichtert die Beratung von Patienten mit lokal fortgeschrittenen Prostatakarzinom hinsichtlich der Durchführung einer unmittelbar adjuvanten Radiotherapie versus Salvage-Radiotherapie. Patienten, welche zunächst ein abwartendes Verhalten mit regelmäßiger PSA-Kontrolle bevorzugen, kann die Empfehlung einer gewissen Wachsamkeit mit regelmäßiger PSA-Kontrolle sowie möglichst frühzeitiger Vorstellung bei PSA-Rezidiv mitgegeben werden, da eine lineare Abnahme des biochemisch Rezidiv freien Überlebens mit Anstieg des PSA-Wertes vor Salvage-Radiotherapie bekannt ist

Prophylactic cranial irradiation in small-cell lung cancer: update on patient selection, efficacy and outcomes

Over 10% of small-cell lung cancer (SCLC) patients have brain metastases (BM) at initial diagnosis;more than 50% will develop BM within 2 years. BM are detected in up to 80% of all patients at autopsy. After primary treatment, prophylactic cranial irradiation (PCI) has been established as standard of care in SCLC patients responding to initial therapy. Based on level I evidence, PCI significantly decreases the risk of intracranial relapse and shows a modest survival benefit after 3 years. However, the role of PCI in defined patient subgroups such as resected SCLC, elderly and extensive stage patients with access to magnetic resonance imaging surveillance and stereotactic radiotherapy is yet to be fully clarified. Furthermore, strategies to effective prevention of neurocognitive decline after PCI remain unclear. All these factors significantly impact treatment decision making and should be evaluated in prospective settings. New concepts such as hippocampal avoidance and drug neuroprotection prevent chronic neurocognitive effects reducing treatment-related side effects of PCI. The aim of this review is to present a summary and update of the latest evidence for patient selection, efficacy and outcome of PCI

Expression Patterns of TOP2A and SIRT1 Are Predictive of Survival in Patients with High-Risk Soft Tissue Sarcomas Treated with a Neoadjuvant Anthracycline-Based Chemotherapy

Simple Summary High-risk soft tissue sarcomas (HR-STS) account for less than 1% of all malignancies in adults. Despite optimal local treatment, almost half of patients will die within five years of their diagnosis. Chemoresistance is a major responsible mechanism for treatment failure in advanced tumor stages. In contrast to other cancer types, molecular predictors of response to chemotherapy and survival have not been identified and put into clinical practice by now. We analyzed the predictive value of two molecules involved in the working and resistance mechanisms to doxorubicin, TOP2A and SIRT1, in a large cohort of locally advanced HR-STS who underwent a neoadjuvant anthracycline-based chemotherapy with a long-term follow-up. Our results show sarcoma subtype-specific patterns of TOP2A and SIRT1 expression. We demonstrate significant differences in overall survival according to the TOP2A and SIRT1 expression status. Both markers can be used as clinically significant predictive indicators for HR-STS patients scheduled for neoadjuvant anthracycline-based chemotherapy. Abstract Molecular predictors of response to chemotherapy and survival have not been put into clinical practice in high-risk soft tissue sarcomas (HR-STS) by now. The expression of TOP2A and SIRT1 has implications for the mechanism of action of doxorubicin, which is the backbone of chemotherapy in HR-STS. Pre-treatment samples of 167 patients with HR-STS were collected. Protein expression levels of TOP2A and SIRT1 were evaluated with tissue microarrays and immunohistochemistry and correlated with clinicopathological parameters, including overall survival (OS). The expression of TOP2A and SIRT1 was seen in 47% and 60% of patients with HR-STS, respectively. TOP2A expression was associated with higher tumor grading and shorter 5-year OS. The expression of SIRT1 was correlated with a better 5- and 10-year OS. The combination of high SIRT1 and low TOP2A (“Top survivors”) significantly predicted a better OS compared to other biomarker combinations. A multivariate analysis confirmed the expression of SIRT1 and the “Top survivor” biomarker combination as independent predictive factors of OS. This is the first study to associate SIRT1 overexpression with a statistically significant prolongation of OS in HR-STS. Both individual markers and their combination can be used as predictive indicators for HR-STS patients scheduled for neoadjuvant anthracycline-based chemotherapy

Clinical outcome of elderly patients (>= 70 years) with esophageal cancer undergoing definitive or neoadjuvant radio(chemo)therapy: a retrospective single center analysis

Background: To analyse the outcome of elderly patients (>= 70 years) with esophageal cancer treated with curative intent radio(chemo)therapy. Methods: Fifty five patients (median 75 years) receiving curative intent radio(chemo)therapy for esophageal cancel from 1999 to 2015 were retrospectively analyzed. Most patients showed locally advanced disease (T3/4:78%, N+:58%) with squamous cell histology (74%). Charlson comorbidity score was > 1 in 27%. 48 patients (87%) received definitive treatment while 7 patients were treated neoadjuvantly. RT was carried out as 3D-conformal treatment or IMRT. Concurrent chemotherapy was applied in 85%, mainly cisplatin/5-FU or mitomycin/5-FU. (18)FDG-PET/CT staging was used in 65%. Results: Median follow-up was 11 months (1-68) and 21 months in survivors. 1- and 2-year rates of LRC, DC, FFTF and OS were 60%/45, 81%/72, 55%/41 and 46%/26% for the entire cohort. In univariate analysis, addition of surgery was associated with improved LRC and FFTF, nodal involvement with improved DC and lower T stage, lower Charlson score and use of PET-CT with improved OS. In multivariate analysis, lower T stage and lower Charlson score remained significant for OS. Patients treated after 2008 showed a significantly improved FFTF (1-year FFTF 64% vs 35%) and OS (1-year OS 66% vs 24%). Maximum (chemo)radiation related grade3+ toxicity was observed in 80% including 7 deaths (13%). Grade5 toxicity was significantly associated with Charlson score (CS > 1:33% vs CS <<= 1:5%) and treatment period (24% before vs 3% after 2008). The patients treated after 2008 included significantly more SCCs, less T4 stages, had a higher percentage of PET-CT staging and were treated with smaller field lengths. Trends were also observed for lower Charlson scores and increased use of IMRT. Conclusion: Curative intent (chemo)radiation of elderly patients with esophageal cancer may result in considerable toxicity and unfavorable outcome. However, a clear improvement over time was observed in our cohort, probably based on improved patient selection. In patients with less advanced stages and lower comoribidity similar results as in younger cohorts seem achievable with modern staging and treatment approaches. Age per se should not be a decisive factor, but careful attention should be paid regarding patient selection including a structured and tight follow-up strategy

PSMA-positive nodal recurrence in prostate cancer

Purpose This analysis compares salvage lymph node dissection (SLND) to salvage lymph node radiotherapy (SLNRT) of 68Ga-PSMA PET-positive nodal recurrences after radical prostatectomy (RPE). Methods A total of 67 SLNRT and 33 SLND consecutive patients with pelvic and/or para-aortic nodal recurrences after RPE were retrospectively analyzed. Biochemical recurrence-free survival rates (bRFS; PSA <0.2 ng/mL) were calculated according to Kaplan–Meier and survival curves were compared using the log rank test. For multivariable analysis, binary logistic regression analysis was performed (p < 0.05). Results Median follow-up was 17 months (range, 6–53 months) in SLND patients and 31 months (range, 3–56 months) in SLNRT patients (p = 0.027). SLNRT patients had significantly more tumours of pT3 and pT4 category (82% vs. 67%; p = 0.006), pathologically involved lymph nodes (45% vs. 27%; p = 0.001) and positive surgical margins (54% vs. 12%; p = 0.001) at time of RPE than SLND patients. PSA persistence after RPE was significantly more frequently observed in the SLNRT cohort (73% vs. 27%; p = 0.001). There was no significant difference in the distribution of PET-positive lymph nodes. Median PSA before SLND was higher than before SLNRT (3.07 ng/ml vs. 1.3 ng/ml; p = 0.393). The 2‑year bRFS was significantly higher in the SLNRT vs. the SLND cohort (92% vs. 30%; p = 0.001) with lower rates of distant metastases (21% vs. 52%; p = 0.002) and secondary treatments (5% vs. 39%; p = 0.011) irrespective of ongoing androgen deprivation therapy at last contact. In multivariable analysis, SLNRT was significantly associated with prolonged bRFS (regression coefficient 1.436, hazard ratio 4.204, 95% CI 1.789–9.878; p = 0.001). Conclusion Based on this retrospective study SLNRT might be the preferred treatment option for patients with nodal recurrence after previous RPE

PET/CT imaging for evaluation of multimodal treatment efficacy and toxicity in advanced NSCLC-current state and future directions

PURPOSE The advent of immune checkpoint inhibitors (ICIs) has revolutionized the treatment of advanced NSCLC, leading to a string of approvals in recent years. Herein, a narrative review on the role of 18F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography/computed tomography (FDG PET/CT) in the ever-evolving treatment landscape of advanced NSCLC is presented. METHODS This comprehensive review will begin with an introduction into current treatment paradigms incorporating ICIs; the evolution of CT-based criteria; moving onto novel phenomena observed with ICIs and the current state of hybrid imaging for diagnosis, treatment planning, evaluation of treatment efficacy and toxicity in advanced NSCLC, also taking into consideration its limitations and future directions. CONCLUSIONS The advent of ICIs marks the dawn of a new era bringing forth new challenges particularly vis-à-vis treatment response assessment and observation of novel phenomena accompanied by novel systemic side effects. While FDG PET/CT is widely adopted for tumor volume delineation in locally advanced disease, response assessment to immunotherapy based on current criteria is of high clinical value but has its inherent limitations. In recent years, modifications of established (PET)/CT criteria have been proposed to provide more refined approaches towards response evaluation. Not only a comprehensive inclusion of PET-based response criteria in prospective randomized controlled trials, but also a general harmonization within the variety of PET-based response criteria is pertinent to strengthen clinical implementation and widespread use of hybrid imaging for response assessment in NSCLC

Outcome after PSMA-PET/CT-based salvage radiotherapy for nodal recurrence after radical prostatectomy

PURPOSE Nodal recurrent prostate cancer (PCa) represents a common state of disease, amenable to local therapy. PSMA-PET/CT detects PCa recurrence at low PSA levels. The aim of this study was to evaluate the outcome of PSMA-PET/CT-based salvage radiotherapy (sRT) for lymph node (LN) recurrence. METHODS A total of 100 consecutive patients treated with PSMA-PET/CT-based salvage elective nodal radiotherapy (sENRT) for LN recurrence were retrospectively examined. Patients underwent PSMA-PET/CT scan due to biochemical persistence (bcP, 76%) or biochemical recurrence (bcR, 24%) after radical prostatectomy (RP). Biochemical recurrence-free survival (BRFS) defined as PSA 1~ng/ml) with improved DMFS, respectively. No such association was seen for the number of affected lymph nodes. CONCLUSIONS Overall, the present analysis shows that the so far, unmatched sensitivity and specificity of PSMA-PET/CT translates in comparably high BRFS and DMFS after PSMA-PET/CT-based sENRT for patients with PCa LN recurrence. Concomitant ADT, duration of ADT, PSA value before sRT, and localization of LN metastases were significant factors for improved outcome

Detection level and pattern of positive lesions using PSMA PET/CT for staging prior to radiation therapy

Background: To determine the potential role of Ga-68-PSMA positron emission tomography/computed tomography (PET/CT) in radiotherapy (RT) planning for prostate cancer (PCa). Methods: One hundred twenty-nine patients (pts) with Ga-68-PSMA PET/CT were retrospectively analysed. Potentially influencing factors (androgen deprivation therapy, amount of Ga-68-PSMA-HBED-CC, PSA doubling time 10 months, PSA before PET/CT, T-/N-category and Gleason score) were evaluated by logistic regression analysis. The detection rate of PSMA PET/CT was compared to contrast enhanced CT and its impact on RT management analysed. Results: One hundred twenty-nine patients (pts) (20 at initial diagnosis, 49 with PSA relapse and 60 with PSA persistence after radical prostatectomy) received PSMA PET/CT prior to RT. The majority of pts. (71.3%) had PET-positive findings (55.1% of pts. with PSA recurrence, 75% of pts. with PSA persistence and 100% of newly diagnosed pts). Median PSA before PET/CT in pts. with pathological findings (n = 92) was 1.90 ng/ml and without (n = 37) 0. 30 ng/ml. PSA level at time of PET/CT was the only factor associated with PET-positivity. In pts. with a PSA <= 0.2 ng/ml, the detection rate of any lesion was 33.3%, with a PSA of 0.21-0.5 ng/ml 41.2% and with a PSA of 0.51-1.0 ng/ml 69. 2%, respectively. Regarding the anatomic distribution of lesions, 42.2% and 14.7% of pts. with relapse or persistence had pelvic lymph node and distant metastases. In pts. at initial diagnosis the detection rate of pelvic lymph nodes and distant metastases was 20% and 10%. 68Ga-PSMA PET/CT had a high detection rate of PCa recurrence outside the prostatic fossa in pts. being considered for salvage RT (22.4% PET-positive pelvic lymph nodes and 4.1% distant metastases). Compared to CT, PSMA PET/CT had a significantly higher sensitivity in diagnosing rates of local recurrence/primary tumour (10.1% vs. 38%), lymph nodes (15.5% vs. 38.8%) and distant metastases (5.4% vs. 14.0%). This resulted in a modification of RT treatment in 56.6% of pts. Conclusions: The detection of PCa is strongly associated with PSA level at time of Ga-68-PSMA PET/CT. PSMA PET/CT differentiates between local, regional and distant metastatic disease with implications for disease management. PSMA PET/CT allows for tumour detection in post-prostatectomy pts. with PSA <= 0.5 ng/ml considered for salvage RT

Radiotherapy for hormone-sensitive prostate cancer with synchronous low burden of distant metastases.

PURPOSE The DEGRO Expert Commission on Prostate Cancer has revised the indication for radiation therapy of the primary prostate tumor in patients with synchronous distant metastases with low metastatic burden. METHODS The current literature in the PubMed database was reviewed regarding randomized evidence on radiotherapy of the primary prostate tumor with synchronous low metastatic burden. RESULTS In total, two randomized trials were identified. The larger study, the STAMPEDE trial, demonstrated an absolute survival benefit of 8% after 3 years for patients with low metastatic burden treated with standard of care (SOC) and additional radiotherapy (RT) (EQD2 ≤ 72 Gy) of the primary tumor. Differences in the smaller Horrad trial were not statistically significant, although risk reduction in the subgroup (< 5 bone metastases) was equal to STAMPEDE. The STOPCAP meta-analysis of both trials demonstrated the benefit of local radiotherapy for up to 4 bone lesions and an additional subanalysis of STAMPEDE also substantiated this finding in cases with M1a-only metastases. CONCLUSION Therefore, due to the survival benefit after 3 years, current practice is changing. New palliative SOC is radiotherapy of the primary tumor in synchronously metastasized prostate cancer with low metastatic burden (defined as ≤ 4 bone metastases, with or without distant nodes) or in case of distant nodes only detected by conventional imaging