Primeros auxilios, aspectos clave y principales cambios. Conferencia ILCOR 2015

Los primeros auxilios tienen como objetivo reducir la morbilidad y la mortalidad, aliviar el sufrimiento y prevenir el empeoramiento de una enfermedad o lesión, fomentando la recuperación de la persona que los reciba. Los primeros auxilios pueden ser iniciados por cualquier persona en cualquier circunstancia. La American Heart Association (AHA) junto con la Cruz Roja Americana han ampliado las recomendaciones (2) respecto a las guí­as 2010 y, por primera vez, el European Resuscitation Council dedica un capí­tulo a los primeros auxilios. En esa sección se resumen las recomendaciones de las tres instituciones

Uso de antieméticos en los servicios de urgencias ante náuseas y vómitos: ¿están justificados? Egerton-Warburton D, Meek R, Mee MJ, Braitberg G. Antiemetic use for nausea and vomiting in adult emergency department patients: randomized controlled trial comparing ondansetron, metoclopramide and placebo. Ann Emerg Med. 2014 Nov;64(5):526-532.

La metoclopramida y el ondansetrón son 2 antieméticos de uso frecuente en urgencias, sin embargo, existe poca evidencia que soporte una ventaja de alguno de ellos en comparación con placebo. Las náuseas y los vómitos son motivos de consulta comunes en cualquier servicio de urgencias, y su tratamiento inicial y precoz está destinado a mejorar la condición inicial del paciente, además de prevenir y tratar situaciones clínicas complicadas tales como, la deshidratación, hipopotasemia y la broncoaspiración. Existe evidencia en la utilidad y eficacia del uso de los antieméticos en servicios de oncología y en pacientes con náuseas y vómitos en el contexto post-quirúrgico, lo que se ha extrapolado al entorno de los servicios de urgencias, sin embargo, la investigación de su uso en este último entorno es limitada, y solo han demostrado un pequeño beneficio en cuanto a la intensidad de las náuseas en comparación con los grupos de control

Paciente portador de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) con disnea a pequeños esfuerzos. Enfoque y manejo basado en ecografía

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) y el estudio de la Carga Mundial de Enfermedades (Global Burden of Disease Study GBD) del año 2010, las enfermedades respiratorias crónicas representaron el 6,3% de los YLD (años vividos con enfermedad, o years lived with disease) mundiales, y su mayor contribuyente fue la EPOC (29,4 millones de YLD). Tiene una prevalencia estimada del 10,2% aunque existe variabilidad geográfica con una incidencia en adultos en edades comprendidas entre los 40 y 80 años. Es una enfermedad considerada de elevado infra-diagnóstico, además de constituir la 4ª causa de mortalidad a nivel mundial, aunque en los últimos años se ha objetivado una reducción en su infra-tratamiento y una clara tendencia a la disminución en su mortalidad. El coste medio directo por paciente con EPOC se estima entre 1.712 €/año y 3.238 €/año. La EPOC es una enfermedad respiratoria crónica, compleja y heterogénea, cuyo principal factor etiológico es el tabaco y en la que la identificación de fenotipos clínicos permite un tratamiento más personalizado; clínicamente se caracteriza por una limitación crónica al flujo aéreo no totalmente reversible, asociada a una respuesta inflamatoria anormal a partículas nocivas y gases, que se manifiesta como disnea generalmente progresiva y tos que puede ser productiva, con una historia natural caracterizada por agudizaciones y con frecuencia co-morbilidades. En cuanto a los factores de riesgo asociados a las exacerbaciones se cuentan, la edad avanzada, gravedad de la enfermedad (mayor disnea basal, bajo FEV1, baja PaO2), historial de exacerbaciones previas, inflamación (en la vía aérea, sistémica), colonización bronquial en fase estable, hipersecreción mucosa bronquial crónica, y manifestaciones extrapulmonares (cardiovasculares, ansiedad-depresión, miopatía y enfermedad por reflujo).&nbsp

Procesos de decisión en la antiagregación (IV): Síndrome Coronario Agudo

El síndrome coronario agudo es la entidad patológica donde los tratamientos de antiagregación o anticoagulación se vuelven más elaborados. Las terapias múltiples, los nuevos antiagregantes y la gran producción científica que genera cambios en las recomendaciones, cambios apoyados por una potente industria farmacéutica, puede complicar la toma de decisiones preoperatorias. En anteriores entradas hemos hablado sobre la profilaxis primaria de la isquemia cardíaca, y vemos como las recomendaciones sobre su tratamiento preventivo han ido evolucionado para ser cada vez más restrictivas. Los descubrimientos de nuevos factores individuales (tanto genéticos como ambientales) que desempeñen un papel fundamental en la incidencia del síndrome coronario son cada vez más estudiados y aclarados. Desde el descubrimiento de los isotipos del gen de la paraoxonasa-1, pasando por la implicación del perímetro abdominal, hasta llegar a la polución ambiental, se vislumbran con fuerza estos y otros nuevos factores individuales implicados en la aparición de un episodio isquémico coronario, lo que condicionará un cambio de recomendación en las guías futuras para prevenir dichos eventos

Procesos de decisión en la antiagregación (III): Profilaxis secundaria

En anteriores entradas hemos revisado algunas de las indicaciones más importantes de la profilaxis antiagregante en pacientes que no han presentado un episodio embólico previo y hemos observado cómo existe mayor consenso para prevenir episodios cardíacos que para prevenir accidentes cerebrovasculares de manera primaria. En las recomendaciones que las diferentes guías nos ofrecen podemos constatar con un sano sentido crítico que a veces están basados en niveles de evidencia bajos y otras veces son dependientes de factores de riesgo asociados al paciente que modifican la recomendación según quién la dicte, por no hablar de la casi ausencia de estudios al respecto en pacientes quirúrgicos. En los actuales documentos de consenso, generalmente se recomienda primar el riesgo hemorrágico de la intervención sobre el posible riesgo embolígeno (salvo en los casos en que dicho riesgo sea alto) en el supuesto de enfrentarnos con pacientes que no han presentado ningún evento tromboembólico. Sin embargo, la existencia de un episodio embolígeno anterior es, un significativo factor de riesgo para la aparición de otros eventos, lo cual origina un cambio en el proceso de decisión preoperatorio. Existe una grandísima evidencia de que el uso de terapia antiagregante disminuye la incidencia de IAM, ictus, TIA y muerte de origen vascular en pacientes que han padecido algún ACVA, TIA, IAM, angor cardíaco estable o inestable, o enfermedad arterial periférica sintomática (grado de evidencia I). Y es en estos casos donde la disyuntiva entre la retirada o permanencia de la antiagregación crea controversia. Una controversia que nos coloca equidistantes entre, por una parte, la evidencia científíca de cardiólogos y neurólogos principalmente, apoyados en metaanálisis y estudios en pacientes no intervenidos quirúrgicamente difíciles de rebatir y, por otra, los cirujanos, apoyados en un respetada pero insuficiente experiencia personal además del sentido común, pero que carecen de los adecuados estudios con el mismo nivel de evidencia sobre antiagregación en paciente quirúrgico para rebatir los beneficios de mantener dicha antiagregación. En cuanto a los antiagregantes utilizados, el AAS es el fármaco más utilizado y más estudiado para la profilaxis secundaria, en dosis que van de los 75 mg a los 325 mg. Las tienopiridinas también parecen haber demostrado su eficacia tanto solas como asociadas al ácido acetil salicílico (AAS), aunque sus efectos secundarios parecen limitar su generalización. Esto se hace especialmente remarcable con la ticlopidina, capaz de producir púrpura trombocitopenica y neutropenia. A continuación, profundizamos un poco más en las indicaciones de la profilaxis secundaria en sus dos grandes vertientes: Los eventos coronarios y los accidentes cerebrovasculares

Procesos de decisión en la antiagregación (II): Prevención primaria

En una entrada anterior, intentamos reflejar las controversias en torno al tratamiento preventivo de los fenómenos tromboembólicos en pacientes sin factores de riesgo. En el proceso de decisión frente dicho manejo preoperatorio parece quedar claro que una profilaxis primaria para evitar accidentes cerebrovasculares no tiene tanta base científica como para evitar eventos cardiovasculares. Pero incluso en esta última situación el beneficio real frente a posibles complicaciones puede ser discutible. Nos encontramos con odds ratios bajos aunque significativos estadísticamente y ciertas matizaciones en las recomendaciones, no todas unánimes. El escenario parecería cambiar si el paciente presenta una serie de patologías que le predispongan, en mayor o menor medida a un accidente trombovascular. A primera vista nos puede parecer que hay más evidencias en estos casos para administrar warfarínicos o antiagregantes de manera consensuada, con un riesgo incrementado si suspendemos dicha terapia, pero revisando la literatura al respecto comprobamos que no siempre es así, y que la unanimidad tampoco está presente en todos los casos. A continuación, revisamos algunas de las patologías asociadas más relevantes y exponemos las evidencias científicas encontradas para prevenir dichos eventos tromboembólicos

Procesos de decisión en la antiagregación (I): Prevención primaria

A lo largo de estos últimos años ha cobrado interés en nuestro medio el manejo perioperatorio de los antiagregantes. Afortunadamente, dicho interés es general y se han abandonado antiguas prácticas, como la retirada indiscriminada de todo tratamiento que perjudicara de una u otra manera al manejo intraoperatorio, tanto por parte de cirujanos como de anestesiólogos. Parece que también se olvidan obsoletos protocolos que abogan por sustitución indiscriminada de heparinas de bajo peso molecular a todo paciente con terapia antiagregante, anticoagulante o combinada. Actualmente se busca un consenso entre los equipos implicados con el fin de anteponer como prioridad la seguridad del paciente, no solo durante el acto quirúrgico, sino también en el postoperatorio inmediato y tardío. Por lo que nuestra actuación debe enmarcarse dentro de unas decisiones acordadas con el equipo quirúrgico y el propio paciente durante más tiempo que el que supone la mera intervención. El propósito de estas líneas no es ofrecer otro protocolo más de los muchos que se pueden encontrar, sino aportar, con mayor o menor fortuna, un resumen de los datos estadísticos en los que se basan dichos protocolos y guías clínicas, e intentar dar respuesta al porqué de algunas recomendaciones. Hoy en día nuestros pacientes demandan cada vez más información, y esto nos exige conocer íntimamente los procesos en los que se basan las recomendaciones actuales. El poder explicarnos claramente los riesgos tromboembólicos de diferentes patologías y entender los beneficios de las distintas terapias puede ser de gran ayuda cuando decidimos conjuntamente con el paciente qué riesgos queremos asumir