Evaluación clínica y Manejo de la Vía Aérea para adultos con inestabilidad de la columna cervical. Revisión 2015: Ross P. Martini, Dawn M. Larson. Clinical Evaluation and Airway Management for Adults with Cervical Spine Instability. Review Article. Pages 315-327.

El manejo de la vía aérea en los pacientes con inestabilidad cervical supone un momento especialmente crítico para el clínico. Los collarines rígidos y semirrígidos junto con las maniobras de estabilización de la columna vertebral aumentan la dificultad de la laringoscopia resultando esta, en ocasiones, imposible. El daño neurológico de estos pacientes puede acontecer al movilizar los segmentos cervicales inestables durante la intubación, pero también por la hipoxemia que puede aparecer si se prolonga el procedimiento. Con este artículo se propone una revisión del manejo de la vía aérea en los sujetos con inestabilidad cervical, comenzando por un recordatorio anatómico, el reconocimiento de los pacientes de riesgo, un repaso a los dispositivos disponibles en el mercado y sus indicaciones en este escenario y, finalmente, un resumen breve de la extubación de los pacientes

Intubación nasal con el videolaringoscopio C-MAC D-BLADE

La intubación nasotraqueal se ha venido utilizando como técnica para el manejo de la vía aérea desde el año 1902. Kuhn fue el primer autor que describió su uso. La intubación nasal con fibrobroncoscopio flexible es la técnica más segura para el manejo de la vía aérea en estas situaciones pero requiere el conocimiento de la técnica y la habilidad suficiente para llevarla a cabo con cuidado. Además, no podemos olvidar el coste elevado del mantenimiento del dispositivo.  En la última década han aparecido en el mercado numerosos videolaringoscopios que han ido desarrollando un papel importante en el manejo de pacientes con vía aérea imprevista e intubación endotraqueal fallida. La mayoría de los estudios describen una visión glótica mejor y una mayor tasa de éxito en los casos de intubación difícil con los videolaringoscopios al ser comparados con la pala Macintosh tradicional

¿Son los videolaringoscopios una alternativa al fibrobroncoscopio en la intubación del paciente despierto?

Awake fiberoptic intubation is the most widely used approach in the management of the known difficult airway. However, there are several problems that limit this technique. Most anesthesiologists agree on the challenging nature of fiberoptic intubation training. The maintenance of this skill requires regular practice. Among the known risks of this technique are airway hiperreactivity due to inadequate topic anesthesia, excessive sedation or agitation, nasal hemorrhage and, in some cases, progression from partial to complete airway obstruction. Vídeolaryngoscopy can be an alternate option in the management of known difficult airway. These devices are becoming widely used because they are easy to use, inexpensive and versatile, and thus they can be used in a wider variety and number of patients.  La intubación del paciente despierto con fibrobroncoscopio es la técnica más ampliamente utilizada ante la presencia de una vía aérea difícil conocida. Sin embargo, hay varias razones que limitan su ejecución. La mayoría de los anestesiólogos están de acuerdo en que el fibrobroncoscopio constituye un reto en cuanto a su aprendizaje. Además, una vez aprendida esta habilidad, requiere una práctica regular para su mantenimiento. La hiperreactividad de la vía aérea por una anestesia tópica inadecuada, el exceso de sedación y agitación, la hemorragia nasal, y en algunos casos, la progresión de una obstrucción parcial existente la vía aérea hasta una total, han sido comunicados como riesgos de la técnica. Los videolaringoscopios pueden ser una solución ante una vía aérea difícil prevista. Su uso se está extendiendo ampliamente porque son dispositivos fáciles de manejar, económicos y versátiles, permitiendo su utilización en un mayor número y variedad de pacientes

Sospecha mal y acertarás. Tuberculosis ósea como causa de dolor lumbar crónico.A propósito de un caso clínico

Although tuberculosis is considered the second most lethal infectious disease in the world, it is currently a rare disease in our environment. The forms of extrapulmonary tuberculosis have increased relatively due to, among other causes, immigration from endemic areas. Tuberculous affection of the lumbar spine is manifested as chronic low back pain, associating latent, unspecific symptoms, which may lead to advanced syndromes due to a diagnostic delay. Diagnosis is challenging for the clinician, as it requires a high suspicion and a multidisciplinary approach. The treatment at present is medical, considering surgery in few exceptionally. The management of vertebral tuberculosis represents a challenge for the anesthesiologist, who will have to deal with perioperative management, antibiotic therapy, as well as pain treatment through pharmacological therapy or interventional techniques.A pesar de que la tuberculosis es considerada la segunda enfermedad infecciosa más letal a nivel mundial, actualmente en nuestro medio se trata de una enfermedad infrecuente. Las formas de tuberculosis extrapulmonar han experimentado un aumento relativo motivado, entre otras causas, por la inmigración procedente de zonas endémicas. Cuando la afectación tuberculosa es a nivel vertebral, el cuadro se manifiesta como un dolor lumbar crónico, que suele asociar síndromes larvados, poco específicos y que puede concluir en un cuadro óseo avanzado por retraso diagnóstico. El diagnóstico supone un desafío ya que requiere de una alta sospecha y de un abordaje multidisciplinar. El tratamiento en la actualidad es médico, considerándose la cirugía en contadas excepciones. El manejo de la tuberculosis vertebral supone un desafío para el anestesiólogo, que tendrá que abordar el manejo perioperatorio, la antibioterapia, así como el tratamiento del dolor mediante terapia farmacológica o de técnicas intervencionistas

Aprendizaje de la cricotirotomía y algoritmos de manejo de la vía aérea mediante la simulación clínica

El conocimiento de los algoritmos de vía aérea resulta esencial para garantizar la supervivencia de los pacientes en el quirófano, unidades de cuidados críticos y departamentos de urgencias puesto que un manejo erróneo de la vía aérea puede tener consecuencias letales. El escenario no ventilable-no intubable (NINV) es, afortunadamente, poco frecuente (incidencia de 0,07%), pero cuando ocurre lo hace de manera inesperada. La cricotirotomía es la técnica de elección para “rescatar” la vía aérea de un paciente apneico cuando han fallado otras técnicas como la ventilación con mascarilla facial, la laringoscopia directa o indirecta y los dispositivos supraglóticos. La correcta realización de una cricotirotomía permite salvar la vida de un paciente ante una situación en la que peligra su vida y el tratamiento enérgico de la hipoxia no admite demora. Por ello, los anestesiólogos debemos estar familiarizados con el manejo del procedimiento y con el material disponible en nuestro medio de trabajo para ejecutarla lo más rápida y eficazmente. La simulación como una herramienta complementaria de aprendizaje ha experimentado un crecimiento constante en la última década en todo el mundo. Más allá de tratarse de una técnica divertida, permite entrenar a equipos sanitarios independientemente de su nivel de experiencia, en un entorno realista y seguro, sin poner en riesgo a pacientes y a profesionales (1). Su éxito está avalado por la eficacia que aporta en el aprendizaje de conocimientos, habilidades y actitudes, aumentando el grado de retención de lo aprendido cuando se compara con los métodos tradicionales. Además, permite estimular el pensamiento crítico, detecta déficits formativos e impulsa el proceso de toma de decisiones

Prevención y manejo de la vía aérea en el hematoma transfixiante.

Haematomas after thyroid surgery mainly occur in the first 24 hours, and specifically in the 6 hours after surgery. It’s one of the most serious recognized postoperative complications due to the poor compliance of the cervical region and can even lead to death. It has an incidence of 0.5-4%, requiring emergency bed side intervention in the 30% of patients to guarantee airway patency.   Given the high risk of postoperative hemorrhage and the lack of publications on the management of postoperative complications related to the airway, in 2022 appear a new guide for the Management of postoperative haematoma after thyroid surgery developed by the Difficult Airway Society ( DAS), the British Association of Endocrine and Thyroid Surgeons (BAETS) and the British Association of Otorhinolaryngology, Head and Neck Surgery (ENT-UK), whose main objective is to increase patient safety by making recommendations on postoperative monitoring, early diagnosis, the evacuation of the haematoma and the systematic management of the airway.Los hematomas tras cirugía de tiroides ocurren principalmente en las primeras 24h, y en concreto en las 6h posteriores a la cirugía. Es una de las complicaciones postoperatorias reconocidas más graves debido a la escasa distensibilidad de la región cervical pudiendo desembocar incluso en muerte. Tiene una incidencia del 0.5-4% siendo necesaria la intervención emergente a pie de cama en el 30% de los pacientes para garantizar la permeabilidad de la vía aérea. Dado el alto riesgo que supone la aparición de hemorragias postoperatorias y la ausencia de publicaciones sobre el manejo de complicaciones postoperatorias relacionadas con la vía aérea, en 2022 surge una nueva guía de Manejo de hematoma postoperatorio tras cirugía de tiroides desarrollada por la Difficult Airway Society (DAS), la British Association of Endocrine and Thyroid Surgeons (BAETS)y la British Association of Otorhinolaryngology, Head and Neck Surgery (ENT-UK), cuyo objetivo principal es aumentar la seguridad del paciente realizando recomendaciones sobre la monitorización postoperatoria, el diagnóstico temprano, la evacuación del hematoma y el manejo sistemático de la vía aérea

Planificando el aterrizaje

Early reintubation is a marker that is directly related to an increase in postoperative hospital stay, 30-day mortality from all causes, and 30-day readmission rate, through an increase in pulmonary complications postoperative. The SPORC-2 scale is presented as a useful tool and is an improvement with respect to the existing scales in predicting the risk of early reintubation, based on the evaluation of variable preoperative and intraoperative items. This tool is presented as a dynamic element and easy to use, which will allow a decision to be taken towards successful extubation. It allows correct planning and taking the least possible risk, which translates into an important advantage for both the patient and for the clinician.La reintubación precoz supone un marcador que se relaciona de manera directa con un aumento de la estancia hospitalaria postoperatoria, la mortalidad por todas las causas a los 30 días y la tasa de readmisión a los 30 días, a través de un aumento de la complicaciones pulmonares postoperatorias. La escala SPORC-2 se presenta como una herramienta útil, y mejorada respecto a las escalas existentes, en la predicción del riesgo de reintubación précoz en base a la evaluación de ítems preoperatorios e intraoperatorios variables. Esta herramienta se presenta como un elemento dinámico y de uso sencillo, que permitirá la toma de una decisión encaminada a una extubación exitosa, con una planificación correcta y asumiendo el menor riesgo posible, lo que se traduce en una ventaja importante tanto para el paciente como para el clínico.    

Manejo anestésico de la mucormicosis rinocerebral

La mucormicosis es una infección aguda causada por hongos aerobios saprofíticos y oportunistas de la clase Zygomycetes y del orden de los Mucorales. Por lo general no son patógenos en el huésped inmunocompetente, pero pueden ocasionar una infección de progresión rápida y mal pronóstico en aquéllos con alteraciones inmunitarias. Estos organismos se encuentran en la tierra y suelos húmedos con alto contenido en nitrógeno, en materia en descomposición, desperdicios vegetales, estiércol y alimentos ricos en almidón. En Hong Kong se ha implicado una solución comercial de alopurinol en la mucormicosis gastrointestinal. Se han descrito seis entidades clínicas de mucormicosis: pulmonar, gastrointestinal, mucocutánea, diseminada, encefálica y rinoorbitocerebral, siendo esta última la más común. Las condiciones subyacentes que predisponen a las infecciones por Zygomycetes son la Diabetes Mellitus, la corticoterapia, la acidosis metabólica, las neoplasias hematológicas, el trasplante de órganos sólidos, la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana, el tratamiento con desferroxamina, las quemaduras y el consumo de drogas por vía endovenosa. Aunque raros, existen casos documentados de este cuadro en pacientes previamente sanos en los que el curso de la enfermedad es más benigno. Presentamos el caso de un varón ingresado en nuestra unidad de reanimación por sospecha de mucormicosis rinoorbitocerebral y tras ser intervenido de endoscopia de senos paranasales para derbridamiento extenso

¿ Caminamos hacia el manejo del videolaringoscopio como primera opción en una vía aérea difícil?

Determining the predictors of a difficult airway is a challenge for the anesthesiologist. Most current guides place videolaryngoscopes as recue elements of a failed airway, after an optimal traditional laryngoscopy. Establishing an algorithm which, based on physical charcteristics, allows to determine which patients will benefit from the use of videolaryngoscopy as a first option, may lead to a potential advantage and a net decrease in airway related problems. On the other hand, establishing which of those factors predict in a more reliable way a difficulty with the videolaryngoscopy, will contribute to make better plans of approach as well as an optimal decision making on a difficult airway. This algorithm has been able to achieve tracheal intubation of all patients for which a difficult laryngoscopy is expected.Determinar los factores predictivos de una vía aérea difícil constituye un reto para el médico anestesiólogo. La mayoría de guías actuales, sitúan los videolaringoscopios como elementos de rescate de una vía aérea fallida, tras una laringoscopia tradicional óptima. Establecer un algoritmo que en base a unas características físicas, permita determinar qué pacientes se beneficiarán del uso del videolaringoscopio como primera opción, puede suponer una ventaja y una disminución en los problemas relacionados con la vía aérea. Por otra parte, establecer cuáles de estos factores predicen con más fuerza una dificultad con el videolaringoscopio, nos ayudará a realizar mejores planes de abordaje y una óptima toma de decisiones sobre una vía aérea difícil. Este algoritmo ha sido capaz de conseguir la intubación traqueal de todos los pacientes en los que se ha previsto una laringoscopia difícil

Cuando te juegas dos vidas. Recomendaciones sobre el manejo de vía aérea difícil prevista en la paciente obstétrica.

The difficult airway is a constant threat in the clinical practice of the anesthesiologist. To the already complex situation that this scenario supposes, the pregnant patient adds a new turn, due to the vital cost that an error supposes in these patients. A continuous update in the field of the airway is essential, especially in the field of the obstetric patient where the actions on the airway have been progressively reduced over the last decades. Knowing in depth the particular anatomical considerations of the obstetric patient, the recommendations of the different guides regarding this type of patient, and maintaining training and updating through simulated practice, are the best tools available to guarantee success in the population.La vía aérea difícil es una amenaza constante en la práctica clínica del anestesiólogo. A la ya compleja situación que supone este escenario, la paciente embarazada añade una nueva vuelta, por el coste vital que supone un error en estas pacientes. Resulta fundamental una actualización continua en el ámbito de la vía aérea, en especial en el ámbito de la paciente obstétrica donde las actuaciones sobre la vía aérea se han reducido de manera progresiva a través de las últimas décadas. Conocer en profundidad las consideraciones anatómicas particulares de la paciente obstétrica, las recomendaciones de las distintas guías referentes a este tipo de pacientes, y mantener una formación y actualización mediante práctica simulada, son las mejores herramientas de las que se disponen para garantizar el éxito en población