News and updates in the treatment of localized stage triple-negative breast cancer

Compared to other breast cancer subtypes, triple-negative breast cancer presents a worse prognosis and higher mortality. Even in localized stages, the risk of relapse is high, especially in patients with ≥ cT2 and/or ≥ cN1. We know that those patients who achieve a complete pathologic response after neoadjuvant treatment have better disease-free survival. Therefore, many research efforts have been made to try to optimize neoadjuvant chemo/immunotherapy to increase pathologic complete response rates. The available evidence related to that subject matter is summarized in this article. In the field of adjuvant therapy, the challenge of improving disease-free survival in those patients who do not achieve pathologic complete response after neoadjuvant therapy stands out. The second part of this article will deal with the challenges inherent to this issue

Two-center experience comparing the use of the FLOT4 and CROSS schemes for patients with gastric, esophageal, and gastroesophageal junction adenocarcinoma

Introduction. Gastric (GAD), gastroesophageal junction (GEJA), and esophageal adenocarcinoma (EAD) share pathophysiological features. At localized stages, FLOT is used perioperatively for the treatment of GAD and GEJA and CROSS for EAD and some GEJA. Although both therapies have been compared with MAGIC, comparative randomized data on FLOT and CROSS are not yet available. Material andmethods. We retrospectively analyzed and compared 40 patients treated with FLOT and 16 patients treated with CROSS in terms of clinical features and neoadjuvant, surgical, adjuvant, and survival outcomes. Results. At the time of analysis, 65% of patients treated with FLOT4 and 56.3% with CROSS remained in complete remission. Those who progressed after FLOT4 did so mainly at the peritoneal level (25%) and after CROSS at the bone, lymph node, and peritoneal levels (12.5% respectively). Six patients (37.5%) died after CROSS (median OS of 17.5 months; 95% CI 2–41) and 10 (25%) after FLOT4 (median OS 16.5 months; 95% CI 11–22). For the living patients, the median numbers of months from diagnosis to the follow-up cutoff date were 47.5 (95% CI 11–67) and 27 (95% CI 14–44) for CROSS and FLOT4, respectively. There were no significant differences in median OS estimated by Kaplan Meier analysis [FLOT4: 50 ± 4.6 months (95% CI 40.9–59.2); CROSS: 51.2 ± 7 months (95% CI 37.4–65.0; p = 0.79)].  Conclusions. Although we obtained lower pCR rates; TNM downstaging after neoadjuvant therapy, R0 rates, tolerance, PFS, and OS were similar in both groups and comparable with trial results. The adjuvant compliance rate was high with FLOT4. CROSS allows sequencing with nivolumab in PD-L1+ tumors

Humanización en la comunicación de malas noticias en el paciente oncológico y paliativo

La comunicación de malas noticias, si bien supone un momento de importante vulnerabilidad para el paciente y sus allegados, es un acto necesario para una atención de calidad. Se trata de una habilidad transversal que, sin embargo, suele carecer de una formación específica en las facultades de Medicina. Existen numerosos protocolos que establecen las bases de una comunicación eficiente. No obstante, lo que marca la diferencia en términos de humanidad es el toque personal que cada médico ofrece. En este artículo ofrecemos una reflexión sobre la visión predominante en el Servicio de Oncología Médica de Fuenlabrada del proceso de comunicación de malas noticias. Exponemos conceptos metafísicos, psicológicos y sociales sobre los cuales impera la necesidad reflexionar para, desde una compresión profunda de la dificultad que la comunicación de malas noticias entraña, ser capaces de mejorar.  Así mismo, sugerimos elementos fácilmente incorporables a la práctica clínica diaria.   Recibido: Septiembre 7, 2022 Aceptado: Noviembre 2, 2022 Publicado: Diciembre 2, 2022 Editor: Dra. Evelyn Valencia Espinoza   Introducción La comunicación de malas noticias es una herramienta fundamental en la práctica clínica, sin embargo, suele constituir una habilidad frecuentemente olvidada por los sistemas formativos en el ámbito de la sanidad. Se trata de una destreza difícil de perfeccionar y no existe una fórmula que garantice una comunicación eficiente y humana. No obstante, existen una serie de directrices que ayudan a sentar las bases del proceso comunicativo y una serie de matices que se pueden potenciar para cuidar el componente humano.   El concepto de morir Oncólogos y paliativistas se enfrentan con frecuencia a la comunicación de malas noticias de gran magnitud, que suelen abordar el concepto de morir. La muerte es una noción cada vez más enmascarada en las sociedades occidentales. Paralelamente al desarrollo de la sociedad del bienestar, la muerte ha dejado de ser un recambio generacional natural para convertirse en algo evitable. Esto se encuentra en relación con la amplia aceptación de creencias como la fe en la ciencia y sus avances o la infalibilidad del sistema sanitario y sus profesionales. También se relaciona con la búsqueda continua de la inmediatez, que en el ámbito de la sanidad se traduce como la aspiración a la curación instantánea [1]. En nuestra sociedad, la muerte se siente como un hecho lejano e improbable. En algunas especialidades médicas, como la oncología, el médico es la persona que rompe por primera vez dicha ilusión de inmortalidad tan socialmente extendida.   El choque entre la realidad y las expectativas La comunicación de malas noticias comienza siempre con un choque entre la realidad clínica y las expectativas de los pacientes, que engloban tanto las propias expectativas del médico basadas en el proceso terapéutico llevado a cabo, así como las expectativas que el paciente y sus familiares depositan en el personal sanitario y también las expectativas que el propio paciente puede tener sobre su existencia y su porvenir [2]. Quebrantar estas expectativas es doloroso y el médico se convierte en portador momentáneo de la más absoluta desolación. Esta desolación la trasladará al paciente y a sus familiares, entrando en juego emociones que harán que el impacto sea mucho mayor.   La comunicación de malas noticias como una oportunidad para cuidar La buena comunicación de malas noticias es un paso necesario para una atención de calidad. Esto se debe a que centrar la situación clínica en la realidad del ahora, aunque inicialmente sea un duro golpe emocional, va a permitir adaptar la atención sanitaria posterior a las necesidades reales del paciente [2]. Además, aunque se trate uno de los momentos de mayor vulnerabilidad de todo el proceso clínico, también es una de las circunstancias donde más se puede poner en práctica el “arte” de cuidar [3]. La adquisición de competencias en este aspecto, más humano y menos técnico de la medicina, debe ser un objetivo fundamental en el desarrollo de cualquier profesional sanitario.   Discusión La oncología es una especialidad con una dimensión humana fascinante y se presta a potenciar la capacidad de “cuidar” en aquellos que la ejercen. Desde la experiencia, la acción de “cuidar” muchas veces es algo tan sencillo y a la vez tan complicado como “saber estar”. Si entendemos la comunicación de malas noticias como una “ocasión de cuidar”, deduciremos fácilmente que no es suficiente el mero hecho de transmitir una información (“comunicar”), sino que debemos ser capaces de “estar” (“acompañar”) y recoger las emociones que este proceso genera:  los miedos, las frustraciones, las ansiedades, las preguntas, la negación, la culpa, la ira y la tristeza Además, es importante aprender a “regresar”[3], a acompañar insistente y prolongadamente en el tiempo a nuestros pacientes para dar respuesta, si se puede, a la esfera psicológica y metafísica que surge en torno al final de la vida y que es tan importante como la esfera orgánica [4]. En muchas ocasiones, cuando no tenemos respuestas, la simple escucha activa y el hecho de demostrar que nos seguimos preocupando, resultan de gran ayuda tanto para el paciente como para sus familiares. Acompañar en momentos tan delicados, no es solo un deber, es un privilegio. Para aprender a comunicar malas noticias, existen una serie de directrices básicas sistematizadas, entre otros, en el protocolo SPIKES (acrónimo traducido al castellano como EPICEE) que se encuentran ampliamente aceptadas en las práctica clínica [5]. El protocolo EPICEE establece seis pasos fundamentales para una comunicación eficiente de malas noticias. “E”: Entorno, “P”: Percepción, “I”: Invitación, “C”: Conocimiento, “E”: Empatía y emociones “E”: Estrategia [5]. Sin embargo, son los matices que cada médico otorga a este protocolo los que marcan la diferencia en el proceso de comunicación. Por ello, presentamos a continuación, aquellas puntualizaciones que, desde la experiencia clínica, consideramos que pueden resultar de utilidad.   Respecto a la “C” de “Conocimiento” Cuando el médico comunica una mala noticia, y más si hay que comunicarla en términos de posibilidades, existe una difícil encrucijada entre la esperanza y que quien nos escucha se sepa con la posibilidad de estar próximo al final de su vida y lograr que se encuentre en paz con ello. No debemos caer ni en el falso optimismo ni en el catastrofismo. Hay que buscar el término medio: medir las palabras, dosificarlas, dar respuestas, respetar los tiempos de cada persona. En este punto del protocolo, es muy importante adecuar el lenguaje y huir de los tecnicismos. Además, se debe dosificar la información y mandar mensajes concisos y claros. Puede parecer que el empleo de circunloquios ayuda a suavizar la mala noticia, pero no sólo no lo hace, sino que además aumenta el riesgo de malentendidos y puede traducirse en una elevación de la ansiedad del paciente si éste siente que se está perdiendo información relevante.   Respecto a la “E” de “Empatía y emociones”: Durante la comunicación de malas noticias, se debe promover un ambiente de confianza que favorezca la expresión de emociones. Nos debemos entrenar en el reconocimiento de las mismas, tanto cuando el paciente las expresa directamente como cuando se pueden intuir a través de su lenguaje corporal. Es fundamental empatizar con las emociones y legitimarlas. No está de más tener unas nociones básicas de psicología que ayuden a comprender la emoción y a reconducirla en caso de ser preciso, aunque muchas veces basta con empatizar y dejar la conversación fluir. Entre las principales emociones se encuentran la ansiedad, la tristeza, la culpa y la ira. La ansiedad responde a una valoración de amenaza y pone en marcha mecanismos de anticipación. Se reconduce centrando a la persona en el ahora [6]. La tristeza responde a una valoración de pérdida donde se pone sistemáticamente el foco en lo negativo. Se reconduce ampliando la visión a otras áreas y rompiendo el mecanismo de atención selectiva hacia lo perjudicial [6]. La culpa responde a una valoración de responsabilidad y desencadena mecanismos de rumiación. Frenar la culpa pasa por hacer un análisis de error y responsabilidad, reparar lo modificable y tener un plan de acción alternativo en caso de volverse a dar una situación similar a la que nos ha hecho sentir culpables. Si a pesar de lo previo regresa el sentimiento, hay que evitar entrar nuevamente en el círculo de rumiación [7]. La ira es la emoción más compleja de todas y la que provoca el fenómeno de transferencia más negativo [8]. Traduce una valoración de daño, de la que se hace responsable a otro. Cuando surge la ira, se pone el foco en la intencionalidad del daño recibido y esto desencadena conductas agresivas. Se reconduce redefiniendo los objetivos. Se debe hacer entender que el agravio sufrido no se puede cambiar y, por tanto, el objetivo debe ser “estar bien”, en vez de hacer “justicia” (que es lo que se persigue con la conducta agresiva) [8].   Respecto a la “E” de “Estrategia”: En todas las situaciones clínicas, pero especialmente en las que perdemos la opción de la estrategia terapéutica orientada a la curación o a la cronificación y el objetivo pasa a ser el control de síntomas, se debe tener presente el concepto de “aliviar”. Si bien es cierto que manejar las emociones de manera empática y fijar unos objetivos terapéuticos ya supone alivio para muchos pacientes, se puede ir un paso más allá dando una respuesta humana y cercana a las necesidades metafísicas que indudablemente van a surgir [4]. Es importante entender el final de la vida como algo natural en la historia de todo ser humano, aceptar nuestras limitaciones y nuestra falta de control sobre cuándo llega y a quién le llega, abrir un tiempo de introspección y agradecimiento por lo ya vivido, entender que cada persona deja una huella única y maravillosa en el mundo, contribuir a que los últimos días supongan un tiempo de fortalecimiento de las relaciones humanas con los seres queridos, una oportunidad para cerrar asuntos pendientes, ayudar a encontrar paz. No es un terreno fácil y no es un terreno que todos los pacientes nos vayan a permitir o deseen abordar. Pero con aquellos que nos abran la puerta, si encontramos las palabras adecuadas, estaremos perfeccionando el “arte” de cuidar y nos convertiremos, sin duda, en portadores de alivio.   Conclusión Siendo sinceros, los médicos nunca se acostumbra a la comunicación de malas noticias o al sufrimiento que existe en torno a la muerte. Esta falta de acontumbramiento es natural, y así debe ser. El error es evitar que surja la tristeza o el duelo, porque son reacciones intrínsecas al proceso de ruptura de expectativas. Tampoco se debe entender la comunicación de malas noticias como un proceso pasivo en el que se deja fluir la información y las emociones rebotan sin control y nos dañan a todos. El gran acierto es la formación para perfeccionar este proceso buscando no sólo transmitir información sino “cuidar” a través del mismo, siendo capaces de empatizar y, desde ahí, acompañar y aliviar. Estos valores son parte de nuestro compromiso para preservar la dignidad de nuestros pacientes en el proceso de enfermar y también en el proceso de morir, siendo buenos médicos, tan buenos como podamos, pero, ante todo, siendo buenos seres humanos.   Abreviaturas EPICEE: “E”: Entorno, “P”: Percepción, “I”: Invitación, “C”: Conocimiento, “E”: Empatía y emociones “E”: Estrategia.   Información administrativa Archivos Adicionales Ninguno declarado por los autores.   Agradecimientos No declarada.   Contribuciones de los autores Irene Solana López: conceptualización, validación, visualización, metodología, administración de proyecto, escritura: revisión y edición. Ignacio Juez Martel: conceptualización, curación de datos, análisis formal, adquisición de fondos, investigación, recursos, software. Elia Martínez Moreno, conceptualización, curación de datos, análisis formal, adquisición de fondos, investigación, recursos, software. Juan Antonio Guerra Martínez, conceptualización, curación de datos, análisis formal, adquisición de fondos, investigación, recursos, software. Todos los autores leyeron y aprobaron la versión final del manuscrito.   Fondos Los autores no recibieron ningún tipo de reconocimiento económico por este trabajo de investigación.   Disponibilidad de datos y materiales Existe la disponibilidad de datos bajo solicitud al autor de correspondencia. No se reportan otros materiales. Declaraciones Aprobación del comité de ética No aplica a estudios observacionales con revisión de bases de datos o historias clínicas.   Consentimiento para publicación No aplica para estudios que no publican imágenes explícitas como tomografías, resonancias, imágenes de exámenes físicos.   Conflictos de interés Los autores declaran que ellos no tienen ningún conflicto de competencia o interés.   Nota del Editor La Revista Oncología Ecu permanece neutral con respecto a los reclamos jurisdiccionales en mapas publicados y afiliaciones institucionales.   Referencias • Caycedo Bustos, Martha Ligia. "La muerte en la cultura occidental: antropología de la muerte." Revista Colombiana de psiquiatría 36.2 (2007): 332-339. • VandeKieft, Gregg. "Breaking bad news." American family physician 64.12 (2001): 1975. • Blackall GF. Stand and wait. J Clin Oncol. 2010 Dec 1;28(34):5124-5. doi: 1200/JCO.2010.32.5324. Epub 2010 Oct 4. PMid:20921470. • Puchalski CM, Sbrana A, Ferrell B, Jafari N, King S, Balboni T, Miccinesi G, Vandenhoeck A, Silbermann M, Balducci L, Yong J, Antonuzzo A, Falcone A, Ripamonti CI. Interprofessional spiritual care in oncology: a literature review. ESMO Open. 2019 Feb 16;4(1):e000465. DOI: 1136/esmoopen-2018-000465.PMid:30962955. PMCid:PMC6435249. • Baile WF, Buckman R, Lenzi R, Glober G, Beale EA, Kudelka AP. SPIKES-A six-step protocol for delivering bad news: application to the patient with cancer. Oncologist. 2000;5(4):302-11. doi: 1634/theoncologist.5-4-302.PMid:10964998 • Dekker J, Karchoud J, Braamse AMJ, Buiting H, Konings IRHM, van Linde ME, Schuurhuizen CSEW, Sprangers MAG, Beekman ATF, Verheul HMW. Clinical management of emotions in patients with cancer: introducing the approach "emotional support and case finding". Transl Behav Med. 2020 Dec 31;10(6):1399-1405. DOI: 1093/tbm/ibaa115. PMid:33200793 PMCid:PMC7796719 • Harpham WS. View from the Other Side of the Stethoscope: Patient Handout-If Patients Feel Guilty…. Oncology Times, 2014;36(3):35. 1097/01.COT.0000444048.63798.a4 • Howells K, Day A. Readiness for anger management: clinical and theoretical issues. Clin Psychol Rev. 2003 Mar;23(2):319-37. DOI: 1016/s0272-7358(02)00228-3. PMid:12573674.

Evaluation of a quality improvement intervention to reduce anastomotic leak following right colectomy (EAGLE): pragmatic, batched stepped-wedge, cluster-randomized trial in 64 countries

Background Anastomotic leak affects 8 per cent of patients after right colectomy with a 10-fold increased risk of postoperative death. The EAGLE study aimed to develop and test whether an international, standardized quality improvement intervention could reduce anastomotic leaks. Methods The internationally intended protocol, iteratively co-developed by a multistage Delphi process, comprised an online educational module introducing risk stratification, an intraoperative checklist, and harmonized surgical techniques. Clusters (hospital teams) were randomized to one of three arms with varied sequences of intervention/data collection by a derived stepped-wedge batch design (at least 18 hospital teams per batch). Patients were blinded to the study allocation. Low- and middle-income country enrolment was encouraged. The primary outcome (assessed by intention to treat) was anastomotic leak rate, and subgroup analyses by module completion (at least 80 per cent of surgeons, high engagement; less than 50 per cent, low engagement) were preplanned. Results A total 355 hospital teams registered, with 332 from 64 countries (39.2 per cent low and middle income) included in the final analysis. The online modules were completed by half of the surgeons (2143 of 4411). The primary analysis included 3039 of the 3268 patients recruited (206 patients had no anastomosis and 23 were lost to follow-up), with anastomotic leaks arising before and after the intervention in 10.1 and 9.6 per cent respectively (adjusted OR 0.87, 95 per cent c.i. 0.59 to 1.30; P = 0.498). The proportion of surgeons completing the educational modules was an influence: the leak rate decreased from 12.2 per cent (61 of 500) before intervention to 5.1 per cent (24 of 473) after intervention in high-engagement centres (adjusted OR 0.36, 0.20 to 0.64; P < 0.001), but this was not observed in low-engagement hospitals (8.3 per cent (59 of 714) and 13.8 per cent (61 of 443) respectively; adjusted OR 2.09, 1.31 to 3.31). Conclusion Completion of globally available digital training by engaged teams can alter anastomotic leak rates. Registration number: NCT04270721 (http://www.clinicaltrials.gov)