4 research outputs found
News and updates in the treatment of localized stage triple-negative breast cancer
Compared to other breast cancer subtypes, triple-negative breast cancer presents a worse prognosis and higher mortality. Even in localized stages, the risk of relapse is high, especially in patients with ℠cT2 and/or ℠cN1. We know that those patients who achieve a complete pathologic response after neoadjuvant treatment have better disease-free survival. Therefore, many research efforts have been made to try to optimize neoadjuvant chemo/immunotherapy to increase pathologic complete response rates. The available evidence related to that subject matter is summarized in this article. In the field of adjuvant therapy, the challenge of improving disease-free survival in those patients who do not achieve pathologic complete response after neoadjuvant therapy stands out. The second part of this article will deal with the challenges inherent to this issue
Two-center experience comparing the use of the FLOT4 and CROSS schemes for patients with gastric, esophageal, and gastroesophageal junction adenocarcinoma
Introduction. Gastric (GAD), gastroesophageal junction (GEJA), and esophageal adenocarcinoma (EAD) share pathophysiological features. At localized stages, FLOT is used perioperatively for the treatment of GAD and GEJA and CROSS for EAD and some GEJA. Although both therapies have been compared with MAGIC, comparative randomized data on FLOT and CROSS are not yet available.
Material andmethods. We retrospectively analyzed and compared 40 patients treated with FLOT and 16 patients treated with CROSS in terms of clinical features and neoadjuvant, surgical, adjuvant, and survival outcomes.
Results. At the time of analysis, 65% of patients treated with FLOT4 and 56.3% with CROSS remained in complete remission. Those who progressed after FLOT4 did so mainly at the peritoneal level (25%) and after CROSS at the bone, lymph node, and peritoneal levels (12.5% respectively). Six patients (37.5%) died after CROSS (median OS of 17.5 months; 95% CI 2â41) and 10 (25%) after FLOT4 (median OS 16.5 months; 95% CI 11â22). For the living patients, the median numbers of months from diagnosis to the follow-up cutoff date were 47.5 (95% CI 11â67) and 27 (95% CI 14â44) for CROSS and FLOT4, respectively. There were no significant differences in median OS estimated by Kaplan Meier analysis [FLOT4: 50 ± 4.6 months (95% CI 40.9â59.2); CROSS: 51.2 ± 7 months (95% CI 37.4â65.0; p = 0.79)].Â
Conclusions. Although we obtained lower pCR rates; TNM downstaging after neoadjuvant therapy, R0 rates, tolerance, PFS, and OS were similar in both groups and comparable with trial results. The adjuvant compliance rate was high with FLOT4. CROSS allows sequencing with nivolumab in PD-L1+ tumors
HumanizaciĂłn en la comunicaciĂłn de malas noticias en el paciente oncolĂłgico y paliativo
La comunicaciĂłn de malas noticias, si bien supone un momento de importante vulnerabilidad para el paciente y sus allegados, es un acto necesario para una atenciĂłn de calidad. Se trata de una habilidad transversal que, sin embargo, suele carecer de una formaciĂłn especĂfica en las facultades de Medicina. Existen numerosos protocolos que establecen las bases de una comunicaciĂłn eficiente. No obstante, lo que marca la diferencia en tĂ©rminos de humanidad es el toque personal que cada mĂ©dico ofrece. En este artĂculo ofrecemos una reflexiĂłn sobre la visiĂłn predominante en el Servicio de OncologĂa MĂ©dica de Fuenlabrada del proceso de comunicaciĂłn de malas noticias. Exponemos conceptos metafĂsicos, psicolĂłgicos y sociales sobre los cuales impera la necesidad reflexionar para, desde una compresiĂłn profunda de la dificultad que la comunicaciĂłn de malas noticias entraña, ser capaces de mejorar. AsĂ mismo, sugerimos elementos fĂĄcilmente incorporables a la prĂĄctica clĂnica diaria.
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Recibido: Septiembre 7, 2022
Aceptado: Noviembre 2, 2022
Publicado: Diciembre 2, 2022
Editor: Dra. Evelyn Valencia Espinoza
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IntroducciĂłn
La comunicaciĂłn de malas noticias es una herramienta fundamental en la prĂĄctica clĂnica, sin embargo, suele constituir una habilidad frecuentemente olvidada por los sistemas formativos en el ĂĄmbito de la sanidad. Se trata de una destreza difĂcil de perfeccionar y no existe una fĂłrmula que garantice una comunicaciĂłn eficiente y humana. No obstante, existen una serie de directrices que ayudan a sentar las bases del proceso comunicativo y una serie de matices que se pueden potenciar para cuidar el componente humano.
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El concepto de morir
OncĂłlogos y paliativistas se enfrentan con frecuencia a la comunicaciĂłn de malas noticias de gran magnitud, que suelen abordar el concepto de morir. La muerte es una nociĂłn cada vez mĂĄs enmascarada en las sociedades occidentales. Paralelamente al desarrollo de la sociedad del bienestar, la muerte ha dejado de ser un recambio generacional natural para convertirse en algo evitable. Esto se encuentra en relaciĂłn con la amplia aceptaciĂłn de creencias como la fe en la ciencia y sus avances o la infalibilidad del sistema sanitario y sus profesionales. TambiĂ©n se relaciona con la bĂșsqueda continua de la inmediatez, que en el ĂĄmbito de la sanidad se traduce como la aspiraciĂłn a la curaciĂłn instantĂĄnea [1]. En nuestra sociedad, la muerte se siente como un hecho lejano e improbable. En algunas especialidades mĂ©dicas, como la oncologĂa, el mĂ©dico es la persona que rompe por primera vez dicha ilusiĂłn de inmortalidad tan socialmente extendida.
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El choque entre la realidad y las expectativas
La comunicaciĂłn de malas noticias comienza siempre con un choque entre la realidad clĂnica y las expectativas de los pacientes, que engloban tanto las propias expectativas del mĂ©dico basadas en el proceso terapĂ©utico llevado a cabo, asĂ como las expectativas que el paciente y sus familiares depositan en el personal sanitario y tambiĂ©n las expectativas que el propio paciente puede tener sobre su existencia y su porvenir [2].
Quebrantar estas expectativas es doloroso y el médico se convierte en portador momentåneo de la mås absoluta desolación. Esta desolación la trasladarå al paciente y a sus familiares, entrando en juego emociones que harån que el impacto sea mucho mayor.
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La comunicaciĂłn de malas noticias como una oportunidad para cuidar
La buena comunicaciĂłn de malas noticias es un paso necesario para una atenciĂłn de calidad. Esto se debe a que centrar la situaciĂłn clĂnica en la realidad del ahora, aunque inicialmente sea un duro golpe emocional, va a permitir adaptar la atenciĂłn sanitaria posterior a las necesidades reales del paciente [2]. AdemĂĄs, aunque se trate uno de los momentos de mayor vulnerabilidad de todo el proceso clĂnico, tambiĂ©n es una de las circunstancias donde mĂĄs se puede poner en prĂĄctica el âarteâ de cuidar [3]. La adquisiciĂłn de competencias en este aspecto, mĂĄs humano y menos tĂ©cnico de la medicina, debe ser un objetivo fundamental en el desarrollo de cualquier profesional sanitario.
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DiscusiĂłn
La oncologĂa es una especialidad con una dimensiĂłn humana fascinante y se presta a potenciar la capacidad de âcuidarâ en aquellos que la ejercen. Desde la experiencia, la acciĂłn de âcuidarâ muchas veces es algo tan sencillo y a la vez tan complicado como âsaber estarâ.
Si entendemos la comunicaciĂłn de malas noticias como una âocasiĂłn de cuidarâ, deduciremos fĂĄcilmente que no es suficiente el mero hecho de transmitir una informaciĂłn (âcomunicarâ), sino que debemos ser capaces de âestarâ (âacompañarâ) y recoger las emociones que este proceso genera: los miedos, las frustraciones, las ansiedades, las preguntas, la negaciĂłn, la culpa, la ira y la tristeza
AdemĂĄs, es importante aprender a âregresarâ[3], a acompañar insistente y prolongadamente en el tiempo a nuestros pacientes para dar respuesta, si se puede, a la esfera psicolĂłgica y metafĂsica que surge en torno al final de la vida y que es tan importante como la esfera orgĂĄnica [4]. En muchas ocasiones, cuando no tenemos respuestas, la simple escucha activa y el hecho de demostrar que nos seguimos preocupando, resultan de gran ayuda tanto para el paciente como para sus familiares. Acompañar en momentos tan delicados, no es solo un deber, es un privilegio.
Para aprender a comunicar malas noticias, existen una serie de directrices bĂĄsicas sistematizadas, entre otros, en el protocolo SPIKES (acrĂłnimo traducido al castellano como EPICEE) que se encuentran ampliamente aceptadas en las prĂĄctica clĂnica [5]. El protocolo EPICEE establece seis pasos fundamentales para una comunicaciĂłn eficiente de malas noticias. âEâ: Entorno, âPâ: PercepciĂłn, âIâ: InvitaciĂłn, âCâ: Conocimiento, âEâ: EmpatĂa y emociones âEâ: Estrategia [5].
Sin embargo, son los matices que cada mĂ©dico otorga a este protocolo los que marcan la diferencia en el proceso de comunicaciĂłn. Por ello, presentamos a continuaciĂłn, aquellas puntualizaciones que, desde la experiencia clĂnica, consideramos que pueden resultar de utilidad.
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Respecto a la âCâ de âConocimientoâ
Cuando el mĂ©dico comunica una mala noticia, y mĂĄs si hay que comunicarla en tĂ©rminos de posibilidades, existe una difĂcil encrucijada entre la esperanza y que quien nos escucha se sepa con la posibilidad de estar prĂłximo al final de su vida y lograr que se encuentre en paz con ello. No debemos caer ni en el falso optimismo ni en el catastrofismo. Hay que buscar el tĂ©rmino medio: medir las palabras, dosificarlas, dar respuestas, respetar los tiempos de cada persona.
En este punto del protocolo, es muy importante adecuar el lenguaje y huir de los tecnicismos. AdemĂĄs, se debe dosificar la informaciĂłn y mandar mensajes concisos y claros. Puede parecer que el empleo de circunloquios ayuda a suavizar la mala noticia, pero no sĂłlo no lo hace, sino que ademĂĄs aumenta el riesgo de malentendidos y puede traducirse en una elevaciĂłn de la ansiedad del paciente si Ă©ste siente que se estĂĄ perdiendo informaciĂłn relevante.
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Respecto a la âEâ de âEmpatĂa y emocionesâ:
Durante la comunicación de malas noticias, se debe promover un ambiente de confianza que favorezca la expresión de emociones. Nos debemos entrenar en el reconocimiento de las mismas, tanto cuando el paciente las expresa directamente como cuando se pueden intuir a través de su lenguaje corporal. Es fundamental empatizar con las emociones y legitimarlas.
No estĂĄ de mĂĄs tener unas nociones bĂĄsicas de psicologĂa que ayuden a comprender la emociĂłn y a reconducirla en caso de ser preciso, aunque muchas veces basta con empatizar y dejar la conversaciĂłn fluir.
Entre las principales emociones se encuentran la ansiedad, la tristeza, la culpa y la ira. La ansiedad responde a una valoraciĂłn de amenaza y pone en marcha mecanismos de anticipaciĂłn. Se reconduce centrando a la persona en el ahora [6]. La tristeza responde a una valoraciĂłn de pĂ©rdida donde se pone sistemĂĄticamente el foco en lo negativo. Se reconduce ampliando la visiĂłn a otras ĂĄreas y rompiendo el mecanismo de atenciĂłn selectiva hacia lo perjudicial [6]. La culpa responde a una valoraciĂłn de responsabilidad y desencadena mecanismos de rumiaciĂłn. Frenar la culpa pasa por hacer un anĂĄlisis de error y responsabilidad, reparar lo modificable y tener un plan de acciĂłn alternativo en caso de volverse a dar una situaciĂłn similar a la que nos ha hecho sentir culpables. Si a pesar de lo previo regresa el sentimiento, hay que evitar entrar nuevamente en el cĂrculo de rumiaciĂłn [7]. La ira es la emociĂłn mĂĄs compleja de todas y la que provoca el fenĂłmeno de transferencia mĂĄs negativo [8]. Traduce una valoraciĂłn de daño, de la que se hace responsable a otro. Cuando surge la ira, se pone el foco en la intencionalidad del daño recibido y esto desencadena conductas agresivas. Se reconduce redefiniendo los objetivos. Se debe hacer entender que el agravio sufrido no se puede cambiar y, por tanto, el objetivo debe ser âestar bienâ, en vez de hacer âjusticiaâ (que es lo que se persigue con la conducta agresiva) [8].
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Respecto a la âEâ de âEstrategiaâ:
En todas las situaciones clĂnicas, pero especialmente en las que perdemos la opciĂłn de la estrategia terapĂ©utica orientada a la curaciĂłn o a la cronificaciĂłn y el objetivo pasa a ser el control de sĂntomas, se debe tener presente el concepto de âaliviarâ.
Si bien es cierto que manejar las emociones de manera empĂĄtica y fijar unos objetivos terapĂ©uticos ya supone alivio para muchos pacientes, se puede ir un paso mĂĄs allĂĄ dando una respuesta humana y cercana a las necesidades metafĂsicas que indudablemente van a surgir [4].
Es importante entender el final de la vida como algo natural en la historia de todo ser humano, aceptar nuestras limitaciones y nuestra falta de control sobre cuĂĄndo llega y a quiĂ©n le llega, abrir un tiempo de introspecciĂłn y agradecimiento por lo ya vivido, entender que cada persona deja una huella Ășnica y maravillosa en el mundo, contribuir a que los Ășltimos dĂas supongan un tiempo de fortalecimiento de las relaciones humanas con los seres queridos, una oportunidad para cerrar asuntos pendientes, ayudar a encontrar paz.
No es un terreno fĂĄcil y no es un terreno que todos los pacientes nos vayan a permitir o deseen abordar. Pero con aquellos que nos abran la puerta, si encontramos las palabras adecuadas, estaremos perfeccionando el âarteâ de cuidar y nos convertiremos, sin duda, en portadores de alivio.
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ConclusiĂłn
Siendo sinceros, los mĂ©dicos nunca se acostumbra a la comunicaciĂłn de malas noticias o al sufrimiento que existe en torno a la muerte. Esta falta de acontumbramiento es natural, y asĂ debe ser. El error es evitar que surja la tristeza o el duelo, porque son reacciones intrĂnsecas al proceso de ruptura de expectativas. Tampoco se debe entender la comunicaciĂłn de malas noticias como un proceso pasivo en el que se deja fluir la informaciĂłn y las emociones rebotan sin control y nos dañan a todos. El gran acierto es la formaciĂłn para perfeccionar este proceso buscando no sĂłlo transmitir informaciĂłn sino âcuidarâ a travĂ©s del mismo, siendo capaces de empatizar y, desde ahĂ, acompañar y aliviar. Estos valores son parte de nuestro compromiso para preservar la dignidad de nuestros pacientes en el proceso de enfermar y tambiĂ©n en el proceso de morir, siendo buenos mĂ©dicos, tan buenos como podamos, pero, ante todo, siendo buenos seres humanos.
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Abreviaturas
EPICEE: âEâ: Entorno, âPâ: PercepciĂłn, âIâ: InvitaciĂłn, âCâ: Conocimiento, âEâ: EmpatĂa y emociones âEâ: Estrategia.
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InformaciĂłn administrativa
Archivos Adicionales
Ninguno declarado por los autores.
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Agradecimientos
No declarada.
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Contribuciones de los autores
Irene Solana LĂłpez: conceptualizaciĂłn, validaciĂłn, visualizaciĂłn, metodologĂa, administraciĂłn de proyecto, escritura: revisiĂłn y ediciĂłn.
Ignacio Juez Martel: conceptualizaciĂłn, curaciĂłn de datos, anĂĄlisis formal, adquisiciĂłn de fondos, investigaciĂłn, recursos, software.
Elia MartĂnez Moreno, conceptualizaciĂłn, curaciĂłn de datos, anĂĄlisis formal, adquisiciĂłn de fondos, investigaciĂłn, recursos, software.
Juan Antonio Guerra MartĂnez, conceptualizaciĂłn, curaciĂłn de datos, anĂĄlisis formal, adquisiciĂłn de fondos, investigaciĂłn, recursos, software.
Todos los autores leyeron y aprobaron la versiĂłn final del manuscrito.
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Fondos
Los autores no recibieron ningĂșn tipo de reconocimiento econĂłmico por este trabajo de investigaciĂłn.
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Disponibilidad de datos y materiales
Existe la disponibilidad de datos bajo solicitud al autor de correspondencia. No se reportan otros materiales.
Declaraciones
Aprobación del comité de ética
No aplica a estudios observacionales con revisiĂłn de bases de datos o historias clĂnicas.
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Consentimiento para publicaciĂłn
No aplica para estudios que no publican imĂĄgenes explĂcitas como tomografĂas, resonancias, imĂĄgenes de exĂĄmenes fĂsicos.
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Conflictos de interés
Los autores declaran que ellos no tienen ningĂșn conflicto de competencia o interĂ©s.
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Nota del Editor
La Revista OncologĂa Ecu permanece neutral con respecto a los reclamos jurisdiccionales en mapas publicados y afiliaciones institucionales.
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Referencias
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Evaluation of a quality improvement intervention to reduce anastomotic leak following right colectomy (EAGLE): pragmatic, batched stepped-wedge, cluster-randomized trial in 64 countries
Background
Anastomotic leak affects 8 per cent of patients after right colectomy with a 10-fold increased risk of postoperative death. The EAGLE study aimed to develop and test whether an international, standardized quality improvement intervention could reduce anastomotic leaks.
Methods
The internationally intended protocol, iteratively co-developed by a multistage Delphi process, comprised an online educational module introducing risk stratification, an intraoperative checklist, and harmonized surgical techniques. Clusters (hospital teams) were randomized to one of three arms with varied sequences of intervention/data collection by a derived stepped-wedge batch design (at least 18 hospital teams per batch). Patients were blinded to the study allocation. Low- and middle-income country enrolment was encouraged. The primary outcome (assessed by intention to treat) was anastomotic leak rate, and subgroup analyses by module completion (at least 80 per cent of surgeons, high engagement; less than 50 per cent, low engagement) were preplanned.
Results
A total 355 hospital teams registered, with 332 from 64 countries (39.2 per cent low and middle income) included in the final analysis. The online modules were completed by half of the surgeons (2143 of 4411). The primary analysis included 3039 of the 3268 patients recruited (206 patients had no anastomosis and 23 were lost to follow-up), with anastomotic leaks arising before and after the intervention in 10.1 and 9.6 per cent respectively (adjusted OR 0.87, 95 per cent c.i. 0.59 to 1.30; P = 0.498). The proportion of surgeons completing the educational modules was an influence: the leak rate decreased from 12.2 per cent (61 of 500) before intervention to 5.1 per cent (24 of 473) after intervention in high-engagement centres (adjusted OR 0.36, 0.20 to 0.64; P < 0.001), but this was not observed in low-engagement hospitals (8.3 per cent (59 of 714) and 13.8 per cent (61 of 443) respectively; adjusted OR 2.09, 1.31 to 3.31).
Conclusion
Completion of globally available digital training by engaged teams can alter anastomotic leak rates. Registration number: NCT04270721 (http://www.clinicaltrials.gov)