La pratique médicale des omnipraticiens : influence des contextes organisationnel et géographique

L’utilisation des services de santé est au centre de l’organisation des soins. La compréhension des processus qui déterminent cette utilisation est essentielle pour agir sur le système de santé et faire en sorte qu’il réponde mieux aux besoins de la population. L’objectif de cette thèse est de comprendre le phénomène complexe qu’est l’utilisation des services de santé en s’intéressant à la pratique des médecins omnipraticiens. En nous appuyant sur le cadre théorique de Donabedian, nous décomposons les déterminants de l’utilisation des services de santé en trois niveaux : le niveau individuel, le niveau organisationnel, et le niveau environnemental. Pour tenir compte de la complexité des phénomènes de cette étude nous proposons de nous appuyer sur l’approche configurationnelle. Notre question de recherche est la suivante : dans quelle mesure le mode d’exercice des omnipraticiens influence-t-il la prestation des services et comment l’environnement géographique et la patientèle modulent-ils cette relation ? Nous avons utilisé des bases de données jumelées du Collège des médecins du Québec, de la Régie d’assurance maladie du Québec et de la banque de données iCLSC. Notre échantillon est constitué des médecins omnipraticiens de l’année 2002, ayant satisfait aux critères d’inclusion, ce qui représente près de 70% de la population totale. Des analyses de correspondances multiples et des classifications ascendantes hiérarchiques ont été utilisées pour réaliser la taxonomie des modes d’exercice et des contextes géographiques. Nous avons construit des indicateurs d’utilisation des services de santé pour apprécier la continuité, la globalité, l’accessibilité et la productivité. Ces indicateurs ont été validés en les comparant à ceux d’une enquête populationnelle. Nous présentons tout d’abord les modes d’exercice des médecins qui sont au nombre de sept. Deux modes d’exercice à lieu unique ont émergé : le mode d’exercice en cabinet privé d'une part, caractérisé par des niveaux de continuité et productivité élevés, le mode d’exercice en CLSC d'autre part présentant un niveau de productivité faible et des niveaux de globalité et d'accessibilité légèrement au-dessus de la moyenne. Dans les cinq autres modes d’exercice, les médecins exercent leur pratique dans une configuration de lieux. Deux modes d’exercice multi-institutionnel réunissent des médecins qui partagent leur temps entre les urgences, les centres hospitaliers et le cabinet privé ou le CLSC. Les médecins de ces deux groupes présentent des niveaux d’accessibilité et de productivité très élevés. Le mode d’exercice le moins actif réunit des médecins travaillant en cabinet privé et en CHLSD. Leur niveau d’activité est inférieur à la moyenne. Ils sont caractérisés par un niveau de continuité très élevé. Le mode d’exercice ambulatoire regroupe des médecins qui partagent leur pratique entre le CLSC, le cabinet privé et le CHLSD. Ces médecins présentent des résultats faibles sur tous les indicateurs. Finalement le mode d’exercice hospitaliste réunit des médecins dont la majorité de la pratique s’exerce en milieu hospitalier avec une petite composante en cabinet privé. Dans ce mode d’exercice tous les indicateurs sont faibles. Les analyses ont mis en évidence quatre groupes de territoires de CSSS : les ruraux, les semi-urbains, les urbains et les métropolitains. La prévalence des modes d’exercice varie selon les contextes. En milieu rural, le multi-institutionnel attire près d’un tiers des médecins. En milieu semi-urbain, les médecins se retrouvent de façon plus prédominante dans les modes d’exercice ayant une composante CLSC. En milieu urbain, les modes d’exercice ayant une composante cabinet privé attirent plus de médecins. En milieu métropolitain, les modes d’exercice moins actif et hospitaliste attirent près de 40% des médecins. Les omnipraticiens se répartissent presque également dans les autres modes d’exercice. Les niveaux des indicateurs varient en fonction de l’environnement géographique. Ainsi l’accessibilité augmente avec le niveau de ruralité. De façon inverse, la productivité augmente avec le niveau d’urbanité. La continuité des soins est plus élevée en régions métropolitaines et rurales. La globalité varie peu d’un contexte à l’autre. Pour pallier à la carence de l’analyse partielle de l’organisation de la pratique des médecins dans la littérature, nous avons créé le concept de mode d’exercice comme la configuration de lieux professionnels de pratique propre à chaque médecin. A notre connaissance, il n’existe pas dans la littérature, d’étude qui ait analysé simultanément quatre indicateurs de l’utilisation des services pour évaluer la prestation des services médicaux, comme nous l’avons fait. Les résultats de nos analyses montrent qu’il existe une différence dans la prestation des services selon le mode d’exercice. Certains des résultats trouvés sont documentés dans la littérature et plus particulièrement quand il s’agit de mode d’exercice à lieu unique. La continuité et la globalité des soins semblent évoluer dans le même sens. De même, la productivité et l’accessibilité sont corrélées positivement. Cependant il existe une tension, entre les premiers indicateurs et les seconds. Seuls les modes d’exercice à lieu unique déjouent l’arbitrage entre les indicateurs, énoncé dans l’état des connaissances. Aucun mode d’exercice ne présente de niveaux élevés pour les quatre indicateurs. Il est donc nécessaire de travailler sur des combinaisons de modes d’exercice, sur des territoires, afin d’offrir à la population les services nécessaires pour l’atteinte concomitante des quatre objectifs de prestation des services. Les modes d’exercice émergents (qui attirent les jeunes médecins) et les modes d’exercice en voie de disparition (où la prévalence des médecins les plus âgés est la plus grande) sont préoccupants. A noter que les modes d’exercice amenés à disparaître répondent mieux aux besoins de santé de la population que les modes d’exercice émergents, au regard de tous nos indicateurs. En conclusion, cette thèse présente trois contributions théoriques et trois contributions méthodologiques. Les implications pour les recherches futures et la décision indiquent que, si aucune mesure n’est mise en place pour renverser la tendance, le Québec risque de vivre des pénuries dans la prestation des services en termes de continuité, globalité et accessibilité.Health services utilization is central to healthcare organization. Understanding the processes that determine utilization is essential to influence the health system and to ensure that it better meets the needs of the population. The objective of this thesis is to understand the complex phenomenon of health services utilization by looking at general practitioners' practices. Using Donabedian's theoretical framework, we decomposed determinants of utilization at three levels: individual, organizational and environmental. We chose a configurational approach to account for the complex nature of the phenomenon under study. Our question is the following: To what extent does the type of practice influence delivery of health services, and how do geographical environment and patient populations mediate this relationship? We used combined data sources from the Collège des médecins du Québec, the Régie de l'assurance maladie du Québec and the iCLSC databases. Almost 70% of family physicians practicing in 2002 met the selection criteria. Multiple correspondence analyses and ascending hierarchical classifications were used to create a taxonomy of practices and a taxonomy of geographical contexts. We constructed services utilization indicators to assess continuity, comprehensiveness, accessibility and productivity. These indicators were validated using a population survey. The results first present physicians' profiles of practice. Two single-site profiles emerged. Private clinic practice is characterized by high levels of continuity and productivity. CLSC practice is typified by low productivity level and slightly above average levels of comprehensiveness and accessibility. Five other practice profiles include physicians who practice in different combinations of sites (multi-sites profiles). Two multi-institutional profiles of practice include physicians who divide their time in two different patterns, among emergency departments, hospital centres and private clinics or CLSCs. The levels of accessibility and productivity for physicians in these two groups are very high. The profile combining private clinics and long-term care facilities (the less active profile) includes physicians with below average productivity, and very high level of continuity. An ambulatory practice profile includes physicians who work in CLSCs, private clinics and long-term care facilities. Physicians in this profile, show low levels for all indicators. Finally, the hospital-based practice includes physicians who practice mainly in hospitals but also occasionally in private clinics. Our analyses highlighted four groups of CSSS territories: rural, semi-urban, urban, and metropolitan. The prevalence of practice profiles vary based on context. In rural settings, about a third of physicians opt for multi-institutional practices. In semi-urban settings, physicians predominantly work in practices that include a CLSC component. In urban settings, more physicians choose a profile of practice with a private clinic component. Finally, in metropolitan areas, the less active and more hospital-based type of practice attracts close to 40% of physicians. General practitioners are almost equally split among the other profiles of practices. Indicator levels vary according to geographical environment. As a result, accessibility increases with level of rurality. Conversely, productivity increases with level of urbanity. Continuity of care is higher in metropolitan and rural areas. Comprehensiveness changes little among contexts. We will refer back to the initial research question to look at the results and compare them with the literature. To offset the shortcomings of the limited analysis of physicians' practice organization found in the literature, we defined type of practice concept as the configuration of each physician's professional practice site To our knowledge, no other study reported in the literature has analyzed four service utilization indicators simultaneously to assess delivery of medical services. Results of our analyses show that there is a difference in service delivery based on type of practice. Some results are documented in the literature, especially as regards single-site type of practice. We will then present the relationships among indicators. Care continuity and comprehensiveness seem to be evolving in the same direction. Productivity and accessibility are also positively correlated. However, there is a certain tension between the former and the latter indicators. Only single-site types do not fit the indicators, as articulated in the state of current knowledge. No type of practice showed high levels for the four indicators. It is therefore necessary to work on combinations of practice types in the territories to offer the population the services required to reach all four care delivery objectives. Emerging types of practice (which attract young doctors) and those that are dying out (where the prevalence of older physicians is highest) are discussed in the next section. It should be noted that the types of practice that are vanishing address the population's health needs better than emerging types, in terms of indicators. In conclusion, this thesis presents three theoretical and three methodological contributions. The implications for future research and decision making point out that if no measures are implemented to reverse the trend, Quebec risks to see deficiencies in delivery of services in terms of continuity, comprehensiveness and accessibility

Rapport synthèse : d’un regard sur la vulnérabilité périnatale à une évaluation des services de relevailles offerts par les centres de ressources périnatales (CRP) du Québec

Ce rapport synthèse a été construit de manière à faciliter le partage des connaissances issues de la recherche avec les décideurs, praticiens et tout autre personne intéressée par la vulnérabilité en période périnatale, les centres de ressources périnatales (CRP), ainsi que l’utilisation et les retombées de leur service de relevailles auprès des familles. Pour en maximiser la consultation et la diffusion, il comprend non seulement une synthèse de la recherche en 25 pages, mais aussi deux feuillets détachables : • Principaux messages et recommandations (1 page) • Rapport bref (5 pages

Relevailles et collaborations intersectorielles : synthèse de l'atelier stratégique de mobilisation des connaissances

Dans une optique de responsabilité populationnelle, les organismes communautaires Famille (OCF) sont appelés à travailler davantage en partenariat avec les établissements de santé et de services sociaux (ÉSSS). Certains OCF offrent un service de relevailles qui consiste à offrir un soutien postnatal à domicile qui s’adapte aux besoins de chaque famille, afin d’écouter, d’encourager, d’informer et de soutenir l’organisation du quotidien. L’utilisation et les impacts de ce service demeurent largement méconnus, de même que les collaborations entourant sa mise en œuvre à même les réseaux locaux de services des ÉSSS. Entre 2013 et 2016, nous avons mené un projet de recherche collaboratif qui visait à évaluer les services de relevailles offerts par quatre OCF et les collaborations intersectorielles qu’ils partagent avec les ÉSSS en vue de consolider les services de santé et de soutien en période postnatale. Afin de présenter les résultats issus de cette étude et d’en maximiser les retombées, différents acteurs clés ont été conviés à participer à l’atelier stratégique de mobilisation des connaissances « Relevailles et collaborations intersectorielles », tenu le 4 mai 2016 à l’Université Laval. Le but de cet atelier était d’encourager les acteurs clés à se positionner par rapport à des pistes d’action visant la consolidation des services de soutien postnatal et les collaborations intersectorielles entourant l’offre de relevailles. À partir d’une présentation des principaux résultats de l’étude et de quelques pistes de consolidation préalablement sélectionnées par le Comité de suivi formé de différents utilisateurs de connaissances, les participants étaient appelés à se prononcer sur les pistes d’action à prioriser, en discutant des stratégies à préconiser pour en permettre la mise en œuvre

Évaluation des collaborations intersectorielles : relevailles et collaborations intersectorielles : rapport bref.

Dans une optique de responsabilité populationnelle, les établissements de santé et de services sociaux (ÉSSS) sont appelés à travailler davantage en partenariat avec les organismes communautaires Famille (OCF). Certains OCF offrent un service de relevailles qui consiste à offrir un soutien postnatal à domicile qui s’adapte aux besoins de chaque famille, afin d’écouter, d’encourager, d’informer et de soutenir l’organisation du quotidien. L’utilisation et les impacts de ce service demeurent largement méconnus, de même que les collaborations entourant sa mise en œuvre à même les réseaux locaux de services des établissements de santé et de services sociaux

Évaluation des services de relevailles et de leurs retombées auprès des familles : rapport de recherche volet 3 : d’un regard sur la vulnérabilité périnatale à une évaluation des services de «relevailles» offerts par les centres de ressources périnatales (CRP) du Québec

Les centres de ressources périnatales (CRP) sont des entreprises d’économie sociale qui offrent un programme de soutien postnatal à domicile appelé « relevailles ». L’utilisation et les retombées de cette innovation sociale demeurent largement méconnues. Objectifs : 1) Évaluer l’utilisation des services de relevailles offerts par les CRP à partir d’indicateurs; 2) Explorer les variations d’utilisation des relevailles; 3) Évaluer les retombées des relevailles pour les familles et expliquer en quoi ce programme répond à leur expérience de vulnérabilité et aux besoins pour lesquels elles font appel aux relevailles. Méthode : Recherche collaborative s’appuyant sur un devis de méthodes mixtes. Volet quantitatif : Données d’enquête sur l’utilisation des relevailles compilées par 8 CRP. Des analyses descriptives et de régressions multi-niveaux ont permis de dégager des indicateurs de continuité, de productivité et de globalité, puis d’explorer les associations avec différentes variables. Volet qualitatif : Dix-sept entretiens individuels et trois entretiens de groupe auprès de parents utilisateurs de relevailles (N = 28) ont été réalisés dans 3 CRP situés dans différentes régions du Québec. Résultats : Au cours de la période de collecte de données, 404 familles ont reçu des relevailles et un total de 4150 visites ont été réalisées. La concentration des visites sous-jacente à l’indicateur de continuité se traduit par une moyenne de 10,3 visites par famille, ainsi que par une étendue moyenne de 109 jours entre la première et la dernière visite. La continuité relationnelle indique que 88 % des visites sont réalisées par la même assistante périnatale. La productivité se traduit par un nombre moyen de 4 à 5 visites par mois, dont 3 visites par assistante périnatale. La globalité révèle des pourcentages de tâches qui varie pour chaque CRP selon les quatre profils suivants : 1) coaching; 2) instrumental; 3) nounou; 4) équilibré. Les retombées issues du volet qualitatif se traduisent par 3 constats : 1) les familles expriment des dimensions biologique, psychologique et sociale de vulnérabilité; 2) les besoins motivant le recours aux relevailles relèvent des composantes restauratrice (dormir), instrumentale (aide tâches/bébé et enfants), de l’autogestion (temps pour soi) et de l’expression de soi (soutien émotionnel et réconfort); 3) les retombées sont plus étendues que les besoins qui motivent le recours aux relevailles. L’intégration des constats quantitatifs et qualitatifs révèle que : 1) la continuité relationnelle se démarque comme une force prépondérante; 2) les activités réalisées par les assistantes périnatales répondent et vont au-delà des besoins exprimés par les parents; 3) la globalité et la polyvalence des tâches réalisées suggèrent un service personnalisé et pertinent, dont les retombées rejoignent une majorité des résultats visés par le programme. Conclusion : Les résultats témoignent d’une utilisation qui se démarque par une continuité relationnelle et une polyvalence qui assure un service pertinent, qui gagnera à se développer en complémentarité avec les services offerts par les établissements de santé. Miser sur les relevailles s’avère important pour maximiser le mieux-être des familles

Retombées auprès des familles utilisatrices : relevailles et collaborations intersectorielles : rapport bref.

Dans une optique de responsabilité populationnelle, les établissements de santé et de services sociaux (ÉSSS) sont appelés à travailler davantage en partenariat avec les organismes communautaires Famille (OCF). Certains OCF offrent un service de relevailles qui consiste à offrir un soutien postnatal à domicile qui s’adapte aux besoins de chaque famille, afin d’écouter, d’encourager, d’informer et de soutenir l’organisation du quotidien. L’utilisation et les impacts de ce service demeurent largement méconnus, de même que les collaborations entourant sa mise en œuvre à même les réseaux locaux de services des établissements de santé et de services sociaux

Evaluation of intersectoral collaborations : "Relevailles" and intersectoral collaborations. Brief Report.

HIGHLIGHTS • In 3 of the 4 cases, the key actor in the collaborative network was the OCF coordinator/liaison officer. • All the networks were vulnerable to the departure of a key actor. • Collaborative networks did not include any perinatal assistants. • 35 of the 37 HSSE actors involved in collaborative networks belonged to a local community services centre (CLSC), even when there was a birthing hospital or birthing centre in the HSSE. • Five determinants contributed to or constrained intersectoral collaborations between OCFs and HSSEs. • Sufficiency of resources, knowledge of the partner organization, and complementarity/flexibility in the delivery of services were determinants of collaborations. • Six modes of OCF/HSSE collaboration were identified. • There are few formal mechanisms for collaboration between organizations. • Disagreements/misunderstandings on the mechanisms for sharing information about families occurred between organizations and even within organizations. • Some parents perceived links between OCFs and CLSCs as falling into two modes of collaboration, namely 1) activating the request/recourse to partner organization services and 2) coordinating the services provided to families

Evaluation of the implementation of an integrated primary care network for prevention and management of cardiometabolic risk in Montréal

<p>Abstract</p> <p>Background</p> <p>The goal of this project is to evaluate the implementation of an integrated and interdisciplinary program for prevention and management of cardiometabolic risk (PCMR). The intervention is based on the Chronic Care Model. The study will evaluate the implementation of the PCMR in 6 of the 12 health and social services centres (CSSS) in Montréal, and the effects of the PCMR on patients and the practice of their primary care physicians up to 40 months following implementation, as well as the sustainability of the program. Objectives are: 1-to evaluate the effects of the PCMR and their persistence on patients registered in the program and the practice of their primary care physicians, by implementation site and degree of exposure to the program; 2-to assess the degree of implementation of PCMR in each CSSS territory and identify related contextual factors; 3-to establish the relationships between the effects observed, the degree of PCMR implementation and the related contextual factors; 4-to assess the impact of the PCMR on strengthening local services networks.</p> <p>Methods/Design</p> <p>The evaluation will use a mixed design that includes two complementary research strategies. The first strategy is similar to a quasi-experimental "before-after" design, based on a quantitative approach; it will look at the program's effects and their variations among the six territories. The effects analysis will use data from a clinical database and from questionnaires completed by participating patients and physicians. Over 3000 patients will be recruited. The second strategy corresponds to a multiple case study approach, where each of the six CSSS constitutes a case. With this strategy, qualitative methods will set out the context of implementation using data from semi-structured interviews with program managers. The quantitative data will be analyzed using linear or multilevel models complemented with an interpretive approach to qualitative data analysis.</p> <p>Discussion</p> <p>Our study will identify contextual factors associated with the effectiveness, successful implementation and sustainability of such a program. The contextual information will enable us to extrapolate our results to other contexts with similar conditions.</p> <p>Trial registration</p> <p>ClinicalTrials.gov: <a href="http://www.clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01326130">NCT01326130</a></p

Assessing the evolution of primary healthcare organizations and their performance (2005-2010) in two regions of Québec province: Montréal and Montérégie

<p>Abstract</p> <p>Background</p> <p>The Canadian healthcare system is currently experiencing important organizational transformations through the reform of primary healthcare (PHC). These reforms vary in scope but share a common feature of proposing the transformation of PHC organizations by implementing new models of PHC organization. These models vary in their performance with respect to client affiliation, utilization of services, experience of care and perceived outcomes of care.</p> <p>Objectives</p> <p>In early 2005 we conducted a study in the two most populous regions of Quebec province (Montreal and Montérégie) which assessed the association between prevailing models of primary healthcare (PHC) and population-level experience of care. The <b>goal </b>of the present research project is to track the <it>evolution </it>of PHC organizational models and their relative performance through the reform process (from 2005 until 2010) and to assess factors at the organizational and contextual levels that are associated with the transformation of PHC organizations and their performance.</p> <p>Methods/Design</p> <p>This study will consist of three interrelated surveys, hierarchically nested. The first survey is a population-based survey of randomly-selected adults from two populous regions in the province of Quebec. This survey will assess the current affiliation of people with PHC organizations, their level of utilization of healthcare services, attributes of their experience of care, reception of preventive and curative services and perception of unmet needs for care. The second survey is an organizational survey of PHC organizations assessing aspects related to their vision, organizational structure, level of resources, and clinical practice characteristics. This information will serve to develop a taxonomy of organizations using a mixed methods approach of factorial analysis and principal component analysis. The third survey is an assessment of the organizational context in which PHC organizations are evolving. The five year prospective period will serve as a natural experiment to assess contextual and organizational factors (in 2005) associated with migration of PHC organizational models into new forms or models (in 2010) and assess the impact of this evolution on the performance of PHC.</p> <p>Discussion</p> <p>The results of this study will shed light on changes brought about in the organization of PHC and on factors associated with these changes.</p