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Implementation and Evaluation of a Warfarin Dosing Service for Rehabilitation Medicine: Report from a Pilot Project
ABSTRACTBackground: Surgical patients requiring complex care are routinely referred from acute care sites to rehabilitation hospitals. Before 2003, Providence Healthcare, a rehabilitation centre in Toronto, Ontario, had no anticoagulation service.Objectives: To report the results of a pilot project conducted preparatory to establishing a pharmacy-directed warfarin service.Methods: A 5-month pilot project for a new pharmacy-directed warfarin service (provided by a certified anticoagulation pharmacist) was conducted from mid-October 2003 to mid-March 2004. Chart reviews were conducted for 2 retrospective control groups: 42 patients who received baseline warfarin dosing by rehabilitation physicians in 2002 and 33 patients who received warfarin dosing by rehabilitation physicians in 2003â2004 (concurrent with the pilot project). Therapy for control patients was instituted without use of warfarin nomograms or anticoagulation training.Results: Thirty-three patients were recruited from one rehabilitation unit for participation in the pilot project. Patients in the pilot project reached therapeutic international normalized ratio (INR) levels more quickly than patients in the baseline control and concurrent control groups (2.8, 5.3, and 3.0 days, respectively). The proportion of INR results within the therapeutic range was greater for patients in the pilot project than for patients in the baseline control and concurrent control groups (67.9%, 44.2%, and 50.9%, respectively) and the proportions of subtherapeutic (22.7%, 46.6%, and 33.2%, respectively) and supratherapeutic (9.4%, 9.2%, and 14.9%, respectively) results were lower (or similar) among patients in the pilot project relative to the controls. No patients in the pilot project group or concurrent control group required vitamin K or fresh frozen plasma; 2 patients in the baseline control group required a total of 5 vitamin K doses. Among patients in the pilot project, there were no new diagnoses of deep vein thrombosis, pulmonary embolism, or cerebrovascular accident, and no deaths; in contrast, there were 2 cases of pulmonary embolism and 3 episodes of major bleeding among the patients in the baseline control and concurrent control groups.Conclusion: The pilot project for the pharmacy anticoagulation service was deemed successful and could be expanded to all rehabilitation units within the authorsâ institution.RĂSUMĂHistorique : Les opĂ©rĂ©s qui nĂ©cessitent des soins complexes sont systĂ©matiquement dirigĂ©s des Ă©tablissements de soins de courte durĂ©e vers des centres de rĂ©adaptation. Avant 2003, Providence Healthcare, un centre de rĂ©adaptation de Toronto, en Ontario, ne possĂ©dait pas de service dâanticoagulothĂ©rapie.Objectifs : Faire Ă©tat des rĂ©sultats dâun projet pilote devant Ă©ventuellement mener Ă la mise sur pied dâun service dâadministration de warfarine dirigĂ© par la pharmacie.MĂ©thodes : Un projet pilote dâune durĂ©e de cinq mois pour un nouveau service de surveillance de la warfarine dirigĂ© par la pharmacie (fourni par un pharmacien agrĂ©Ă© en anticoagulothĂ©rapie) a Ă©tĂ© menĂ© entre octobre 2003 et mars 2004. Une analyse rĂ©trospective des dossiers mĂ©dicaux a Ă©tĂ© rĂ©alisĂ©e sur deux groupes tĂ©moins : un groupe de rĂ©fĂ©rence de 42 patients dont la dose a Ă©tĂ© Ă©tablie par des mĂ©decins spĂ©cialisĂ©s en rĂ©adaptation en 2002 et un groupe simultanĂ© de 33 patients dont la dose de warfarine a aussi Ă©tĂ© Ă©tablie par des mĂ©decins spĂ©cialisĂ©s en rĂ©adaptation en 2003 et 2004 durant le projet pilote. Le traitement des patients tĂ©moins a Ă©tĂ© Ă©tabli sans que les mĂ©decins nâaient utilisĂ© de nomogrammes pour la warfarine ni eu de formation en anticoagulothĂ©rapie.RĂ©sultats : On a recrutĂ© 33 patients dâune unitĂ© de rĂ©adaptation pour participer au projet pilote. Un rapport international normalisĂ© (RIN) Ă lâintĂ©rieur des valeurs thĂ©rapeutiques a Ă©tĂ© atteint plus rapidement chez les patients du groupe projet pilote que chez les patients du groupe de rĂ©fĂ©rence et ceux du groupe simultanĂ© (2,8, 5,3 et 3,0 jours, respectivement). La proportion des rĂ©sultats du RIN Ă lâintĂ©rieur de lâĂ©cart thĂ©rapeutique Ă©tait supĂ©rieure chez les patients du groupe projet pilote que chez ceux du groupe de rĂ©fĂ©rence et du groupe simultanĂ© (67,9 %, 44,2 % et 50,9 %, respectivement) et les proportions de rĂ©sultats sous-thĂ©rapeutiques (22,7 %, 46,6 % et 33,2 %, respectivement) et suprathĂ©rapeutiques (9,4 %, 9,2 % et 14,9 %, respectivement) Ă©taient infĂ©rieures (ou similaires) chez les patients du groupe projet pilote comparativement Ă celles des deux groupes tĂ©moins. Aucun patient du groupe projet pilote ni du groupe simultanĂ© nâa eu besoin de vitamine K ou de plasma frais congelĂ©; deux patients dans le groupe de rĂ©fĂ©rence ont nĂ©cessitĂ© un total de cinq doses de vitamine K. Aucun nouveau cas de thrombose veineuse profonde, dâembolie pulmonaire ou dâaccident vasculaire cĂ©rĂ©bral ni de mortalitĂ© nâa Ă©tĂ© signalĂ© chez les patients du groupe projet pilote, contrairement aux deux groupes tĂ©moins oĂč lâon a signalĂ© deux cas dâembolie pulmonaire et trois Ă©pisodes dâhĂ©morragie grave.Conclusion : Le projet pilote de service dâanticoagulothĂ©rapie dirigĂ© par la pharmacie a Ă©tĂ© une rĂ©ussite et pourrait ĂȘtre Ă©tendu Ă toutes les unitĂ©s de rĂ©adaptation au sein de lâĂ©tablissement de santĂ© oĂč exercent les auteurs