Post-myocardial infarction ventricular remodeling : basic concepts and emerging perspectives

Remodelamento ventricular se refere ao processo fisiopatológico caracterizado por alterações da morfologia ventricular e que, freqüentemente, culmina em dilatação das cavidades cardíacas. O processo de dilatação ventricular pós-infarto ocorre após um dano isquêmico agudo e irreversível, sendo influenciado primordialmente por três fatores interdependentes: o tamanho do infarto, o estresse da parede ventricular e o processo de cicatrização tecidual. Os meios mais eficientes de evitar ou minimizar o aumento nas dimensões ventriculares após um infarto são através da limitação do dano isquêmico e da redução da pós-carga e da tensão da parede ventricular. Recentemente, o papel da síntese e degradação da matriz extracelular nos processos relacionados com o remodelamento ventricular pós-infarto vem recebendo grande interesse. A modulação da atividade de uma família de enzimas proteolíticas, as metaloproteinases, responsáveis pela degradação de proteínas da matriz extracelular, emergiu como uma estratégia terapêutica potencial para pacientes em risco de desenvolver quadros de falência miocárdica. Dados promissores, utilizando modelos de infarto experimental, sugerem que esse tipo de abordagem poderá ter um papel relevante no tratamento do remodelamento ventricular pósinfarto De forma similar, diversos investigadores têm avaliado estratégias inovadoras de tratamento que se baseiam no conceito de que a regeneração do tecido miocárdico é factível e segura, envolvendo o uso de terapias com células pluripotentes. Inúmeros estudos experimentais já avaliaram o uso destas células em diferentes modelos de lesão miocárdica, demonstrando resultados consistentemente benéficos em aspectos funcionais. Estudos clínicos estão sendo desenvolvidos em todo o mundo, incluindo iniciativas no Brasil, para definir o papel destas estratégias de tratamento na reversão do remodelamento ventricular pós-infarto.Postinfarction ventricular remodeling is a pathophysiological process characterized by changes in ventricular geometry and frequently leading to progressive chamber dilatation. The process of postinfarction ventricular dilatation, which is a result of an acute and irreversible ischemic injury, is mainly influenced by three interdependent factors: infarct size, ventricular wall stress and the tissue healing process. The most efficient strategies in order to avoid or minimize increases in ventricular dimension after an infarction involve attempts to limit the ischemic damage and afterload and ventricular wall stress reduction. The role of the synthesis and degradation of the extracellular matrix in processes related to the postinfarction ventricular remodeling has recently received increasing interest. Modulation of the activity of several proteolytic enzymes - the metalloproteinases, which are responsible for the degradation of the extracellular matrix - has emerged as a potential therapeutic strategy for patients at risk of developing heart failure. Preliminary experimental data on animal models suggest that this approach may have a relevant role in the management of postinfarction ventricular remodeling. Similarly, several investigators have evaluated innovative treatment strategies based on the concept that the myocardial tissue regeneration using pluripotent cells is feasible and safe. Several experimental studies have shown that the use of pluripotent cells in different models of myocardial damage results in significant improvement in functional outcomes. Clinical studies that are being developed worldwide, including in Brazil, will define the role of such strategies to reverse postinfarction ventricular remodeling

Cost-effectiveness of anatomical and functional test strategies for stable chest pain : public health perspective from a middle-income country

Objectives The aim of this research is to evaluate the relative cost-effectiveness of functional and anatomical strategies for diagnosing stable coronary artery disease (CAD), using exercise (Ex)-ECG, stress echocardiogram (ECHO), single-photon emission CT (SPECT), coronary CT angiography (CTA) or stress cardiacmagnetic resonance (C-MRI). Setting Decision-analytical model, comparing strategies of sequential tests for evaluating patients with possible stable angina in low, intermediate and high pretest probability of CAD, from the perspective of a developing nation’s public healthcare system. Participants Hypothetical cohort of patients with pretest probability of CAD between 20% and 70%. Primary and secondary outcome measures The primary outcome is cost per correct diagnosis of CAD. Proportion of false-positive or false-negative tests and number of unnecessary tests performed were also evaluated. Results Strategies using Ex-ECG as initial test were the least costly alternatives but generated more frequent false-positive initial tests and false-negative final diagnosis. Strategies based on CTA or ECHO as initial test were the most attractive and resulted in similar cost-effectiveness ratios (I$286 and I$ 305 per correct diagnosis, respectively). A strategy based on C-MRI was highly effective for diagnosing stable CAD, but its high cost resulted in unfavourable incremental cost-effectiveness (ICER) in moderate-risk and high-risk scenarios. Noninvasive strategies based on SPECT have been dominated. Conclusions An anatomical diagnostic strategy based on CTA is a cost-effective option for CAD diagnosis. Functional strategies performed equally well when based on ECHO. C-MRI yielded acceptable ICER only at low pretest probability, and SPECT was not cost-effective in our analysis

GDF-15 como biomarcador em doenças cardiovasculares

In the last years, several diagnostic and prognostic biomarkers have been studied in cardiovascular disease. Growth differentiation factor-15 (GDF-15), a cytokine belonging to the transforming growth factor- (TGF-) family, is highly up-regulated in stress and inflammatory conditions and has been correlated to myocardial injury and pressure cardiac overload in animal models. This new biomarker has been positively correlated with increased risk of cardiovascular events in population studies and shown an independent predictor of mortality in patients with coronary artery disease and heart failure. This review aimed to summarize the current evidence on the diagnostic and prognostic value of GDF-15 in different settings in cardiology.Nos últimos anos, vários biomarcadores estão ganhando importância clínica na avaliação diagnóstica e prognóstica de pacientes com doenças cardiovasculares. O fator de crescimento e diferenciação celular-15 (GDF-15) é uma citocina induzida por estresse e inflamação, membro da família do TGF-, cuja produção no miocárdio foi demonstrada experimentalmente em resposta à injúria isquêmica ou sobrecarga cardíaca. Este novo marcador foi positivamente correlacionado com aumento do risco de eventos cardiovasculares em estudos populacionais e configurou-se preditor independente de mortalidade e prognóstico adverso em pacientes com doença arterial coronariana e insuficiência cardíaca. Este trabalho tem como objetivo revisar o valor diagnóstico e prognóstico do GDF-15 em diferentes cenários na cardiologia

Cost-Effectiveness of Routine Screening for Cardiac Toxicity in Patients Treated with Imatinib in Brazil

AbstractWe performed a cost-effectiveness study of different strategies of screening for cardiotoxicity in patients receiving imatinib, the first strategy based on yearly echocardiograms in all patients and the second strategy based on yearly B-type natriuretic peptide level measurement, reserving echocardiograms for patients with an abnormal test result. Results are presented in terms of additional cost per diagnosis as compared with not performing any screening. From the Brazilian private sector’s perspective, strategies 1 and 2 resulted in additional costs of US $30,951.53 and US$19,925.64 per diagnosis of cardiotoxicity, respectively. From the perspective of the Brazilian public health system, the same strategies generated additional costs of US $7,668.00 and US$20,232.87 per diagnosis, respectively. In our study, systematic screening for cardiotoxicity in patients using imatinib has a high cost per diagnosis. If screening is to be adopted, a strategy based on B-type natriuretic peptide level measurement, reserving echocardiography for patients with abnormal results, results in lower costs per diagnosis in the private sector. From the public health system’s perspective, costs per diagnosis will greatly depend on the reimbursement values adopted for B-type natriuretic peptide level measurement

Agentes inotrópicos positivos na insuficiência cardíaca : evidências farmacológico-clínicas para a prática médica

Resumo não disponível

Stratification of the risk of sudden death in nonischemic heart failure

A insuficiência cardíaca é uma condição clínica de elevada prevalência, associada a morbidade e mortalidade significativas, apesar de importantes avanços em sua terapêutica. Em 30-40% dos casos, a etiologia da insuficiência cardíaca é definida como não isquêmica. O implante de cardioversor-desfibrilador (CDI) mostrou-se capaz de reduzir a morte súbita e a mortalidade total entre os pacientes com insuficiência cardíaca não isquêmica. Observa-se, porém, que número significativo de pacientes que recebem o CDI não apresenta nenhuma terapia ao longo de seu acompanhamento. Por outro lado, dentro da realidade brasileira e de vários outros países, o CDI não pode ser implantado em todos os pacientes com insuficiência cardíaca não isquêmica que teriam indicação pelas diretrizes. Não há dúvida sobre a necessidade de se identificar melhor quais pacientes têm maior risco de morte súbita e, assim, maior benefício com implante de CDI em relação àqueles de menor risco, apesar do diagnóstico de insuficiência cardíaca. Neste trabalho, os autores apresentam uma revisão sobre os principais métodos disponíveis para a estratificação do risco de morte súbita nos pacientes com insuficiência cardíaca de etiologia não isquêmica

Preditores de mortalidade total e eventos arrítmicos graves em pacientes com insuficiência cardíaca não isquêmica : o papel da galectina-3

Background: Risk stratification remains clinically challenging in patients with heart failure (HF) of non-ischemic etiology. Galectin-3 is a serum marker of fibrosis that might help in prognostication. Objective: To determine the role of galectin-3 as a predictor of major arrhythmic events and overall mortality. Methods: We conducted a prospective cohort study that enrolled 148 non-ischemic HF patients. All patients underwent a comprehensive baseline clinical and laboratory assessment, including levels of serum galectin-3. The primary outcome was the occurrence of arrhythmic syncope, appropriate implantable cardioverter defibrillator therapy, sustained ventricular tachycardia, or sudden cardiac death. The secondary outcome was all-cause death. For all statistical tests, a two-tailed p-value22.5 ng/mL (highest quartile) did not predict serious arrhythmic events (HR: 1.98, p=0.152). Independent predictors of the primary outcome were left ventricular end-diastolic diameter (LVEDD)>73mm (HR: 3.70, p=0.001), exercise periodic breathing (EPB) on cardiopulmonary exercise testing (HR: 2.67, p=0.01), and non-sustained ventricular tachycardia (NSVT)>8 beats on Holter monitoring (HR: 3.47, p=0.027). Predictors of all-cause death were galectin-3>22.5 ng/mL (HR: 3.69, p=0.001), LVEDD>73mm (HR: 3.35, p=0.003), EPB (HR: 3.06, p=0.006), and NSVT>8 beats (HR: 3.95, p=0.007). The absence of all risk predictors was associated with a 91.1% negative predictive value for the primary outcome and 96.6% for total mortality. Conclusions: In non-ischemic HF patients, elevated galectin-3 levels did not predict major arrhythmic events but were associated with total mortality. Absence of risk predictors revealed a prevalent subgroup of HF patients with an excellent prognosis.Fundamento: A estratificação de risco continua sendo clinicamente desafiadora em pacientes com insuficiência cardíaca (IC) de etiologia não isquêmica. A galectina-3 é um marcador sérico de fibrose que pode ajudar no prognóstico. Objetivo: Determinar o papel da galectina-3 como preditora de eventos arrítmicos graves e mortalidade total. Métodos: Este é um estudo de coorte prospectivo que incluiu 148 pacientes com IC não isquêmica. Todos os pacientes foram submetidos a uma avaliação clínica e laboratorial abrangente para coleta de dados de referência, incluindo níveis de galectina-3 sérica. O desfecho primário foi a ocorrência de síncope arrítmica, intervenções apropriadas do cardioversor desfibrilador implantável, taquicardia ventricular sustentada ou morte súbita cardíaca. O desfecho secundário foi a morte por todas as causas. Para todos os testes estatísticos, considerou-se significativo o valor p22,5 ng/mL (quartil mais alto) não foi preditora de eventos arrítmicos graves (HR: 1,98; p=0,152). Os preditores independentes do desfecho primário foram diâmetro diastólico final do ventrículo esquerdo (DDFVE)>73 mm (HR: 3,70; p=0,001), ventilação periódica durante o exercício (VPE) no teste de esforço cardiopulmonar (HR: 2,67; p=0,01) e taquicardia ventricular não sustentada (TVNS)>8 batimentos na monitorização por Holter (HR: 3,47; p=0,027). Os preditores de morte por todas as causas foram: galectina-3>22,5 ng/mL (HR: 3,69; p=0,001), DDFVE>73 mm (HR: 3,35; p=0,003), VPE (HR: 3,06; p=0,006) e TVNS>8 batimentos (HR: 3,95; p=0,007). A ausência de todos os preditores de risco foi associada a um valor preditivo negativo de 91,1% para o desfecho primário e 96,6% para a mortalidade total. Conclusões: Em pacientes com IC não isquêmica, níveis elevados de galectina-3 não foram preditores de eventos arrítmicos graves, mas foram associados à mortalidade total. A ausência de preditores de risco revelou um subgrupo prevalente de pacientes com IC com excelente prognóstico