Comprendre l'accompagnement du changement dans les interventions d'assistance technique long-terme en appui à l'administration de la santé : cas de l'appui à la mise en œuvre de la stratégie de renforcement du système de santé au niveau provincial en République Démocratique du Congo

Health is a major issue in development. The health sector of developing countries is frequently supported by international cooperation. Long term technical assistance (LT-TA) is a common cooperation instrument. Our research aims to understand ‘‘how’’ long-term technical assistance interventions contribute or can contribute effectively to the strengthening of the counterpart organization. Our case study is based on the support to the “Health System Strengthening Strategy” implementation at provincial level of the health administration in the Democratic Republic of Congo. Our methodological framework is complex systems theories. The research consist of an in-depth literature review and three field studies, namely a study about actors’ perceptions and two studies of technical assistance’s interventions in two provinces. LT-TA interventions are relevant, but their potential is not sufficiently used. Key-elements are the demand of the local counterpart, “process” skills which empower LT-TA to implement change process, interactions based on responsibility. Complexity is a relevant theoretical methodological framework for health systems research and should be developed further.(SP - Sciences de la santé publique) -- UCL, 201

Accompagnement du changement : une analyse de représentations d’acteurs sur l’assistance technique en République Démocratique du Congo

Introduction : L’assistance technique (AT) est une composante habituelle des interventions de renforcement des systèmes de santé. Ce type d’intervention est trop souvent conçu et évalué selon une logique qui ne tient pas compte de la complexité sociale, dont les représentations d’acteurs font partie. Cet article présente une étude en République Démocratique du Congo visant l’identification des représentations concernant deux types de prestataires d’appui technique au renforcement du système de santé : l’assistant technique résident (agent de coopération au développement) et les encadreurs provinciaux polyvalents (agents du ministère de la santé publique). Méthodes : C’est ainsi que des interviews ont été menées à l’aide d’un outil original créé à partir de principes de la pensée systémique. Les répondants étaient des acteurs impliqués dans une intervention d’AT dans la province de Bandundu. Leurs attentes vis-à-vis des prestataires d’AT ont été identifiées en termes de compétences individuelles (savoir, savoir-faire et savoir-être), de rôles et de styles d’interaction pour le renforcement des capacités (« axes interventionniste/dirigiste »). Résultats et Discussion : Les répondants ont souligné l’importance de l’apprentissage mutuel et de la qualité de la relation, qui est dépendante du savoir-être des prestataires d’AT et de la bonne volonté des acteurs en place. Les représentations en matière de compétences sont plutôt consensuelles, mais il existe quelques divergences dans les attentes relatives aux rôles que l’AT doit remplir et aux styles à adopter pour le renforcement des capacités des bénéficiaires. Ne pas en tenir compte peut être une des menaces qui pèse sur l’efficacité de l’AT.[Change management: An analysis of actors; perceptions about technical assistance in the Democratic Republic of Congo]. Introduction: Technical assistance (TA) is a common component of health system strengthening interventions. This type of intervention is too often designed and evaluated according to a logic that fails to take into account social complexity. Actors’ perceptions are one element of this complexity. This article presents a study conducted in the Democratic Republic of Congo designed to identify perceptions concerning two types of technical support providers for health system strengthening: long-term technical assistants (agents of development agencies) and provincial technical advisors (agents of the Ministry of Health). Methods: Interviews were conducted with an innovative tool inspired by the principles of systems thinking. Interviewees were actors involved in a TA intervention in the province of Bandundu. Their expectations regarding TA providers were identified in terms of personal characteristics (knowledge, know-how and interpersonal skills), roles, and styles of interaction for capacity building (“interventionist/ prescriptive axes”). Results and Discussion: Interviewees emphasized the importance of mutual learning and the quality of interactions, which depends on TA provider’s interpersonal skills and mutual willingness. Perceptions of TA provider’s characteristics tend to be similar, but several differences were observed concerning the expectations about the roles of TAs, and the style that should be adopted for capacity building. Ignoring these differences in expectations may be a threat to the effectiveness of TA

Les acteurs et l'approche systémique: l'appui de la recherche

L'intérêt d'une approche systémique dans la santé réside dans son appropriation et sa validation par les acteurs. C'est en mettant en valeur les rôles de chacun et les liens entre acteurs qu'elle contribue au renforcement des systèmes de santé. Cet article revient rapidement sur l'évolution des paradigmes dans les politiques de santé puis présente l'apport de la recherche. Plus spécifiquement, le GRAP-PA santé (Groupe de Recherche en Appui à la Politique- GRAP) étudie la mise en œuvre de l'agenda pour l'efficacité de l'aide (déclarations de Paris-Accra- PA) en utilisant, entre autre, des méthodologies systémiques.info:eu-repo/semantics/publishe

Conectar Night Care

Il existe un besoin ressenti par les professionnels de la santé d’organiser des soins de nuit à Bruxelles pour des personnes âgées fragiles vivant à domicile. Toutefois les projets de soins de nuit bruxellois financés sous le Protocole 3 ont tous arrêté « faute d’avoir atteint les objectifs fixés par l’INAMI ». Pour tenter de clarifier ce paradoxe, cette étude de 8 mois a visé à identifier les leviers et obstacles pour la dispensation des soins de nuit pour les personnes âgées fragiles à Bruxelles. Afin de pouvoir offrir des explications reflétant les perspectives des différentes parties impliquées, la méthodologie a été construite en trois étapes : la première étape a consisté en dix interviews semi-structurées de bénéficiaires (actuels ou potentiels) et/ou leur aidant proche. La seconde étape a consisté en plusieurs focus group avec différents types de prestataires impliqués dans les soins et prestations auprès de ce type de bénéficiaires potentiels (infirmiers/ médecins généralistes/ aides-soignants & garde-malades). Les thèmes abordés dans les focus groups résultaient de l’analyse des interviews. De même, la troisième étape a consisté en un focus group avec des acteurs impliqués dans l’organisation des soins et services à domicile pour la personne âgée. Ici également, les thèmes abordés étaient nourris des phases précédentes de l’étude. Les éléments saillants qui ont émergé des interviews de personnes âgées et/ ou leur aidant proche sur les besoins et leurs attentes pour les soins de nuit étaient les suivants : Le premier besoin en termes de fréquence est celui de surveillance, assuré principalement par l’aidant proche. La plupart des aidants proches assument volontiers cette tâche, mais certains ont manifestement besoin de répit la nuit, afin d’être en mesure d’assurer leur rôle d’aidant durant la journée. Le second besoin est l’aide à la mise au lit, ensuite vient l’aide aux besoins naturels (de façon systématique ou en cas d’accident). Les attentes des bénéficiaires potentiels vis-à-vis des prestataires sont de pouvoir avoir confiance dans l’intégrité du prestataire et son savoir-faire professionnel, le développement de relations humaines chaleureuses, une stabilité dans les équipes de prestataires qui délivrent les soins, une régularité dans les heures de passage et le respect de leur rythme. Les bénéficiaires ne sont pas toujours au courant du profil professionnel des prestataires. En termes d’accessibilité financière, les passages de nuit sont accessibles s’ils sont basés sur les revenus. Ils viennent s’ajouter aux nombreux autres frais de ces personnes en perte d’autonomie. Les soins professionnels de surveillance sont inaccessibles financièrement sauf pour de courtes périodes, et difficilement acceptables sur un plan émotionnel par les bénéficiaires ou leur famille (sentiment d’intrusion notamment). Dans la partie « prestataires » de l’étude, le type de prestations de nuit a été complété, notamment en faisant la différence entre les soins planifiés et les soins d’urgence. La question de la délégation des tâches aux différents niveaux a été abordée avec des arguments contradictoires. En ce qui concerne les soins infirmiers prestés par les indépendants, hors urgences, l’heure de passage est dictée avant tout par l’organisation de la tournée, d’autant que les bénéficiaires souhaitent fréquemment le passage durant la même tranche horaire (fin du film…), ce qu’il n’est pas toujours possible de satisfaire. Le manque de communication entre prestataires infirmiers de jour et de nuit a été bien souligné, avec certains aprioris de part et d’autre freinant la bonne collaboration. La concurrence (peur de la captation de clients par les prestataires délivrant des soins de nuit) est une des barrières. Les plans de soins et un système d’information partagé sont vus comme des pistes à développer pour améliorer la qualité des soins, la continuité, et la collaboration. La question de la dépersonnalisation des soins la nuit via un système de garde a été discutée également. Elle est acceptée (souhaitée) par la génération actuelle de médecins généralistes, acceptable aussi par les prestataires infirmiers bien que dans la réalité plusieurs participant(e)s soient joignables en permanence pour leurs bénéficiaires. Les garde-malades estiment par contre que la dépersonnalisation des soins la nuit n’est pas acceptable, en raison de l’anxiété plus grande des bénéficiaires la nuit. Le besoin de surveillance et de ‘petits’ actes de soulagement la nuit est très présent, mais inaccessibles financièrement sur une base régulière pour la plupart des personnes, même sur le marché noir parallèle qui s’est développé. Nous relevons aussi le fait que l’information sur les services disponibles pour l’aide et le soin à domicile est difficile d’accès car non centralisée, or ces services sont multiples, plus ou moins fragmentés et avec des organisations territoriales différentes. Notons enfin un certain manque d’intérêt de la part des prestataires néerlandophones, qui n’ont pour ainsi dire pas répondu aux appels de participation à l’étude. Le focus group avec les acteurs impliqués dans l’organisation des services a abordé plusieurs thèmes. En ce qui concerne l’offre de service, celle-ci doit être multiple. Elle doit couvrir des tournées de nuit, qui pourraient être prestées par des aides-soignants encadrés par des infirmières selon les dispositions légales en vigueur. Elle doit aussi couvrir des services résidentiels, de façon planifiée et en accueil de crise. Elle doit couvrir également des soins d’urgence, pour lesquels la première ligne pourrait être l’infirmier. Enfin, elle doit couvrir la présence de nuit, par un garde-malade ou un volontaire. Le besoin latent en prestations de nuit est présent, mais la demande explicite est absente. Il y a d’une part des barrières d’accessibilité financière, d’accessibilité géographique, d’acceptabilité émotionnelle. D’autre part, il y a un manque de connaissance des services disponibles tant chez les bénéficiaires que chez les prestataires. En conséquence, le caseload actuel est non viable pour les organisations. La délégation aux professionnels moins qualifiés nécessite certaines conditions : une garde infirmière de 1ère ligne devrait être articulée avec la garde médicale, ce qui sous-entend des accords interprofessionnels et inter-organisationnels, ainsi qu’une volonté explicite de travailler ensemble selon des rôles bien clarifiés. En dehors des soins strictement infirmiers, la plupart des soins peuvent être effectués par un aide-soignant dans les conditions légales de délégation, s’il existe une communication étroite entre l’aide-soignant et l’infirmier, et que l’infirmier est disponible pour se rendre sur place en cas de problème. La question de la personnalisation des soins reste controversée. Personnalisés pour les soins planifiés des bénéficiaires connus du service, dépersonnalisés pour des appels d’urgence de bénéficiaires non connus du service, les avis sont partagés pour ce qui est des soins d’urgence chez des bénéficiaires connus. De toute façon, les professionnels devraient être formés au caractère intrusif des soins de nuit. Le contact personnel est un élément-clé de l’acceptation des soins de nuit. En ce qui concerne l’articulation des soins de jour et de nuit, il y a un besoin fréquemment non couvert pendant la soirée (20h30-22h) à Bruxelles, et qui a des implications en termes de coûts lorsque ces soins « de soirée »- majoritairement des aides à la mise au lit -sont prestés en soins de nuit. Lorsque les soins de jour et de nuit sont effectués par une même organisation, la communication est facilitée s’il y a un overlap entre soins de jour et de nuit. Les synergies entre organisations sont toujours positives si elles vont dans le sens du bien-être du patient avant le ‘confort’ des prestataires. En termes de coûts, il existe bel et bien une barrière financière importante pour ce qui concerne les besoins de surveillance par une présence la nuit, et il faut également être vigilant à ce que les soins à domicile ne constituent pas in fine un déplacement de coûts de la société vers les personnes Parmi les pistes proposées, les points suivants ont été abordés : • Par rapport à la diversité de l’offre : o Prévoir 4 types de services de nuit : (a) Lits MRS répartis sur tout le territoire bruxellois ; (b) soins de nuit planifiés, délivrés par un infirmier ou un aide-soignant lorsque possible, à condition que les conditions de délégation et de sécurité requises soient présentes ; (c) soins de nuit en urgence par infirmière ; (d) Permanence de nuit par aide-soignante ou volontaire adéquatement encadré o la systématisation d’un service de télévigilance pour les bénéficiaires fragiles, o Elargissement du public des services aux personnes plus jeunes en situation de handicap o Développement des possibilités de répit pour l’aidant proche o Développer les habitats alternatifs • Par rapport aux modalités de paiement des prestataires : o Développement de soins de soirée avec une nomenclature spécifique adaptée o Forfait basé sur les revenus incluant les soins de jour et de nuit y compris la coordination o Recommandation pour la recherche : Étudier les modalités de financement durable, en particulier pour la permanence de nuit par des volontaires ou garde-malades, impayables actuellement pour le commun des mortels. • Par rapport aux modalités de coordination : o Centralisation de l’information et dispatching en gardant à l’esprit l’importance d’une saine collaboration entre disciplines et organisations, au bénéfice du patient. o Création d’un numéro d’appel unique la nuit, qui pourrait être pris en charge par une infirmière en partenariat avec le service médical d’urgence o Développement de systèmes d’information partagés pour améliorer la communication entre prestataires • Par rapport aux modalités organisationnelles o Articulation des services prestés par les prestataires habituels d’un patient avec une seconde ligne disposant d’un niveau technique et un niveau d’organisation permettant le renforcement du soutien à domicile, le développement de la coordination des soins. La collaboration et la coordination entre prestataires, au sein d’une même organisation ou entre services est un enjeu clé pour la qualité des soins. Elle peut- être effectuée par le centre de coordination dans le respect de la déontologie, par un « case-manager » qui connait bien le patient, mais aussi par un aidant proche. Ceci doit en tout cas se faire dans le respect de la diversité et la complémentarité des différentes organisations et disciplines. o Repenser les soins du soir par les services d’aide familiale ? o Adapter le cadre législatif aux prestations de surveillance de nui

Analyzing Katana referral hospital as a complex adaptive system: agents, interactions and adaptation to a changing environment.

This study deals with the adaptation of Katana referral hospital in Eastern Democratic Republic of Congo in a changing environment that is affected for more than a decade by intermittent armed conflicts. His objective is to generate theoretical proposals for addressing differently the analysis of hospitals governance in the aims to assess their performance and how to improve that performance. The methodology applied approach uses a case study using mixed methods ( qualitative and quantitative) for data collection. It uses (1) hospital data to measure the output of hospitals, (2) literature review to identify among others, events and interventions recorded in the history of hospital during the study period and (3) information from individual interviews to validate the interpretation of the results of the previous two sources of data and understand the responsiveness of management team referral hospital during times of change. The study brings four theoretical propositions: (1) Interaction between key agents is a positive force driving adaptation if the actors share a same vision, (2) The strength of the interaction between agents is largely based on the nature of institutional arrangements, which in turn are shaped by the actors themselves, (3) The owner and the management team play a decisive role in the implementation of effective institutional arrangements and establishment of positive interactions between agents, (4) The analysis of recipient population's perception of health services provided allow to better tailor and adapt the health services offer to the population's needs and expectations. Research shows that it isn't enough just to provide support (financial and technical), to manage a hospital for operate and adapt to a changing environment but must still animate, considering that it is a complex adaptive system and that this animation is nothing other than the induction of a positive interaction between agents

Referral hospitals in the Democratic Republic of Congo as complex adaptive systems: similar program, different dynamics

INTRODUCTION: In many African countries, first referral hospitals received little attention from development agencies until recently. We report the evolution of two of them in an unstable region like Eastern Democratic Republic of Congo when receiving the support from development aid program. Specifically, we aimed at studying how actors' network and institutional framework evolved over time and what could matter the most when looking at their performance in such an environment. METHODS: We performed two cases studies between 2006 and 2010. We used multiple sources of data: reports to document events; health information system for hospital services production, and "key-informants" interviews to interpret the relation between interventions and services production. Our analysis was inspired from complex adaptive system theory. It started from the analysis of events implementation, to explore interaction process between the main agents in each hospital, and the consequence it could have on hospital health services production. This led to the development of new theoretical propositions. RESULTS: Two events implemented in the frame of the development aid program were identified by most of the key-informants interviewed as having the greatest impact on hospital performance: the development of a hospital plan and the performance based financing. They resulted in contrasting interaction process between the main agents between the two hospitals. Two groups of services production were reviewed: consultation at outpatient department and admissions, and surgery. The evolution of both groups of services production were different between both hospitals. CONCLUSION: By studying two first referral hospitals through the lens of a Complex Adaptive System, their performance in a context of development aid takes a different meaning. Success is not only measured through increased hospital production but through meaningful process of hospital agents'" network adaptation. Expected process is not necessarily a change; strengthened equilibrium and existing institutional arrangement may be a preferable result. Much more attention should be given in future international aid to the proper understanding of the hospital adaptation capacities

Gouvernance des hôpitaux de référence en République démocratique du Congo : synthèse critique interprétative de la littérature

Les hôpitaux étant considérés comme des entreprises, on pourrait leur appliquer le terme de gouvernance, et même celui de gouvernance adaptative, étant donné qu’ils constituent des systèmes complexes adaptatifs. Nous nous intéressons à la gouvernance des hôpitaux de Logo, Bunia et Katana, à l’est de la République démocratique du Congo – des régions confrontées aux conflits armés intermittents depuis 1996. Dans un tel contexte, comment interpréter le concept de gouvernance des hôpitaux, ceux-ci étant destinés à s’adapter à leur environnement changeant pour continuer à produire des soins ? Méthodologie. Synthèse critique interprétative de la littérature, dont la recherche s’est faite à partir des mots clés relatifs aux concepts associés à la gouvernance. Résultats. Les concepts de « gouvernance », de « gouvernance adaptative », de « performance », de « leadership » et de « système complexe adaptatif » sont définis, et leur interprétation permet de mieux comprendre (1) l’hôpital en tant que système adaptatif complexe, (2) la gouvernance des hôpitaux de référence, (3) l’analyse de la performance hospitalière et (4) le leadership pour la bonne gouvernance des hôpitaux de Logo, Bunia et Katana. Discussion. L’interprétation de ces concepts suscite plusieurs questions sur leur application au contexte de l’est de la République démocratique du Congo. Conclusion. Cette synthèse critique interprétative ouvre la porte à une nouvelle manière d’explorer les hôpitaux de référence à l’est de la République démocratique du Congo, en ce qui concerne leur gouvernanc

Methodological approach and tools for systems thinking in health systems research: technical assistants' support of health administration reform in the Democratic Republic of Congo as an application.

In the field of development cooperation, interest in systems thinking and complex systems theories as a methodological approach is increasingly recognised. And so it is in health systems research, which informs health development aid interventions. However, practical applications remain scarce to date. The objective of this article is to contribute to the body of knowledge by presenting the tools inspired by systems thinking and complexity theories and methodological lessons learned from their application. These tools were used in a case study. Detailed results of this study are in process for publication in additional articles. Applying a complexity 'lens', the subject of the case study is the role of long-term international technical assistance in supporting health administration reform at the provincial level in the Democratic Republic of Congo. The Methods section presents the guiding principles of systems thinking and complex systems, their relevance and implication for the subject under study, and the existing tools associated with those theories which inspired us in the design of the data collection and analysis process. The tools and their application processes are presented in the results section, and followed in the discussion section by the critical analysis of their innovative potential and emergent challenges. The overall methodology provides a coherent whole, each tool bringing a different and complementary perspective on the system