Can we accurately measure the concentration of clinically relevant vitamin D metabolites in the circulation? The problems and their consequences

Wzrost zainteresowania oznaczeniami stężenia witaminy D przyczynił się do opracowania w ostatnich latach nowych testów immunochemicznych (manualnych oraz do automatycznych analizatorów). Do laboratoriów diagnostycznych wprowadza się również techniki dotychczas niestosowane w rutynowych oznaczeniach witaminy D, takie jak HPLC (wysokosprawna chromatografia cieczowa) oraz LC-MS/MS (tandemowa spektrometria mas sprzężona z wysokosprawną chromatografią cieczową). W związku z różnorodnością testów i metod pojawia się pytanie o ich wiarygodność. W niniejszej pracy przeglądowej opisano występujące w krwiobiegu metabolity witaminy D, przedstawiamy zalety i wady stosowanych metod oznaczania ich stężenia oraz omawiamy czynniki mające wpływ na wiarygodność wyników tych oznaczeń. (Endokrynol Pol 2013; 64 (3): 238–245)Increased interest in vitamin D measurements in clinical studies has contributed to the development in recent years of several new immunochemical assays (manual and for automatic analyzers). New methods, including HPLC (high performance liquid chromatography), and LC-MS/MS (liquid chromatography coupled with tandem mass spectrometry) have also been introduced into routine diagnostic laboratories. Because of the variety of assays and methods used, the question arises which one is the most accurate for the measurement of vitamin D metabolites concentration. In this review, we summarise the advantages and disadvantages of these methods, describe the complexity of vitamin D metabolites pattern in the circulation, and discuss the problem of accurate measuring its concentration. (Endokrynol Pol 2013; 64 (3): 238–245

Life-threatening hypophosphataemia secondary to zoledronic acid implementation in a middle-age patient who presented with advanced osteolysis in the course of multiple myeloma

Not required for Clinical Vignette

Czy umiemy wiarygodnie mierzyć stężenia klinicznie ważnych metabolitów witaminy D? Problemy i ich konsekwencje

Wzrost zainteresowania oznaczeniami stężenia witaminy D przyczynił się do opracowania w ostatnich latach nowych testów immunochemicznych (manualnych oraz do automatycznych analizatorów). Do laboratoriów diagnostycznych wprowadza się również techniki dotychczas niestosowane w rutynowych oznaczeniach witaminy D, takie jak HPLC (wysokosprawna chromatografia cieczowa) oraz LC-MS/MS (tandemowa spektrometria mas sprzężona z wysokosprawną chromatografią cieczową). W związku z różnorodnością testów i metod pojawia się pytanie o ich wiarygodność. W niniejszej pracy przeglądowej opisano występujące w krwiobiegu metabolity witaminy D, przedstawiono zalety i wady stosowanych metod oznaczania ich stężenia oraz omówiono czynniki mające wpływ na wiarygodność wyników tych oznaczeń

Zespół mleczno-alkaliczny (MAS) jako powikłanie leczenia niedoczynności przytarczyc — opis przypadku

Milk-alkali syndrome (MAS), characterized by renal failure, metabolic alkalosis and hypercalcemia, is a severe and life-threatening complication of the treatment of hypoparathyroidism. The clinical course is often sudden and is not preceded by any prodromal symptoms. Occurrence does not depend on the duration of hypoparathyroidism treatment, although it is closely related to the applied therapy, especially the dose of calcium carbonate and active vitamin D preparations. Drugs influencing the glomerular filtration rate (angiotensin receptor blockers, sartans, aldosterone receptor antagonists, thiazide diuretics), lack of adequate routine control, changing the calcium carbonate supplementation, dehydration, a diet rich in pH-basic foods (i.e. vegetarian diet), pregnancy and other associated conditions are listed among the factors triggering MAS. A higher calcium carbonate dose is directly associated with an increased risk of milk-alkali syndrome. In case of a high calcium demand it is necessary to control renal function and monitor the level of calcium in the serum more frequently, aiming for the lower end of the reference range. If MAS has been confirmed or if there are alarming neurological symptoms suggestive of hypercalcemia, the patient must be sent to the hospital immediately. Treatment of MAS involves: discontinuation of calcium and vitamin D supplementation, and intravenous infusion of normal saline solution to eliminate volume deficiencies and to achieve forced diuresis while maintaining proper fluid balance. As soon as there is improvement in the patient’s clinical condition, it is necessary to begin the treatment of comorbidities increasing the risk of renal failure or alkalosis (i.e. vomiting, diarrhea).Zespół Burnetta (milk-alkali syndrome, MAS), cechujący się niewydolnością nerek, zasadowicą metaboliczną i hiperkalcemią, jest ciężkim i zagrażającym życiu powikłaniem leczenia niedoczynności przytarczyc. Przebieg kliniczny jest często nagły i niepoprzedzony żadnymi objawami prodromalnymi. Wystąpienie zespołu Burneta nie zależy od czasu leczenia niedoczynności przytarczyc, mimo że jest on ściśle związany ze stosowaną terapią, zwłaszcza wielkością dawki węglanu wapnia i aktywnych preparatów witaminy D. Jako czynniki wywołujące zespół Burnetta wymienia się między innymi leki wpływające na filtrację kłębuszkową (inhibitory receptorów angiotensyny, sartany, antagoniści receptora aldosteronu, diuretyki tiazydowe), brak odpowiedniej rutynowej kontroli, zmiany suplementacji węglanu wapnia, odwodnienie, dietę bogatą w produkty o zasadowym pH (tj. dieta wegetariańska), ciążę itp. Większe dawki węglanu wapnia wiążą się bezpośrednio ze zwiększonym ryzykiem zespołu Burnetta. W przypadku wysokiego zapotrzebowania na wapń konieczne jest częstsze kontrolowanie czynności nerek i monitorowanie stężeń wapnia w surowicy; przy czym należy się starać utrzymać stężenie wapnia w górnym zakresie wartości prawidłowych. W przypadku potwierdzenia zespołu Burnetta lub jeśli występują alarmujące objawy neurologiczne świadczące o hiperkalcemii, należy niezwłocznie skierować chorego do szpitala. Leczenie zespołu Burnetta obejmuje: zaprzestanie suplementacji wapnia i witaminy D, dożylną infuzję soli fizjologicznej w celu uzupełnienia niedoborów objętościowych oraz wywołanie wymuszonej diurezy przy jednoczesnym utrzymaniu odpowiedniego bilansu płynów. Kiedy tylko stan kliniczny chorego się poprawi, należy rozpocząć leczenie zaburzeń współistniejących zwiększających ryzyko niewydolności nerek lub zasadowicy (wymioty, biegunka)

Vitamin D insufficiency in healthy pregnant women living in Warsaw

Background/Objectives: Ensuring the optimal level of 25-hydroxy-vitamin D (25OHD) in serum (concentration above 30 ng/ml) is essential for protecting the health of the mother and the developing fetus. Vitamin D plays an important role in maintaining proper bone structure, preventing infections, reducing the risk of premature birth and gestational diabetes. The aim of the study was to verify whether healthy pregnant residents of Warsaw were deficient in vitamin D. Material and methods: The material consisted of 150 serum samples of 50 healthy women in 1st, 2nd and 3rd trimester of pregnancy. 72.7% of the sera were from women who reported taking multivitamin supplements containing vitamin D3 (71% out of that group was taking 400 IU daily). The concentration of 25OHD was measured using the vitamin D total assay on Elecsys 2010 automatic analyzer (Roche Diagnostics). Results: The average serum 25OHD concentrations of 50 women in 1st, 2nd and 3rd trimester of pregnancy were respectively: 23.1 ng/ml, 24.8 ng/ml, and 25.1 ng/ml, with no statistically significant differences. The optimal levels of 25OHD (30-80 ng/ml) were found in 30.0% of samples, hypovitaminosis (20-30 ng/ml) occurred in 38.7%, deficiency (10-20 ng/ml) in 24.0% and severe deficiency (less than 10 ng/ml) in 7.3% of cases. Mean concentration of 25OHD in winter season (October 1 – March 31) was 23.6 ng/ml and in summer season (April 1 – September 30) was 25.5 ng/ml, with no statistically significant difference. On the basis of the BMI in 1st trimester two subgroups were distinguished from the studied subjects: BMI 25 (14 patients, 42 samples). Mean 25OHD concentration in these groups were 27.3 and 23.5 ng/ml respectively (

Jednostronna laparoskopowa adrenalektomia w połączeniu z częściowym przezklinowym usunięciem gruczolaka przysadki wydzielającego ACTH- operacją ratującą życie pacjentce z chorobą Cushinga

Introduction: Cushing’s disease is the most common cause of endogenous hypercortisolemia, in 90% of cases due to microadenoma. Macroadenoma can lead to atypical hormonal test results and complete removal of the tumour is unlikely. Case report: A 77-year-old woman with diabetes and hypertension was admitted because of fatigue, proximal muscles weakness, lower extremities oedema, and worsening of glycaemic and hypertension control. Physical examination revealed central obesity, ‘moon’-like face, supraclavicular pads, proximal muscle atrophy, and skin hyperpigmentation. Biochemical and hormonal results were as follows: K 2.3 mmol/L (3.6–5), cortisol 8.00 86 μg/dL (6.2–19.4) 23.00 76 μg/dL, ACTH 8.00 194 pg/mL (7.2–63.3) 23.00 200 pg/mL, DHEAS 330 μg/dL (12–154). CRH stimulation test showed lack of ACTH stimulation > 35%, overnight high dose DST revealed no suppression of cortisol. Chest and abdominal CT as well as somatostatin receptor scan didn’t show ectopic tumour responsible for ACTH oversecretion. MRI revealed a pituitary macroadenoma (28 × 20 × 17 mm) extending towards the left cavernous sinus. After partial transsphenoidal adenomectomy, serum cortisol of 40 μg/dL was obtained. The patient’s condition was still very poor, so unilateral adrenalectomy was performed. After surgery, serum morning cortisol level dropped to 20 μg/dL and the patient’s condition improved significantly. 26 months after the operations, the patient remains in remission. Because her life expectancy exceeds the prognosed duration of remission with the presence of pituitary tumour remnants and intact left adrenal gland, the patient was qualified to radiosurgery with a Gamma Knife. Conclusion: In selected cases, unilateral, laparascopic adrenalectomy may serve as a life-saving procedure in a patient with ACTHdependent Cushing’s syndrome.Wstęp: Choroba Cushinga stanowi najczęstszą przyczynę endogennej hiperkortyzolemii, w 90 % w przebiegu mikrogruczolaka przysadki. W przypadku makrogruczolaków rozpoznanie może być utrudnione z powodu nietypowych wyników testów hormonalnych a radykalne usunięcie guza często niemożliwe. Opis przypadku: 77-letnia, otyła chora z cukrzycą i nadciśnieniem tętniczym została przyjęta z powodu postępującego osłabienia mięśni kończyn dolnych, obrzęków kończyn dolnych, pogorszenia kontroli glikemii i nadciśnienia tętniczego. W badaniu przedmiotowym stwierdzono otyłość centralną, zaokrąglenie twarzy, nadobojczykowe tłuszczowe poduszeczki, hiperpigmentację skóry. W badaniach biochemicznych: K 2,3 mmol/l (3,6–5), kortyzol 8.00 86 μg/dl (6,2–19,4) 23.00 76 μg/dl, ACTH 8.00 194 pg/ml (7,2–63,3) 23.00 200 pg/ml, DHEAS 330 μg/dl (12–154). W teście z CRH nie uzyskano stymulacji ACTH > 35 % a w teście z 8 mg deksametazonu nie uzyskano supresji kortyzolu > 50 %. Wykonano badanie CT klatki piersiowej i jamy brzusznej oraz scyntygrafię receptorów somatostatynowych nie znajdując ekotopowego źródła nadmiernej produkcji ACTH. W MRI przysadki stwierdzono makrogruczolak 28 × 20 × 17 mm. Chora została zakwalifikowana do przezklinowej resekcji guza. Po częściowej adenomektomii stężenie kortyzolu wynosiło 40 μg/dl ale z uwagi na utrzymujące się objawy ciężkiej hiperkortyzolemii zadecydowano o jednostronnej adrenalektomii ze wskazań życiowych. Po operacji stężenie kortyzolu wynosiło 20 μg/dl i stan chorej ulegał stopniowej poprawie. Po 26 miesiącach od operacji chora pozostaje w remisji. Z uwagi na przewidywany okres przeżycia przekraczający prognozowaną długość remisji, wobec obecności resztki guza przysadki i lewego nadnercza Chora została zakwalifikowana do leczenia radiochirurgicznego z użyciem Gamma Knife. Wniosek: W wybranych przypadkach jednostronna laparoskopowa adrenalektomia może być operacją ratującą życie u chorych z ciężkim ACTH-zależnym zespołem Cushinga

Leczenie ciężkiej, zagrażającej życiu hipokalcemii ludzkim rekombinowanym teryparatydem pacjentów z pooperacyjną niedoczynnością przytarczyc — seria przypadków

  Introduction: Hypocalcaemia is a common postoperative complication, both after the resection of parathyroid adenoma associated with primary hyperparathyroidism and after total thyroidectomy due to thyroid cancer or nodular goitre. For a few years, in patients with postoperative hypoparathyroidism and severe hypocalcaemia, who cannot discontinue intravenous calcium preparations even with the use of high vitamin D doses, attempts have been made to add recombinant human parathormone (rhPTH) to the treatment schedule. In this work, for the first time in Poland, we demonstrate the potential use of teriparatide for the treatment of severe hypocalcaemia based on three different cases of postoperative hypoparathyroidism. Material and methods: Case 1. Female (52) with postoperative hypoparathyroidism, after total thyroidectomy and the removal of lower left parathyroid gland due to hyperparathyroidism, several weeks after the surgery still required intravenous calcium infusions because of tetany symptoms. Just one month of teriparatide treatment at 20 μg/0.08 mL given in daily subcutaneous injections proved sufficient to control calcium levels with oral calcium and vitamin D preparations during the next few days until total resolution of hypocalcaemia symptoms and the achievement and maintenance of laboratory normocalcaemia in the following weeks. Case 2. Female (33) with hypoparathyroidism following total thyroidectomy in 1996 because of papillary thyroid cancer, with congenital tubulopathy associated with renal loss of calcium and magnesium, and the symptoms of tetany recurring since the day of surgery, requiring intravenous calcium administration every 2–3 days. Currently, the patient has been hospitalised because of venous port infection, the only venous access, which made intravenous therapy impossible. Because of the life-threatening condition of the patient, bridging teriparatide treatment was prepared (20 μg/0.08 mL). Complete resolution of clinical symptoms of hypocalcaemia was obtained with teriparatide doses given every 8–12 hours, which made dose reduction possible. Case 3. Female (52) after major oncological surgery because of laryngopharyngeal and cervical oesophageal cancer with the removal of parathyroid glands, fed through PEG, was admitted to hospital with the symptoms of tetany. Despite treatment intensification, the patient experienced a hypocalcaemic crisis during hospitalisation. Teriparatide treatment at 2 × 20 μg/day resulted in the resolution of tetany symptoms, with gradual normalisation of calcium-phosphate balance parameters during the following days. Conclusions: Based on the analysis of these cases, the conclusion was drawn that the use of recombinant human teriparatide allows for the control of severe hypocalcaemia requiring intravenous infusions of calcium in patients with postoperative hypoparathyroidism. (Endokrynol Pol 2016; 67 (4): 403–412)    Wstęp: Hipokalcemia jest częstym pooperacyjnym powikłaniem, zarówno po usunięciu gruczolaka przytarczyc w przebiegu pierwotnej nadczynności przytarczyc, jak i po całkowitej tyreoidektomii z powodu raka tarczycy lub wola guzowatego. Od kilku lat, u pacjentów z pooperacyjną niedoczynnością przytarczyc i ciężką hipokalcemią, u których nie można odstawić dożylnej terapii preparatami wapnia, nawet przy stosowaniu dużych dawek witaminy D, podejmowane są próby włączenia do leczenia ludzkiego rekombinowanego parathormonu (rhPTH). W niniejszej pracy, po raz pierwszy w Polsce, autorzy pracy wskazują na możliwość zastosowania teryparatydu w leczeniu ciężkiej hipokalcemii na podstawie trzech różnych przypadków pooperacyjnej niedoczynności przytarczyc. Materiał i metody: Przypadek 1: 52-letnia kobieta, z pooperacyjną niedoczynnością przytarczyc, po całkowitej tyreoidektomii i usunięciu przytarczycy dolnej lewej z powodu nadczynności przytarczyc, kilkanaście tygodni po operacji, z powodu objawów tężyczki, wciąż wymagająca stosowania dożylnych wlewów wapnia. Zastosowano jedynie miesięczną kurację teryparatydem w dawce 20 μg/0,08 ml w codziennych iniekcjach podskórnych, która okazała się wystarczająca do kontrolowania stężenia wapnia doustnymi preparatami wapnia i witaminy D, w ciągu następnych dni do całkowitego ustąpienia objawów hipokalcemii, a w kolejnych tygodniach uzyskania i utrzymania laboratoryjnych parametrów normokalcemii. Przypadek 2: 33-letnia kobieta, z niedoczynnością przytarczyc po całkowitej tyreoidektomii w 1996 roku z powodu raka brodawkowatego tarczycy, z wrodzoną tubulopatią przebiegającą z nerkową utratą wapnia i magnezu, od dnia operacji z nawracającymi objawami tężyczki wymuszającymi dożylne podawanie wapnia co 2–3 dni. Aktualnie hospitalizowana z powodu zakażenia portu naczyniowego, jedynego dostępu dożylnego, co uniemożliwiało dożylną terapię. Z uwagi na stan zagrożenia życia pacjentki, przygotowano leczenie pomostowe teryparatydem (20 μg/0,08 ml). Uzyskano całkowite ustąpienie klinicznych objawów hipokalcemii przy podawaniu dawki teryparatydu co 8–12 godzin, co pozwoliło na redukcję dawki leku. Przypadek 3: 52-letnia kobieta po rozległej operacji onkologicznej z powodu raka gardła dolnego i szyjnej części przełyku z usunięciem przytarczyc, odżywiana za pomocą PEG, przyjęta na oddział z objawami tężyczki. Mimo intensyfikacji leczenia, podczas hospitalizacji wystąpił u chorej przełom hipokalcemiczny. Zastosowany teryparatyd w dawce 2 × 20 μg/dobę spowodował ustąpienie objawów tężyczki, ze stopniową normalizacją parametrów gospodarki wapniowo-fosforanowej w następnych dniach. Wnioski: Na podstawie analizy przedstawionych przypadków wyciągnięto wniosek, że zastosowanie ludzkiego rekombinowanego teryparatydu pozwala na opanowanie ciężkiej hipokalcemii wymagającej dożylnych wlewów wapnia u pacjentów z pooperacyjną niedoczynnością przytarczyc. (Endokrynol Pol 2016; 67 (4): 403–412)