The role of CD40/CD40 ligand system in the pathogenesis of atherosclerosis

Increasing evidence shows that the cells associated with atherogenesis (platelets, endothelial and smooth muscle cells, fibroblasts, monocytes, macrophages and T lymphocytes) express proinflammatory pathways of CD40 signalling. Activation of platelets CD40/CD40L system and its counterpart CD40 receptors on vascular cell surface induces the expression of various adhesion molecules, cytokines, chemokines, growth factors, matrix metalloproteinases and reactive oxygen species, the substances which are responsible for plaque formation, destabilisation and rupture. Disturbed laminar blood flow (low wall shear stress) can mediate CD40/CD40L system signalling by increasing the residence time of the interaction between platelets and endothelium. Experimental studies provide considerable data indicating that interruption of CD40 signalling significantly inhibits the progression of established atheroma and altered plaque composition for a lipid-poor collagen-rich stable plaque phenotype. Recent data suggest different aspects of CD40/CD40L system activation in the context of risk factors (hypercholesterolaemia, diabetes mellitus, obesity and cigarette smoking) link them into the pro-inflammatory and prothrombotic milieu, aggravating the atherosclerotic process. Activation of the CD40/CD40L system plays a pivotal role in acute coronary syndromes as well as acute cerebral ischaemia. After percutaneous coronary intervention the risk of restenosis increases with high levels of plasma-soluble CD40L (sCD40L). In apparently healthy women sCD40L concentration has been recognised as an independent risk factor of the first acute coronary event. Clopidogrel, aspirin, statins and some oral hypoglycaemic agents share common anti-inflammatory properties including inhibition of CD40/CD40L intercellular signalling. To prevent plaque progression, destabilisation and thrombotic complications, anti-platelet treatment strategy should be focused on inhibition of platelet activation instead of on response to platelet aggregation

Management of diastolic heart failure

Diastolic heart failure (HF) is also referred to as HF with preserved left ventricular systolic function. The distinction between systolic and diastolic HFs is a pathophysiological one and isolated forms of left ventricular dysfunction are rarely observed. In diastolic HF left ventricular systolic function is normal or only slightly impaired, and the typical manifestations of HF result from increased filling pressure caused by impaired relaxation and compliance of the left ventricle. The predisposing factors for diastolic dysfunction include elderly age, female sex, obesity, coronary artery disease, hypertension and diabetes mellitus. Treatment of diastolic HF is aimed to stop the progression of the disease, relieve its symptoms, eliminate exacerbations and reduce the mortality. The management should include antihypertensive treatment, maintenance of the sinus rhythm, prevention of tachycardia, venous pressure reduction, prevention of myocardial ischemia and prevention of diabetes mellitus. The European Society of Cardiology specifies the type of therapy in diastolic HF based on: angiotensin converting enzyme inhibitors, angiotensin receptor blockers, beta-blockers, non-dihydropyridine calcium channel blockers, diuretics. In order to improve the currently poor prognosis in this group of patients the treatment of diastolic HF must be optimised. (Cardiol J 2010; 17, 6: 558-565

Znaczenie fibrynogenu i właściwości reologicznych krwi w miażdżycy i chorobie wieńcowej

Wzrost stężenia fibrynogenu oraz lepkości krwi i osocza towarzyszy wielu czynnikom ryzyka miażdżycy, takim jak: cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, otyłość, płeć męska, wiek, palenie tytoniu czy niewydolność nerek. Wyniki badań dokumentujących te obserwacje wskazują, że wymienione czynniki ryzyka można sprowadzić do ich wpływu na właściwości reologiczne krwi. Mimo że czynniki ryzyka oddziałują na cały układ naczyniowy, to lokalizacja zmian miażdżycowych nie jest przypadkowa. Należy zauważyć, że złogi miażdżycowe charakteryzują się ściśle określoną lokalizacją, jaką są okolice odejścia gałęzi bocznych, ściany boczne bifurkacji czy krzywizny wewnętrzne tętnic. Miejsca te określa się jako punkty ryzyka, w których dochodzi do formowania się przepływów wtórnych powodujących, że na ścianę naczynia działają małe naprężenia ścinające. Na profil przepływu ma wpływ nie tylko geometria naczyń, ale również reologiczne właściwości krwi zależne w dużej mierze od stężenia fibrynogenu. Wzrost stężenia fibrynogenu, lepkości krwi pełnej i osocza powodują, że w miejscach zaburzonych przepływów dochodzi do dłuższego zalegania krwi, a tym samym zachodzą warunki sprzyjające retencji i przenikaniu krwiopochodnych cząsteczek aterogennych (monocytów, leukocytów, płytek krwi, lipidów) do błony wewnętrznej tętnic. Zjawisko to odgrywa ważną rolę w biologii naczyń i stanowi istotny mechanizm w procesie powstawania blaszek miażdżycowych. Dlatego oznaczenie stężenia fibrynogenu, wartości hematokrytu i lepkości osocza niezależnie od profilu lipidowego powinno być uwzględnione w panelu badań służących ocenie ryzyka rozwoju chorób układu sercowo-naczyniowego. Choroby Serca i Naczyń 2010, 7 (2), 62-7

Ostry zespół wieńcowy u osób w podeszłym wieku

  Acute coronary syndromes (ACS) frequently occur in elderly patients, is associated with poor prognosis and the treatment remains controversial. Elderly patients with AC S are underrepresented in randomized controlled trials what leads to difficulties in choosing the optimal treatment. Moreover elderly patients suffer from many comorbidities and more complications are observed. This paper is a review of literature data due to uncertainty of the associated benefits and risks of treatment in this population.  Ryzyko zachorowania na ostry zespół wieńcowy (ACS) wyraźnie wzrasta z wiekiem, a leczenie u chorych w podeszłym wieku jest trudne i w wie-lu wypadkach kontrowersyjne. Ta grupa pacjen­tów ma niedostateczną reprezentację w bada­niach randomizowanych, co w konsekwencji utrudnia podejmowanie decyzji klinicznych. Ponadto osoby starsze są częściej obciążone licznymi schorzeniami współistniejącymi, a tym samym stosowane leczenie wiąże się często z możliwością wystąpienia powikłań. W niniejszej pracy przedstawiono przegląd literatury opisują­cej zalecenia i możliwości leczenia AC S u star­szych osób, a także trudności w jego stosowaniu oraz zagrożenia wynikające z obserwowanych powikłań

Leczenie przeciwpłytkowe u chorych z ostrymi zespołami wieńcowymi i towarzyszącą cukrzycą

The incidence of acute myocardial infarction (AMI) in the Polish population is approximately 80 000 per year. Data from PL-ACS Registry, indicate that the rate of diabetic patients among patients hospi­talized with AMI is 25%, with an increasing trend over last decade. Diabetes mellitus is recognized as a risk factor of cardiovascular disease. The incre­ased progression of atherothrombosis and greater than in the general population risk of acute coronary syndrome in diabetic patients are due to many fac­tors: endothelial dysfunction, higher cellular pro­liferation after arterial injury, tendency for arterial negative remodeling, decreased plasma fibrinolytic activity, increased platelet reactivity. Due to crucial role of increased platelet reactivity and hyperag­gregation in pathogenesis of AMI, treatment based on effective antiplatelet therapy should be recom­mended in diabetic patients with AMI. This review compares and contrasts three P2Y12 antagonists. Diabetic patients with acute coronary syndromes derive particular benefits from platelet P2Y12 recep­tor inhibition. So far, there is no evidence clearly showing clinical benefit from the administration one of the three P2Y12 inhibitors (clopidogrel, prasugrel and ticagrelor) in this group of patients. The efficacy and safety profile of both prasugrel and ticagrelor are at least the same as clopidogrel. The prevalen­ce of clopidogrel resistance in diabetic patients is estimated at 38–44%. Because of coronary artery risk thrombosis, inhibition of platelet function by P2Y12 antiplatelet therapy improves the clinical out­come for diabetic patients with AMI. Due to proven efficacy and safety profile and probably reduction in the number of “non-responders”, prasugrel and ticagrelor therapy should be strongly considered in diabetic patients with AMI.             W Polsce rocznie na zawał serca choruje oko­ło 80 000 pacjentów. Dane z rejestru PL-ACS wskazują, że co 3.–4. pacjent z zawałem serca ma cukrzycę. Przez ostatnie 10 lat liczba osób z tą chorobą stale się zwiększa. Cukrzyca jest uznanym czynnikiem ryzyka choroby wieńco­wej. Przyspieszony rozwój miażdżycy i więk­sze niż w populacji ogólnej ryzyko wystąpienia ostrego zespołu wieńcowego w cukrzycy są skutkiem działania wielu czynników: dysfunkcji śródbłonka, zwiększonej proliferacji komórek po uszkodzeniu tętnicy, skłonności do odwrot­nej przebudowy tętnic, upośledzonej aktyw-ności fibrynolitycznej osocza, nadreaktywności płytek krwi. Z powodu szczególnej roli nadre­aktywności płytek krwi i nadmiernej agregacji w patogenezie zawału serca leczenie oparte na skutecznej terapii przeciwpłytkowej powinno być zalecane u chorych na cukrzycę i po zawale serca. W niniejszej pracy porównano i zróżni­cowano trzy preparaty antagonistów receptora P2Y12. Pacjenci chorzy na cukrzycę i z ostrymi zespołami wieńcowymi uzyskują szczególne ko­rzyści wynikające z zablokowania płytkowego receptora P2Y12. Nie istnieją dowody wskazują­ce na korzyść kliniczną z zastosowania jednego z trzech dostępnych inhibitorów P2Y12 (klopido­grel, prasugrel, tikagrelor) w tej grupie chorych. Skuteczność i profil bezpieczeństwa zarówno prasugrelu, jak i tikagreloru są co najmniej takie same jak klopidogrelu. Częstość występowania oporności na klopidogrel w grupie chorych na cukrzycę szacowany jest na 38–44%. Z powodu ryzyka zakrzepicy tętnic wieńcowych zabloko­wanie funkcji płytek przez leki przeciwpłytkowe P2Y12 decyduje o poprawie rokowania chorych na cukrzycę z zawałem serca. Wobec udowod­nionej skuteczności i bezpieczeństwa oraz praw­dopodobnej redukcji liczby non-responders te­rapia prasugrelem i tikagrelorem powinna być szczególnie brana pod uwagę u chorych z cu­krzycą i zawałem serca.  

Nieme niedokrwienie mięśnia sercowego - wciąż wiele znaków zapytania

Nieme niedokrwienie to obiektywnie udokumentowana obecność niedokrwienia mięśnia sercowego bez towarzyszącego bólu lub jego odpowiedników. Najczęściej stosowane i najpowszechniej dostępne metody wykrywania niemego niedokrwienia to 24-godzinne monitorowanie EKG metodą Holtera oraz elektrokardiograficzna próba wysiłkowa. Kliniczna istotność niemego niedokrwienia wynika z niekorzystnego wpływu na częstość poważnych, niepożądanych zdarzeń sercowo-naczyniowych, takich jak zgon, zawał serca czy udar mózgu. Postępowanie u chorych z niemym niedokrwieniem obejmuje modyfikację czynników ryzyka choroby wieńcowej, farmakoterapię oraz rozważenie rewaskularyzacji mięśnia sercowego w przypadku potwierdzenia istotnych hemodynamicznie przewężeń tętnic wieńcowych. Nie różni się więc istotnie od leczenia objawowej choroby wieńcowej