Santé mentale et itinérance : Analyse d’une controverse

Les itinérants sont nombreux à vivre une grande détresse psychologique et la littérature scientifique fait état d’une forte prévalence de troubles mentaux dans cette population. Toutefois, la pertinence des outils nosologiques utilisés tant dans la recherche que dans la pratique avec des clientèles aussi défavorisées et marginalisées que les itinérants ne fait pas l’unanimité. La prévalence présumée des troubles mentaux dans la rue doit faire l’objet d’un examen plus approfondi et la validité même des diagnostics attribués aux itinérants doit être questionnée. La clinique doit aussi tenir compte davantage des conséquences sociales de la pauvreté et de l’exclusion.Many homeless people live with significant psychological distress, and pertinent literature frequently describes a strong prevalence of mental health problems among this group. However, there is a lack of consensus as to the appropriateness of diagnostic tools used in research as well as in practice with such underpriviliged and marginalized persons. Presumed prevalence of mental health problems on the street must be subjected to deeper analysis and the validity of diagnostics of the homeless should be questioned. Clinical work should also ascribe greater importance to the social impacts of poverty and exclusion

Enjeux cliniques et éthiques de la supervision externe des équipes en santé mentale

La supervision externe d’équipe s’inscrit de plus en plus dans les dispositifs mis en place tant dans le réseau public que dans les milieux communautaires pour contribuer à soutenir les intervenants, à développer leurs habiletés et à améliorer les pratiques cliniques. Elle a aussi un rôle à jouer dans l’analyse des questions d’éthique et dans la prévention des erreurs déontologiques. La supervision d’équipe comporte cependant son lot de défis, notamment dans la prise en compte des dynamiques de groupe et dans les mécanismes à privilégier pour qu’elle puisse bien s’ajuster aux besoins et aux niveaux des intervenants y participant. Enfin, le superviseur doit également tenir compte de ses propres responsabilités éthiques face à ses supervisés et face à la clientèle des services dispensés.External supervision of teams is increasingly part of mechanisms put in place both in public networks and community organizations to contribute in supporting professional mental health workers in developing their abilities and improving their clinical practices. It also plays a role in the analysis of ethical questions and in the prevention of deontological errors. The supervision of teams also includes its share of challenges, notably with regards to group dynamics and mechanisms to favour in order for supervision to rightly adjust to the needs and levels of participating professionals. Finally, the supervisor must also consider his own ethical responsibilities towards those supervised and towards their clients.La supervisión externa de equipo se incluye cada vez más en los dispositivos a disposición de la red pública, así como de los medios comunitarios, para contribuir al apoyo de los interventores, desarrollar sus habilidades y mejorar las prácticas clínicas. También desempeña un papel en el análisis de cuestiones de ética y en la prevención de los errores deontológicos. La supervisión de equipo implica, no obstante, su porción de retos, específicamente en la consideración de las dinámicas de grupo y en los mecanismos a privilegiar para que ésta pueda ajustarse bien a las necesidades y al nivel de los interventores que participan en ellas. Por último, el supervisor debe también considerar sus propias responsabilidades éticas frente a sus supervisados y frente a la clientela que recibe los servicios.A supervisão externa de equipe inscreve-se cada vez mais nos dispositivos criados, tanto na rede pública quanto nos meios comunitários, para ajudar a apoiar os interventores, a desenvolver suas habilidades e a melhorar as práticas clínicas. Ela também tem um papel a desempenhar na análise das questões de ética na prevenção dos erros deontológicos. A supervisão de equipe comporta, entretanto, sua parte de desafios, principalmente, na consideração das dinâmicas de grupo e nos mecanismos a privilegiar para que ela possa ajustar-se bem às necessidades e aos níveis dos interventores participantes. Finalmente, o supervisor deve, igualmente, levar em consideração suas próprias responsabilidades éticas face a seus supervisionados e face aos usuários dos serviços prestados

Formes de l’appauvrissement et insertion sociale des jeunes adultes psychiatrisés

La question de l'insertion sociale des jeunes adultes psychiatrisés se pose différemment pour les intervenants et pour les usagers des services de santé mentale. Le personnel institutionnel est coincé dans un réseau important de contradictions et vit l'ambivalence d'un milieu institutionnel qui doit désinstitutionnaliser. Pour le jeune adulte psychiatrisé, l'insertion sociale se pose en termes de qualité de vie : un passage à l'extérieur est-il possible dans un contexte d'appauvrissement imposé à la fois par la structure institutionnelle et par le système social ?Social integration of young adult psychiatric patients is seen differently by those who dispense psychiatric and institutional services, and the people who use those services. Institutional personnel are caught in a web of contradictions, living the strange ambivalence of an institution which must deinstitution-alize its clientele. On the other hand, the young adult using mental health services sees the impact social integration will have on his quality of life : is life "outside" possible when both institutional organization and conditions within society contribute to impoverishing one's personality and resources

La vie affective des jeunes adultes itinérants : de la rupture à la hantise des liens

L'analyse qualitative de soixante entrevues réalisées auprès de jeunes adultes itinérants sur la dimension relationnelle de leur expérience permet une conceptualisation de la construction des itinéraires qui tient compte de deux versants contrastés, étroitement interreliés au sein de l'expérience affective d'itinérance : d'une part la rupture posée comme nécessaire à la survie ; d'autre part la hantise de liens dénoncés comme néfastes mais tenus pour indispensables. On peut envisager ces deux versants comme les forces dynamiques d'un engrenage où le refus de renoncer sous-tend les parcours de quête et d'errance.The affective experience of homelessness: from break-up to obsession The qualitative analysis of 60 interviews of young homeless adults on the relational dimension of their experience allows a conceptualization of the construction of itineraries that takes into account two contradictory sides closely interrelated within the affective experience of homelessness: on one side, the break-up considered as essential to survival, on the other side, the obsessive preoccupation with relations denounced as ill-fated yet indispensable. One can see these two sides as the dynamic forces of a chain where refusal underlies the journeys of quest and erring.La vida afectiva de los jóvenes adultos itinerantes: de la ruptura a la obsesión de los lazos El análisis cualitativo de sesenta entrevistas realizadas con jóvenes adultos itinerantes sobre la dimensión relacional de sus experiencias, permite una conceptualización de la construcción de los itinerarios que tiene en cuenta dos vertientes contrastadas, estrechamente relacionadas dentro de la experiencia afectiva de itinerancia: por un lado, la ruptura es puesta como necesaria para la sobrevivencia; por otro lado, la obsesión de los lazos denunciados como nefastos, pero considerados indispensables. Podemos entrever esas dos vertientes como las fuerzas dinámicas de un engranaje en donde la negativa a renunciar pefila los recorridos de búsqueda y de errancia

L’intégration des services passe‑t‑elle par des fusions d’établissements?

Les modes d'organisation hérités d'une époque où dominait l'institutionnalisation des patients sont aujourd'hui caducs. La coordination des services, jadis effectuée à l'intérieur des murs d'un même établissement, relève dorénavant d'intervenants rattachés à des organisations différentes et pratiquant en des lieux différents. Une des difficultés que pose l'intégration de ces services est que les organisations mises à contribution continuent souvent de fonctionner de façon individualiste, ce qui va à l'encontre de l'objectif poursuivi. La solution la plus souvent avancée pour contourner ce cloisonnement consiste à renforcer l'intégration des organisations, ce qui devrait, à terme, favoriser l'intégration des services. Une des façons de réaliser cette intégration organisationnelle est de réduire le nombre d'organisations existantes, par exemple en fusionnant un certain nombre d'entre elles. C'est cette voie, celle de la hiérarchisation, qu'a empruntée la réforme du système québécois de la santé et des services sociaux effectuée au cours des années 1990. D'autres voies, dont celle de l'organisation en réseau, ont aussi été expérimentées durant cette période. Pour juger de la pertinence de ces options, nous proposons de renverser la perspective dominante selon laquelle l'intégration des services passe nécessairement par la mise en place de mécanismes d'intégration organisationnelle. Sans nier l'importance de ces derniers, nous mettons de l'avant que l'intégration des services exige avant tout la collaboration des praticiens qui les dispensent. Sous cet angle, la pertinence d'un mode d'intégration organisationnelle dépend de l'effet qu'il aura sur la capacité et la volonté des praticiens d'agir de façon concertée. Nous soumettons à cet égard que le fait de confier à une même autorité la gouverne des organisations existantes n'est pas la panacée que certains voudraient y voir.Is merging organizations the solution to service integration? Organizational models inherited from the time when institutionalizing patients was common practice are now obsolete. Service coordination, undergone earlier within a same institution, is now governed by professionnals linked to various organizations and different settings. One of the difficulties of integration of these services is that contributing organizations often continue to operate individually, consequently going against the pursued goal. The solution most often proposed to counter this compartimentalization consists in reinforcing integration of organizations, which will in time favor integration of various services. One of the ways to realize this organizational integration is to reduce the number of existing organizations, by merging for example, a certain number of them. It is this path of hierarchical organization that the Québec health care system has taken during the 1990. Other paths that of networking have also been experienced during the same period. To judge of the relevance of these options, the authors propose a reversal of the dominating perspective according to which service integration necessarily pass through installing mecanisms of organizational integration. Withought minimizing the importance of such mecanisms, the authors put forth that integration of services commands first and foremost collaboration between professional health workers. Through this angle, the relevance of an organizational integration model depends on the impact it will have on the capacity and willingness of health workers to work in a concerted way. The authors submit that the fact of giving to a sole authority the govern of existing organizations is not the panacea some would like to believe.¿Pasa la integración de servicios por fusiones de establecimientos? Los modos de organisación heredados de una época dominada por la institutionalisación de los patientes estan hoy caducos. La coordinación de servicios, antiguamente efectuada a dentro de un establecimiento, depende hoy de intervenantes quienes dependen de organisaciones diferentes y practican en lugares diferentes. Uno de los problemas que plantea la integración de servicios se encuentra en el hecho de que organismos contribuyendo siguen muchas veces funcionando de manera individualista, lo que va en contra del objectivo perseguido. La integración de organismos, la cual deberia favorecer la integración de servicios, es la solución más avanzada para dar la vuelta a este tabique. Para realizar esta integración de servicios se propone reducir el nombre de organizaciones con fusiones. La vía de jerarquización fue adoptada por la reforma del sistema quebequense de servicios de salud y de servicios sociales efectuada durante los años 1990. Otras vías, tal la organización en red, han sido tambien experimentadas durante esta perioda. Para jusgar de la pertinencia de estas opciones se propone de invertir la perspectiva dominante según la cual la integración de servicios pasa necesariamente por la puesta en lugar de mecanismos de integración organizacional. Sin negar la importancia de los últimos, propongamos que la integración de servicios requiere ante todo la colaboración de los prácticos. Así la pertinencia de un modo de integración organisacional depende del efecto que tendrá sobre la capacidad y la voluntad de los prácticos de actuar de manera concertada. Sometemos que el hecho de confiar a una sola autoridad la gubernancia de las organizaciones existantes no es la panacea que ciertos quisieran ver.A integração dos serviços passa pela fusão dos estabelecimentos? Os métodos de organização herdados da época em que dominava a institucionalização dos pacientes estão, atualmente, ultrapassados. A coordenação dos serviços, antigamente efetuada dentro dos muros de um mesmo estabelecimento, depende, a partir de agora, de assistentes ligados a organizações diferentes e trabalhando em locais diferentes. Uma das dificuldades da integração destes serviços encontra-se no fato de que as organizações participantes continuam sempre a funcionar de maneira isolada, o que prejudica o objetivo esperado. A solução mais freqüentemente proposta para contornar este isolamento seria reforçar a integração das organizações, que deveria, no futuro, favorecer a integração dos serviços. Uma das maneiras de realizar esta integração organizacional é reduzir o número de organizações existentes, por exemplo, fazendo a fusão de algumas delas. Foi este caminho, o da hierarquização, que escolheu a reforma do sistema quebequense da saúde e dos serviços sociais efetuada durante os anos 1990. Outros caminhos, como o da organização em rede, também foram experimentados durante este período. Para avaliar a pertinência destas opções, os autores propõem derrubar a perspectiva dominante, segundo a qual a integração dos serviços passa obrigatoriamente pela criação de mecanismos de integração organizacional. Sem negar a importância destes mecanismos, eles ressaltam que a integração dos serviços exige, antes de mais nada, a colaboração dos profissionais que os fornecem. Neste ponto de vista, a pertinência de um modo de integração organizacional depende do efeito que ele terá na capacidade e na vontade dos profisionais de trabalhar em harmonia uns com os outros. A este respeito, os autores destacam que o fato de confiar a uma só autoridade a direção das organizações existentes não é o remédio para todos os males que alguns gostariam que fosse