El cierre de la pared abdominal y torácica: la cenicienta en la cirugía control de daños

Los principios de la cirugía de control de daños consisten en realizar procedimientos abreviados que permiten diferir el manejo de la lesión traumática para lograr una resucitación metabólica temprana en pacientes severamente comprometidos en su fisiología. Sin embargo, la respuesta fisiológica inicial al trauma y a la cirugía, junto con los esfuerzos de resucitación hemostática, pueden generar edema en los órganos abdominales o torácicos, aumento de la presión en la cavidad visceral y repercusiones hemodinámicas. En consecuencia, con el paso de los años se han desarrollado técnicas para el cierre diferido de la cavidad; aunque, existen controversias sobre la técnica más adecuada para el cierre quirúrgico tanto del abdomen, como del tórax. El objetivo de este artículo es presentar las indicaciones y técnicas quirúrgicas para el cierre diferido del abdomen y tórax respecto a la cirugía de control de daños del paciente con trauma severo, a partir de la experiencia del grupo de cirugía de Trauma y Emergencias de Cali, Colombia. Se recomienda el uso de los sistemas de presión negativa como la estrategia ideal para el cierre diferido de la pared abdominal o torácica, que se asocia con una mayor tasa de cierre definitivo, una menor tasa de complicaciones y mejores resultados clínicosDamage control surgery principles allow delayed management of traumatic lesions and early metabolic resuscitation by performing abbreviated procedures and prompt resuscitation maneuvers in severely injured trauma patients. However, the initial physiological response to trauma and surgery, along with the hemostatic resuscitation efforts, causes important side effects on intracavitary organs such as tissue edema, increased cavity pressure, and hemodynamic collapse. Consequently, different techniques have been developed over the years for a delayed cavity closure. Nonetheless, the optimal management of abdominal and thoracic surgical closure remains controversial. This article aims to describe the indications and surgical techniques for delayed abdominal or thoracic closure following damage control surgery in severely injured trauma patients, based on the experience obtained by the Trauma and Emergency Surgery Group (CTE) of Cali, Colombia. We recommend negative pressure dressing as the gold standard technique for delayed cavity closure, associated with higher wall closure success rates and lower complication and mortality rate

El control de daños en el trauma cardíaco penetrante

El manejo definitivo de los pacientes hemodinámicamente estables con heridas cardíacas penetrantes continúa siendo controversial con abordajes invasivos versus manejos conservadores. Estas posiciones contrarias se extienden hasta aquellos casos de pacientes hemodinámicamente inestables donde se ha descrito y considerado la cirugía de control de daños como un procedimiento útil y efectivo. El objetivo de este artículo es presentar la experiencia en el manejo quirúrgico de heridas cardíacas penetrantes con la creación de un algoritmo práctico que incluye los principios básicos del control de daños. Se recomienda que a todos los pacientes con heridas precordiales penetrantes se les debe realizar un ultrasonido torácico como componente integral de la evaluación inicial. Aquellos que presenten un ultrasonido torácico positivo y se encuentren hemodinámicamente estables se les debe realizar una ventana pericárdica con posterior lavado. Se ha demostrado que el 25% de las ventanas pericárdicas positivas no se benefician ni requieren de posteriores abordajes quirúrgicos invasivos. Antes de este concepto, todos los pacientes con ventana pericárdica positiva terminaban en una exploración abierta del tórax y del pericárdico.Los pacientes hemodinámicamente inestables requieren de una cirugía de control de daños para un adecuado y oportuno control del sangrado. Con este propósito, se propone un algoritmo de manejo quirúrgico que incluye todos estos aspectos esenciales en el abordaje de este grupo de pacientes.Definitive management of hemodynamically stable patients with penetrating cardiac injuries remains controversial between those who propose aggressive invasive care versus those who opt for a less invasive or non-operative approach. This controversy even extends to cases of hemodynamically unstable patients in which damage control surgery is thought to be useful and effective. The aim of this article is to delineate our experience in the surgical management of penetrating cardiac injuries via the creation of a clear and practical algorithm that includes basic principles of damage control surgery. We recommend that all patients with precordial penetrating injuries undergo trans-thoracic ultrasound screening as an integral component of their initial evaluation. In those patients who arrive hemodynamically stable but have a positive ultrasound, a pericardial window with lavage and drainage should follow. We want to emphasize the importance of the pericardial lavage and drainage in the surgical management algorithm of these patients. Before this concept, all positive pericardial windows ended up in an open chest exploration. With the coming of the pericardial lavage and drainage procedure, the reported literature and our experience have shown that 25% of positive pericardial windows do not benefit and/or require further invasive procedures. However, in hemodynamically unstable patients, damage control surgery may still be required to control ongoing bleeding. For this purpose, we propose a surgical management algorithm that includes all of these essential clinical aspects in the care of these patients. © 2021, Facultad de Salud de la Universidad del Valle. All rights reserved