Cryopreservation of Ovarian Tissue in Pediatric Patients

Cancer treatments improve the survival rate of children and adolescents; however chemo- and radiotherapy result in gonadal damage leading to acute ovarian failure and sterility. Ovarian tissue cryopreservation allows long-term storage of primordial follicles and represents the only possibility of preserving the potential fertility in prepubertal girls. The aim of the present study is to describe our experience in ovarian tissue cryopreservation in 45 pediatric patients. The number of follicles per square millimeter of the overall section area and follicle quality were evaluated histologically. A strong negative correlation was found between age and follicular density in patients both prior to and after chemotherapy (P < 0.0001). Damage in follicular quality, that is, increased oocyte vacuolization and detachment of the oocyte from granulosa cells, was found after chemotherapy. Ovarian tissue cryopreservation, preferably performed before initiation of chemotherapy, should be offered to pediatric patients, including prepubertal girls, at risk of sterility

Crioconservazione del tessuto ovarico

I recenti progressi ottenuti nel campo della chemio/radioterapia hanno notevolmente aumentato il tasso di sopravvivenza di bambine, adolescenti e donne adulte affette da patologie neoplastiche. Tali trattamenti citotossici possono per\uf2 compromettere severamente o eradicare del tutto il potenziale riproduttivo delle pazienti; i danni a carico dell\u2019ovaio si traducono nella deplezione del pool follicolare che pu\uf2 provocare arresto dello sviluppo, sterilit\ue0 e assenza di menarca nella bambina, perdita della fertilit\ue0 e fallimento ovarico precoce (POF) nella donna adulta. Le pazienti affette da POF manifestano tutti i sintomi delle pazienti in menopausa, talvolta amplificati dalla rapidit\ue0 con cui tale condizione si instaura e dalla giovane et\ue0: sintomi vasomotori (vampate di calore, sudorazioni profuse, sudorazioni notturne), disturbi del tono dell\u2019umore (in senso depressivo), disturbi legati all\u2019ipoestrogenismo (secchezza delle mucose), disturbi del sonno e disfunzioni sessuali. A queste complicanze a breve termine si associano quelle a lungo termine come osteoporosi, aumentata incidenza di eventi cerebro-cardiovascolari, invecchiamento precoce, aumentata incidenza di patologie del sistema nervoso centrale. L\u2019entit\ue0 del danno ovarico indotto dai trattamenti antiblastici dipende da molti fattori: et\ue0 della paziente, tipo e dosaggio totale dell\u2019agente chemioterapico e/o radioterapico utilizzato, durata della somministrazione e dimensione iniziale della riserva ovarica. La riserva ovarica \ue8 predeterminata alla nascita e diminuisce con l\u2019avanzare dell\u2019et\ue0, quindi le pazienti pi\uf9 anziane sono sicuramente pi\uf9 suscettibili ai danni da chemio/radioterapia. Gravidanze spontanee si verificano, infatti, nel 28% delle donne trattate prima dei 20 anni, mentre nelle donne trattate dopo i 25 anni questa percentuale scende al 5%. I chemioterapici sono classificati rispetto alla loro gonadotossicit\ue0 come agenti ad alto rischio (ciclofosfammide, busulfano, ifosfammide, melfalan, clorambucile, dacarbazina, procarbazina, mostarde azotate), a rischio intermedio (doxorubicina, cisplatino, carboplatino) e a basso rischio (metotrexate, 5-fluorouracile, vincristina, bleomicina, actinomicina). Gli agenti alchilanti rappresentano i chemioterapici a pi\uf9 alto rischio di indurre fallimento ovarico e deplezione follicolare in modo dose-dipendente: la ciclofosfammide, ad esempio, \ue8 il chemioterapico pi\uf9 comunemente implicato nei danni agli ovociti e alle cellule della granulosa, portando ad amenorrea e POF nel 70% delle pazienti. La chemioterapia citotossica associata a radioterapia, per esempio per il trattamento del linfoma, determina insufficienza ovarica nel 38-57% delle pazienti. Il regime di condizionamento per il trapianto di midollo osseo, caratterizzato da chemioterapia e radioterapia ad alte dosi, rappresenta il protocollo terapeutico maggiormente gonadotossico: oltre il 90% delle pazienti trapiantate presenta POF. Per quanto riguarda la sola radioterapia, \ue8 stato osservato che una dose di 5-20 Gray (Gy) somministrata a livello pelvico \ue8 sufficiente per annullare completamente la funzione gonadica, qualunque sia l\u2019et\ue0 della paziente. La dose d\u2019irradiazione richiesta per distruggere il 50% della riserva ovarica nel caso invece di total body irradiation \ue8 inferiore ai 2 Gy. Considerando il sempre maggiore numero di pazienti che guariscono dopo neoplasie, si deve poter pensare al loro benessere globale e all\u2019aspettativa di una vita normale. Per le donne adulte, affrontare le terapie anticancro con la speranza di preservare la propria fertilit\ue0 risulta essere un sostegno psicologico fondamentale. Alle bambine in et\ue0 prepubere, colpite da patologie neoplastiche si dovrebbe poter offrire, dopo la guarigione, una normale crescita e uno sviluppo fisiologico. La crioconservazione del tessuto ovarico \ue8 una tecnica particolarmente innovativa per preservare la fertilit\ue0. Tale procedura pu\uf2 essere effettuata in qualsiasi momento del ciclo mestruale, evitando ritardi nell\u2019inizio della terapia antiblastica, e consente di recuperare un elevato numero di follicoli primordiali, che risultano essere meno suscettibili ai danni da congelamento, poich\ue9 sono di piccole dimensioni, mancano della zona pellucida e sono metabolicamente quiescenti. La crioconservazione del tessuto ovarico \ue8 indicata per le pazienti affette da diverse patologie maligne: sistemiche (linfoma di Hodgkin e non-Hodgkin, melanoblastoma), extra-pelviche (osteosarcoma, sarcoma di Ewing, carcinoma tiroideo, renale e mammario, melanoma, neuroblastoma), pelviche non ginecologiche (sarcoma, sarcoblastoma, rabdomiosarcoma, tumore sacrale, neoplasie retto-sigmoidali), pelviche ginecologiche (carcinoma vaginale, vulvare e della cervice) e da patologie benigne di tipo ematologico o autoimmune (morbo di Crohn, lupus eritematoso, artrite reumatoide, periartrite nodosa, talassemia, anemia) o di tipo genetico (sindrome di Turner completa o a mosaico). In particolare la crioconservazione del tessuto ovarico rappresenta l\u2019unica opzione per le pazienti in et\ue0 prepubere e per le pazienti affette da tumori ormono-sensibili che non possono sottoporsi a trattamenti alternativi. \uc8 estremamente importante stabilire i criteri di inclusione ed esclusione per le candidate alla crioconservazione del tessuto ovarico. Il prelievo del tessuto ovarico pu\uf2 essere effettuato solo se i test per le malattie infettive (HIV, epatite B-C, Treponema pallidum) risultano negativi. L\u2019et\ue0 della paziente \ue8 determinante in quanto la deplezione follicolare fisiologica \ue8 accelerata intorno ai 37-38 anni ed \ue8 quindi importante fissare un limite di et\ue0, cos\uec come \ue8 necessario valutare la percentuale di rischio di esaurimento ovarico in funzione della terapia oncologica prevista. Parametri da considerare in merito alla terapia sono il tipo di chemioterapico, il dosaggio cumulativo (maggiore \ue8 il dosaggio totale, maggiore \ue8 il danno provocato ai follicoli), la combinazione di pi\uf9 farmaci, che pu\uf2 provocare danno ovarico anche a dosaggi totali inferiori, e l\u2019eventuale combinazione con la radioterapia, fattore ad alto rischio soprattutto se effettuata a livello pelvico. Per quanto riguarda invece la sola radioterapia bisogna considerare il campo d\u2019azione e il dosaggio, che variano in base a localizzazione, dimensioni e tipo di tumore. Nel caso in cui la paziente si sia dovuta sottoporre a chemio/radioterapia prima del prelievo del tessuto ovarico \ue8 inoltre necessario valutare attentamente, mediante dosaggi ormonali ed ecografia pelvica, il danno ovarico subito. Inoltre \ue8 importante valutare la probabilit\ue0 di sopravvivenza a 5 anni dalla remissione della malattia