Evolution of changes in carbon monoxide transfer factor in men with chronic obstructive pulmonary disease

SummaryProgression of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) has been studied predominantly by following change in forced expiratory volume in 1s (FEV1) which reflects both primary airway disease and associated alveolar disease. Carbon monoxide transfer (Tlco) (the product of the transfer coefficient Kco and alveolar volume Va) is the only simple, widely available test of alveolar function, but few studies have followed long-term changes in an individual.Seventeen middle-aged men with moderate chronic airflow obstruction (mean FEV1 56% of predicted values) were observed with yearly measurements of FEV1, Tlco and Kco over a mean of 18.9yr. At the end of follow-up FEV1 had fallen to 29% of predicted values. Va, measured by single breath dilution, fell in each man. Kco at recruitment ranged from 41% to 110% predicted and remained >75% predicted in eight men at the end of follow-up supporting a phenotype of COPD with predominant airway disease and little emphysema. Fall in FEV1 was faster (2.03% predicted FEV1/yr) in seven men with low initial Kco<75% pred. than in men with initial Kco>75% pred. (1.14% predicted FEV1/yr, P=0.006).Repeated measurements of CO transfer in an individual should increase the present poor knowledge of the contribution of alveolar disease to the progression of chronic airflow obstruction

Relation between trunk fat volume and reduction of total lung capacity in obese men

Reduction in total lung capacity (TLC) in obese men is associated with restricted expansion of the thoracic cavity at full inflation. We hypothesized that thoracic expansion was reduced by the load imposed by increased total trunk fat volume or its distribution. Using MRI, we measured internal and subcutaneous trunk fat and total abdominal and thoracic volumes at full inflation in 14 obese men [mean age: 52.4 yr, body mass index (BMI): 38.8 (range: 36–44) kg/m2] and 7 control men [mean age: 50.1 yr, BMI: 25.0 (range: 22–27.5) kg/m2]. TLC was measured by multibreath helium dilution and was restricted (<80% of the predicted value) in six obese men (the OR subgroup). All measurements were made with subjects in the supine position. Mean total trunk fat volume was 16.65 (range: 12.6–21.8) liters in obese men and 6.98 (range: 3.0–10.8) liters in control men. Anthropometry and mean total trunk fat volumes were similar in OR men and obese men without restriction (the ON subgroup). Mean total intraabdominal volume was 9.41 liters in OR men and 11.15 liters in ON men. In obese men, reduced thoracic expansion at full inflation and restriction of TLC were not inversely related to a large volume of 1) intra-abdominal or total abdominal fat, 2) subcutaneous fat volume around the thorax, or 3) total trunk fat volume. In addition, trunk fat volumes in obese men were not inversely related to gas volume or estimated intrathoracic volume at supine functional residual capacity. In conclusion, this study failed to support the hypotheses that restriction of TLC or impaired expansion of the thorax at full inflation in middle-aged obese men was simply a consequence of a large abdominal volume or total trunk fat volume or its distribution

Reduction of total lung capacity in obese men: comparison of total intrathoracic and gas volumes

Restriction of total lung capacity (TLC) is found in some obese subjects, but the mechanism is unclear. Two hypotheses are as follows: 1) increased abdominal volume prevents full descent of the diaphragm; and 2) increased intrathoracic fat reduces space for full lung expansion. We have measured total intrathoracic volume at full inflation using magnetic resonance imaging (MRI) in 14 asymptomatic obese men [mean age 52 yr, body mass index (BMI) 35–45 kg/m2] and 7 control men (mean age 50 yr, BMI 22–27 kg/m2). MRI volumes were compared with gas volumes at TLC. All measurements were made with subjects supine. Obese men had smaller functional residual capacity (FRC) and FRC-to-TLC ratio than control men. There was a 12% predicted difference in mean TLC between obese (84% predicted) and control men (96% predicted). In contrast, differences in total intrathoracic volume (MRI) at full inflation were only 4% predicted TLC (obese 116% predicted TLC, control 120% predicted TLC), because mediastinal volume was larger in obese than in control [heart and major vessels (obese 1.10 liter, control 0.87 liter, P = 0.016) and intrathoracic fat (obese 0.68 liter, control 0.23 liter, P < 0.0001)]. As a consequence of increased mediastinal volume, intrathoracic volume at FRC in obese men was considerably larger than indicated by the gas volume at FRC. The difference in gas volume at TLC between the six obese men with restriction, TLC < 80% predicted (OR), and the eight obese men with TLC > 80% predicted (ON) was 26% predicted TLC. Mediastinal volume was similar in OR (1.84 liter) and ON (1.73 liter), but total intrathoracic volume was 19% predicted TLC smaller in OR than in ON. We conclude that the major factor restricting TLC in some obese men was reduced thoracic expansion at full inflation

Tratamento a longo prazo com budesonido inalado em pessoas com doença pulmonar obstrutiva crónica, que mantêm hábitos tabágicos

RESUMO: A Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica (DPOC) é caracterizada por uma limitação progressiva e predominantemente irreversivel do débito das vias aéreas. O declinio da função pulmonar na DPOC relacionase com a presenya de alteraçõs inflamatórias nas vias aéreas e no parênquima pulmonar. A intlamação das vias aéreas na DPOC difere da que ocorre na asma. Os glucocorticóides inalados são usados com sucesso na asma e alguns estudos de monstraram um efeito destes fármacos na intlamação das vias aéreas na DPOC. Neste estudo, os autores testaram a hipótese de que um tratamento regular com budesonido inalado poderia reduzir a taxa de declínio da função pulmonar em doentes com DPOC ligeira que mantinham os habitos tabágicos.Tratouse de um estudo multicêntrico aleatorizado, controlado com placebo, em dupla ocultação, que incluiu 1277 doentes, com idade media de 52 anos, sendo 73% do sexo masculino, fumadores de uma média de 39 UMA, com um volume expiratório máximo no 1° segundo (FEV 1) médio de 77% do valor teórico e uma fraca reversibilidade a 1 mg de terbutalina inalada (em média: 2.85% do valor teórico). Foram medicados com 400 μg duas vezes por dia ou placebo, inalados através de um sistema de inalador de pó seco (Turbuhaler), durante um período de três anos.Nos 912 doentes que completaram o estudo, verificouse um declínio médio do FEV1 pós-broncodilatador de 140 ml no grupo do budesonido e de 180 ml no grupo placebo, no final dos 3 anos (p=0.05). Nos primeiros 6 meses do estudo, o FEV1 melhorou 17 ml/ano no grupo do budesonido e teve um declínio de 81 milano no grupo placebo (p0.36).Os autores conclucm que o eteito global do tratamento com budesonido nos doentes com DPOC nos 3 anos de estudo foi limitado, quando comparado com o efeito que é obtido nos doentes asmáticos O pequeno efeito benéfico na função pulmonar que ocorre no inicio do tratarnento e o possivel efeito benético mais pronunciado no subgrupo de doentes com menor carga tabágica, devem ser contrabalançados com o risco de efeitos secundáios locais e sistémicos. COMENTÃRIO: O processo innamatório que envolve as vias aéreas na asma e na DPOC em tase clinicamente estável é diferente, predominando na asma os linfocitos CD4+, os eosinófilos e os mastócitos, enquanto que na DPOC, o infiltrado inflamatório é sobretudo composto por neutrófilos, macrófagos e linfocitos CD8+. A eosinofilia das vias aéreas não é patognomónica da asma, ocorrendo também nas exacerbações da DPOC (1).A reversibilidade aos corticosteróides na DPOC é encontrada em cerca de 10 a 15% dos doentes (2). O número de neutrófilos obtido a partir do liquido do lavado brônquico correlacionase com o grau de limitação da função pulmonar e com a carga tabágica (3). O tratamento de doentes com DPOC com 1500 μg de dipropionato de beclomctasona por dia durante 2 meses, induziu uma redução de 27% dos neutrófilos e de 42% do total de células nas amostras obtidas por expectoração induzida, mas não teve qualquer efetto nos parametros espirométricos (4).A reversibllidade obtida em 12 dos 25 doentes com DPOC submetidos a um curso de 1.5 mg/kg/dia de prednisolona durante 15 dias, definida como um aumento do valor de FEV1 de pelo menos 12% com um aumento absolutoâ¥200 ml, correlaciona-se com um número significativamente aumentado de eosmófilos na biópsta pulmonar, valores mais elevados de proteína catiónica do eosinófilo no liquido do lavado bronco-alveolar e um espessamento marcado da membrana basal reticular, comparativamente aos doentes que não responderam a esta terapêutica (5).A reversibllidade aos corticóides na DPOC parecc pois relacionarse com marcadores que são comuns na asma. Outros estudos demonstram que os corticóides inalados não afectam o número de macrófagos recuperado pela expectoração induzida, mas reduzem o número de neutrófilos e melhoram outros parâmetros inflamatórios como a extravasão de macromoléculas e proteinas plasmáticas para as vias aéreas (SAETTA M, comunicação oral, Lisboa 1999).Os efeitos a curto prazo do tratamento com corticosteróides orais nas exacerbações da DPOC, com beneficio clinico signficativo e encurtamento da estadta hospitalar foram demonstrados em dois estudos recentes (6,7). A prescrição de corticóides orais no tratamento das exacerbações da DPOC (ex: 40 mg de prednisolona/dia ou equivalente durante 2 semanas) é aconselhada nas recomendações preliminares do projecto GOLD (Global lmllative for Obstructive Lung Disease), não sendo recomendado o seu uso crómco em doentes estáveis, pela má relação beneficios/riscos.Nos últimos anos têm sido publicados múltiplos estudos que utilizam os corticóides inalados em doentes com DPOC, visando em particular os efettos a curto prazo, em pequenos grupos de doentes Contudo, sendo a taxa de declínio acelerado da função pulmonar, um dos factores que tem maior peso predictivo ncgativo na evolução desta doença, as atenções estao agora voltadas para os efeitos destes fármacos a longo prazo e em grandes grupos de doentes. Uma meta-análise publicada recentemente demonstra uma evolução benéfica do FEV1 durante dois anos de tratamento com doses relativamente altas de corticóides inalados (800 e 1500 μg de beclometasona ou 1600 μg de budesonido diariamente) (8).Três grandes estudos avaliaram o efeito dos corticóides inalados na taxa de declinio do FEY 1 num periodo de 3 anos. No Copenhagen City Lung Study foi recrutada da comunidade uma coorte de 290 doentes com DPOC Ugeira (FEV1 médio: 2.5 L), que após um tratamento inicial com budesonido em altas doses, recebeu 800 μg de budesonido/dia. Não se observou diferença na taxa de decllnio da função pulmonar entre o grupo tratado activamente e o grupo placebo (9). O estudo EUROSCOP, aqui apresentado, envolveu doentes com obstrução ligeira a moderada, e demonstrou uma melhoria significativa do FEV1 nos primeiros 3 a 6 meses de tratamento com budesonido inalado. Contudo, no restante periodo do estudo, o declinio do FEV1 foi idêntico ao observado no grupo placebo. No estudo ISOLDE (Inhaled Steroids in Chronic Obstructive Lung Disease in Europe), os 990 doentes envolvidos tinham uma DPOC grave, com FEV1 de cerca de 1.3 L. Tal como no EUROSCOP, verificouse uma melhoria do FEV1 pós-broncodilatador nos primeiros 3 a 6 meses após o tratamento com corticóide inalado, desta vez com fluticasona 500 μg duas vezes por dia, não se verificando diferenças na taxa de declinio após esta melhoria. Tratando-se de doentes com maior gravidade, apresentavam a priori grande numero de exacerbações, tendo o grupo tratado com fluticasona reduzido em 25% a taxa de exacerbações nos 3 anos do estudo. O estudo ISOLDE avaliou também os parâmetros de qualidade de vida relacionada com a saúde, através do questionário respiratário de St. George (de Paul Jones), verilicandose que o tratamento com fluticasona reduziu significativamente a taxa de declinio do estado de saude, no que concerne os sintomas, a actividade eo impacto da doenva (10).Uma análise conjunta destes 3 estudos, poderá dar-nos o 'espectro' da resposta aos corticóides inalados. seleccionando os doentes em estadio moderado a grave, como aqueles que aparentemente mais beneficiarão com esta terapêutica. Não existindo marcadores biológicos de fácil acesso que possam predizer a resposta à corticoterapia, as indicações terapêuticas devem ser o mais possível baseadas na evidência, ou seja nos efeitos documentados na função pulmonar e na qualidade de vida. As recomendaçõoes do projecto GOLD para a terapÄutica com corticóides inalados são:Os doentes com DPOC moderada, que mantêm sintomas e limitação do débito aéreo, apesar do tratamento regular com broncodilatadores, devem receber um tratamento de 3 meses com doses moderadas de corticóides inalados. Quando é possivel demonstrar uma reversibil idade significativa e consistenle do FEV1 (pelo menos 200 ml) medido após broncodilatação, a corticoterapia inalada deve ser mantida.Os doentes com exacerbações frequentes (uma ou mais exacerbações por ano), bem como os doentes com DPOC grave, devem receber corticoterapia inalada regularmente (Pauwels R. Workshop GOLD; ERS 1999).As recomendações anteriores que sugeriam recorrer a curtos periodos de corticoterapia oral para predizer a resposta a corticoterapia inalada a longo prazo serão retiradas do conj unto das recomendações actuais, wna vez que o estudo ISOLDE provou que a resposta a primeira destas terapêuticas não prediz à resposta a última e por outro Jado, receiase que os doentes continuem a automedicar-se ab eternum com a corticoterapia oral. Palavras-chave: Corticosteróides inalados, Doença pulmonar obstrutiva crónica, Key-words: Corticosteroids, Chronic obstructive pulmonary diseas

The European Respiratory Society study on chronic obstructive pulmonary disease (EUROSCOP): recruitment methods and strategies

The European Respiratory Society's study on chronic obstructive pulmonary disease (EUROSCOP) is a multicentre study performed initially in 12 countries to assess the effect of 3 years' treatment with inhaled corticosteroids on lung function decline in smokers with chronic obstructive pulmonary disease (COPD). It aimed at recruiting 50 subjects in 50 European centres. This study discusses the most successful, countrywise, recruitment strategies, an important issue since many multicentre European studies may follow in the future. The total number of recruited subjects was 2147 in 39 participating centres. In total, at least 25 000 screening spirometries were performed, and about 80 000 hospital records were checked. The most effective way of recruiting subjects was to screen subjects by spirometry after mass media campaigns (eight out of nine countries). Others used workplace screenings and different types of population sura ey, and only a few centres successfully recruited participants by hospital records. Inclusion criteria were slightly changed upon low initial accrual rate. Initial surveys in one country, where 2405 subjects were screened by spirometry, gave an important indication for the change of the inclusion criteria. Extension of the upper age limit from 60 to 65 yr considerably improved recruitment, as did a change of the upper limit of FEV1 from below 80% predicted normal to below 100% predicted normal, while maintaining the FEV1/VC ratio below 70%. A tremendous effort is needed to recruit individuals with preclinical COPD, but this is certainly feasible with adequate strategies adjusted to each country