Vascular dementia - clinical picture and differential diagnosis

Vascular dementia (VaD) accounted for 13–35% of all incident dementia cases and is the second cause of dementia. The prevalence of VaD is 1–2.4% in person 65 years and over, and incidence rate is 1.5–39 cases per 1000 person-years in age over 65, and increase in older groups. Subtypes of VaD: 1. Post-stroke dementia strategic infarct dementia multi-infarct dementia dementia after intracerebral haemorrhage 2. Subcortical vascular dementia ischaemic white matter lesions (leukoaraiosis) lacunar infarcts 3. Alzheimer’s disease (AD) + vascular dementia. Executive dysfunctions (planning, organizing, slowed information processing, inattention) are the most frequent in patients with VaD. The memory deficits are mild and do not predominate. Patients with VaD more frequently exhibit fluctuations and “patchy deficits” in cognitive functions than patients with AD. Language dysfunction in VaD is characterised by greater deficits on measures of verbal fluency. Patients exhibit some elements of motor aphasia and relatively good preserved understanding of verbal language, and also significantly more perseverations than patients with AD. The spectrum of vascular brain changes visualised by structural and functional brain imaging in VaD include: lacunar infarcts, white matter lesions, deep grey matter lesions, strategic infarct. MRI and SPECT are preferable methods for detection brain changes in VaD.Otępienie naczyniowe (VaD, vascular dementia) stanowi 13–35% przypadków otępień i jest drugim pod względem częstości rodzajem otępienia. Wskaźnik rozpowszechnienia VaD wynosi 1-2,4% w populacji powyżej 65. roku życia, a zapadalność mieści się w zakresie 1,5-39 przypadków na 1000 osób tej populacji w ciągu roku i wzrasta w starszych grupach wiekowych. Otępienie naczyniowe obejmuje następujące podtypy: 1. Otępienie poudarowe otępienie po udarze strategicznym otępienie wielozawałowe otępienie po krwotoku mózgowym 2. Otępienie podkorowe w przebiegu uszkodzenia istoty białej (leukoaiaroza) zawały zatokowe 3. Otępienie typu alzheimerowskiego z objawami uszkodzenia naczyniowego. Specyficznym obrazem klinicznym w VaD są zaburzenia funkcji wykonawczych (planowanie, programowanie kolejności wykonywanych zadań, spowolnienie myślowe i zaburzenia uwagi), przy dość dobrze zachowanej pamięci. Często odnotowuje się fluktuacje poznawcze, a w porównaniu z otępieniem alzheimerowskim charakterystyczne jest izolowane występowanie poszczególnych zaburzeń poznawczych. Dysfunkcję językową charakteryzuje brak fluencji słownej i elementy afazji motorycznej, przy równocześnie dobrze zachowanym odbiorze informacji werbalnej; pojawiają się perseweracje. Pozapsychologiczna diagnostyka podkorowej postaci VaD opiera się na strukturalnych i czynnościowych badaniach neuroobrazowych, uwidaczniających zawały zatokowe, uszkodzenia istoty białej i głębokich struktur istoty szarej oraz udar strategiczny. Zmiany te są najlepiej widoczne w technice rezonansu magnetycznego i tomografii emisyjnej pojedynczego fotonu

Poudarowe zaburzenia poznawcze

Otępienie naczyniopochodne (VaD, vascular dementia) jest, obok choroby Alzheimera (AD, Alzheimer’s disease) i otępienia z ciałami Lewy’ego (DLB, dementia with Lewy bodies), najczęściej występującą postacią otępienia. Naczyniopochodne zaburzenia poznawcze (VCI, vascular cognitive impairment) dotyczą wszystkich postaci zaburzeń poznawczych, od łagodnych do ciężkich, które towarzyszą lub przypuszczalnie są spowodowane naczyniowymi chorobami mózgu. Tak rozumiane VCI obejmują: otępienie naczyniopochodne, naczyniopochodne zaburzenia poznawcze bez otępienia (VCIND, vascular cognitive impairment without dementia) oraz naczyniopochodne łagodne zaburzenia poznawcze (VMCI, vascular mild cognitive impairment). Naczyniopochodne zaburzenia poznawcze są następstwem udaru mózgu, mnogich zawałów korowych i podkorowych mózgu, choroby małych naczyń krwionośnych mózgu przebiegającej z uszkodzeniem istoty białej, stanu zatokowego lub krwotoku mózgowego. Otępienie poudarowe zdarza się u 16–30% chorych w okresie do 3 miesięcy od wystąpienia udaru. U części chorych wczesne poudarowe zaburzenia poznawcze przybierają korzystny przebieg — stają się samoistnie całkowicie lub częściowo odwracalne. Udowodniono objawową skuteczność inhibitorów acetylocholinesterazy w VaD. Skuteczną metodą zapobiegania VaD jest prewencja pierwotna, polegająca na leczeniu lub unikaniu modyfikowalnych czynników ryzyka: nadciśnienia tętniczego, cukrzycy, dyslipidemii, palenia tytoniu, braku aktywność fizycznej oraz niedoboru witaminy B12 i kwasu foliowego. Należy jednak pamiętać, że prewencję VaD należy rozpocząć odpowiednio wcześnie

Computed tomography and Single Photon Emission CT imaging before and after endarterectomy in carotid artery stenosis

Celem pracy jest porównanie wyników badań tomografii komputerowej (CT) głowy i tomografii emisyjnej pojedynczego fotonu (SPECT) u chorych ze zwężeniem tętnicy szyjnej wewnętrznej przed endarterektomią i po zabiegu. Badanie SPECT mózgu wykonano gamma kamerą firmy Siemens typu DIACOM GANTRY NM, podając dożylnie preparat HMPAO znakowany jodem 99mTc. Badanie CT głowy wykonano aparatem ART firmy Siemens wiązką promieni X biegnącą równolegle do płaszczyzny oczodołowo-usznej przy napięciu prądu 120 kV i ładunku 70 mAs. Grubość warstwy i przesuw wynosi 10 mm i 5 mm w celu uwidocznienia struktur tylnojamowych. Zarówno w badaniu SPECT mózgu, jak i w CT głowy oceniano wielkość oraz lokalizację ognisk niedokrwiennych. Analizie poddano grupę 16 chorych, w tym 6 kobiet i 10 mężczyzn w wieku 50-72 lat. W 6 przypadkach rozpoznano RIND, a u 2 chorych - incydenty TIA, które występowały w okresie 3-10 miesięcy przed zastosowanym leczeniem chirurgicznym. U 1 pacjenta nie zaobserwowano objawów zwężenia ICC, natomiast odnotowano wyraźny szmer naczyniowy. U wszystkich badanych pacjentów za pomocą badania dopplerowskiego stwierdzono zwężenie ICA w zakresie 75-85% szerokości naczynia. Analizowano procent wychwytu radioznacznika w obrębie poszczególnych ognisk niedokrwiennych i całych płatów, porównując z bliźniaczym obszarem strony przeciwnej. Przed wykonaniem endarterektomii w badaniu CT głowy wykazano obecność zmian u 7 chorych, zaś w badaniu SPECT uwidoczniono zaburzenia przepływu mózgowego we wszystkich przypadkach. Po ponownym przeprowadzeniu zabiegu w badaniu SPECT wykazano istotną poprawę przepływu mózgowego, potwierdzając przydatność tego badania w monitorowaniu regionalnego przepływu mózgowego u pacjentów poddanych endarterektomii.The purpose of this paper is to present comparison between classical head computed tomography (CT) and Single Photon Emission CT (SPECT) imaging in patients with internal carotid artery stenosis before and after of endarterectomy. Single Photon Emission CT examinations were performed using gamma camera (Siemens), model DIACOM GANTRY NM, with intravenous application of HMPAO with 99mTc. Computed tomography examinations were performed using Siemens ART. Slice thickness was 10 mm and 5 mm for posterior fossa imaging. A group of 16 patients was analysed. There were 6 females and 10 males aged 49-71 years (mean 58.5). Six patients had ischemic cerebral stroke and 2 patients had TIA incidents during last 3-10 months before surgical treatment. One patient had asymptomatic stenosis of ICC with pronounced murmur. In all patients stenosis of ICA of 75-85% was seen in doppler examination. Computed tomography examinations performed befor endarterectomy showed changes in 7 cases of stroke. Single Photon Emission CT examinations performed before surgery in all cases showed focal disturbances of cerebral blood flow (reduced uptake or cumulation defect of 99mTc-HMPAO). Examinations repeated after endarterectomy showed improvement of cerebral blood flow with increased marker uptake. Single Photon Emission CT is a successfull method for monitoring cerebral blood flow changes as a result of endarterectom

Leczenie toksyną botulinową spastyczności kończyny dolnej po udarze mózgu

Podawanie toksyny botulinowej w leczeniu spastyczności kończyny górnej jest powszechnie akceptowanym i rekomendowanym postępowaniem terapeutycznym. Nieco mniej dowodów pochodzących z badań klinicznych dotyczy skuteczności tego leku w spastyczności kończyny dolnej, jednak w ostatnich latach przeprowadzono kilka (niektóre nadal trwają) badań klinicznych w tym wskazaniu. Mimo to zarówno w badaniach kontrolowanych, jak i otwartych wskazano na skuteczność tej terapii, a w ostatnio opublikowanych (2016) rekomendacjach Amerykańskiej Akademii Neurologii uznano skuteczność metody na poziomie A według zasad medycyny opartej na dowodach naukowych (EBM, evidence-based medicine). Polska grupa autorów dokonała przeglądu piśmiennictwa zarówno w aspekcie skuteczności leczenia samą toksyną botulinową, jak i terapii złożonych, łączących iniekcje toksyny i różne strategie postępowania rehabilitacyjnego. Grupa ekspertów reprezentująca różne specjalności, tj. neurologię, rehabilitację i fizjoterapię, zaleca podawanie toksyny botulinowej w spastyczności kończyny dolnej po udarze mózgu jako najskuteczniejszą, jak dotąd, a także bezpieczną metodę postępowania w przywracaniu chorym sprawności. Mimo braku dowodów na skuteczność postępowania złożonego, co wynika z braku metodologicznie poprawnych publikacji, autorzy zalecają także łączenie iniekcji z różnymi formami rehabilitacji chorych, co jest poparte wynikami badań otwartych oraz ich własnym doświadczeniem. Wprawdzie większość publikowanych prac dotyczy spastyczności kończyny dolnej po udarze mózgu, ale wydaje się, że skuteczność tej formy leczenia objawowego nie zależy od etiologii i leczenie chorych po urazach mózgu, rdzenia czy w przebiegu stwardnienia rozsianego może się odbywać według tych samych zasad

Real-world effectiveness of abobotulinumtoxinA (Dysport®) in adults with upper limb spasticity in routine clinical practice: an observational study

AbobotulinumtoxinA (aboBoNT-A, Dysport®) is used in clinical practice as a well-tolerated and effective therapy for muscle spasticity. AboBoNT-A has been shown to reduce upper and lower limb spastic paresis in clinical trials, demonstrating improvements in muscle tone and limb function. This open-label, multicentre, observational, non-interventional study was the first to investigate aboBoNT-A’s efficacy in adult patients with upper limb spasticity (ULS) in routine clinical practice in Poland. All enrolled patients received ≥1 aboBoNT-A injection cycles, per routine clinical practice (full analysis set, FAS), and ≥1 rehabilitation session. Patients attended a baseline visit (V1) and two follow-up visits (V2, V3) for retreatment, depending on the investigator’s assessment of individual patient needs, with a mean interval (SD) between injections of 4.4 (1.4) and 4.5 (1.2) months. The primary effectiveness endpoint was patient- and physician-based evaluation using the Clinical Global Impression-Improvement Scale (CGII), a validated 7-point scale (1 = very much improved to 7 = very much worse) relative to baseline. CGI-I has not previously been used as a primary endpoint in studies evaluating ULS. Secondary endpoints included muscle tone in shoulder, elbow, carpal joint, and finger muscles, measured by the Modified Ashworth Scale (MAS), and muscle strength according to the Medical Research Council scale (MRC). Of 108 enrolled patients (FAS), 92 (85.2%) completed the study and 57 (52.8%) were included in the per protocol (PP) population. AboBoNT-A improved patient conditions in 96.4% and 98.6% at V2 and V3 (investigator assessment) and 92.8% and 98.6% (as reported by patient) of patients, respectively. Significant reductions in muscle tone from baseline were observed at both visits (p < 0.0001–0.0077) across muscle groups. Increased muscle strength by cumulative MRC was observed at V2 (p = 0.0566) and V3 (p = 0.0282) versus baseline. Safety was consistent with the known profile of aboBoNT-A. In conclusion, aboBoNT-A treatment is beneficial in patients with post-stroke ULS in routine clinical practice, assessed by patients and investigators

Skuteczność i bezpieczeństwo leczenia toksyną botulinową typu A (abobotulinum toxin A) pacjentów ze spastycznością kończyny dolnej. Randomizowane badanie kliniczne

Cel: Wykazanie skuteczności jednorazowego wstrzyknięcia toksy­ny botulinowej typu A (abobotulinum toxin A [Dysport]) podawanej do mięśni kończyny dolnej w porównaniu z placebo u dorosłych z przewlekłym niedowładem połowiczym. Ocena długotrwałego bezpieczeństwa i skuteczności wielokrotnych wstrzyknięć. Metody: W wieloośrodkowym badaniu klinicznym prowadzonym metodą podwójnie ślepej próby, z randomizacją, kontrolą placebo i pojedynczym cyklem leczenia dorośli uczestnicy po co najmniej 6 miesiącach od udaru/uszkodzenia mózgu otrzymali pojedynczą iniekcję badanego leku (abobotulinum toxin A 1000 j., 1500 j., placebo) do mięśni kończyny dolnej. Po badaniu zasadniczym badanie przedłużono o rok w fazie otwartej, w trakcie której uczestnicy otrzymywali nie więcej niż 4 cykle leczenia (1000 j., 1500 j.) podawane w co najmniej 12-tygodniowych odstępach. Skuteczność leczenia oceniano według zmodyfikowanej skali Ashwortha (MAS, Modified Ashworth Scale) dla kompleksu mięśnia trójgłowego łydki (GSC, gastrocnemius-soleus complex; pierwszorzędowy punkt końcowy badania metodą podwójnie śle­pej próby). W badaniu określono również odpowiedź na leczenie w łącznej ocenie lekarzy (PGA, physician global assessment), a także szybkość swobodnego chodu boso. Bezpieczeństwo leczenia stanowiło pierwszorzędowy punkt końcowy badania prowadzonego metodą próby otwartej. Wyniki: Średnia zmiana (95-proc. przedział ufności) wartości MAS GSC w okresie od początku do 4. tygodnia (faza leczenia metodą podwójnie ślepej próby, n = 381) po jednokrotnym podaniu leku wyniosła: –0,5 (od –0,7 do –0,4) (placebo, n = 128), –0,6 (od –0,8 do –0,5) (toksyna botulinowa typu A 1000 j., n = 125; p = = 0,28 wobec placebo) i –0,8 (od –0,9 do –0,7) (toksyna abobotu­linowa typu A 1500 j., n = 128; p = 0,009 wobec placebo). Średnie wartości oceny PGA w 4. tygodniu były następujące: 0,7 (0,5–0,9) (placebo), 0,9 (0,7–1,1) (1000 j.; p = 0,067 wobec placebo) i 0,9 (0,7–1,1) (1500 j.; p = 0,067). Szybkość chodu nie poprawiła się statystycznie znamiennie w porównaniu z placebo. W 4. tygodniu 4. cyklu leczenia (faza otwarta) średnia zmiana oceny MAS GSC wyniosła –1,0. W cyklach badania w fazie otwartej odnotowano stopniową poprawę oceny PGA i szybkości chodu. W 4. tygodniu 4. cyklu leczenia średnia ocena PGA wyniosła 1,9, a szybkość chodu wzrosła o 25,3% (17,5–33,2), przy czym 16% uczestni­ków badania osiągnęło szybkość ponad 0,8 m/s (odpowiadającą chodowi samodzielnemu; 0% na początku badania). Tolerancja leczenia była dobra i zgodna ze znanym profilem bezpieczeństwa toksyny abobotulinowej typu A. Wnioski: Wśród pacjentów z przewlekłym niedowładem po­łowiczym jednokrotne podanie toksyny abobotulinowej typu A (Dysport, Ipsen) spowodowało obniżenie napięcia mięśniowego. Wielokrotne podanie leku w fazie rocznego przedłużenia badania zasadniczego było dobrze tolerowane oraz przyczyniło się do zwiększenia szybkości chodu i prawdopodobieństwa osiągnięcia chodu samodzielnego. Numery identyfikacyjne na portalu Clinicaltrial.gov: NCT01249404, NCT01251367. Klasyfikacja dowodu naukowego: z fazy badania prowadzonej metodą podwójnie ślepej próby uzyskano dane naukowe klasy I, na podstawie których stwierdza się, że jednokrotne wstrzyknięcie toksyny botulinowej typu A u dorosłych z przewlekłym niedowładem spastycznym zmniejsza napięcie mięśniowe w kończynie dolnej. Neurology® 2017; 89: 2245–225

Mechanical thrombectomy in acute stroke – Five years of experience in Poland

Objectives Mechanical thrombectomy (MT) is not reimbursed by the Polish public health system. We present a description of 5 years of experience with MT in acute stroke in Comprehensive Stroke Centers (CSCs) in Poland. Methods and results We retrospectively analyzed the results of a structured questionnaire from 23 out of 25 identified CSCs and 22 data sets that include 61 clinical, radiological and outcome measures. Results Most of the CSCs (74%) were founded at University Hospitals and most (65.2%) work round the clock. In 78.3% of them, the working teams are composed of neurologists and neuro-radiologists. All CSCs perform CT and angio-CT before MT. In total 586 patients were subjected to MT and data from 531 of them were analyzed. Mean time laps from stroke onset to groin puncture was 250±99min. 90.3% of the studied patients had MT within 6h from stroke onset; 59.3% of them were treated with IV rt-PA prior to MT; 15.1% had IA rt-PA during MT and 4.7% – emergent stenting of a large vessel. M1 of MCA was occluded in 47.8% of cases. The Solitaire device was used in 53% of cases. Successful recanalization (TICI2b–TICI3) was achieved in 64.6% of cases and 53.4% of patients did not experience hemorrhagic transformation. Clinical improvement on discharge was noticed in 53.7% of cases, futile recanalization – in 30.7%, mRS of 0–2 – in 31.4% and mRS of 6 in 22% of cases. Conclusion Our results can help harmonize standards for MT in Poland according to international guidelines

Toksyna botulinowa w leczeniu dystonii oraz połowiczego kurczu twarzy — rekomendacje Sekcji Schorzeń Pozapiramidowych Polskiego Towarzystwa Neurologicznego oraz Polskiego Towarzystwa Choroby Parkinsona i Innych Zaburzeń Ruchowych

Neurotoksyna botulinowa typu A (BoNT-A, botulinum neurotoxin type A) jest od 30 lat stosowana w leczeniu dystonii ogniskowych i segmentalnych. W tym czasie ewoluowały poglądy na temat leczenia oraz przybyło wiele nowych publikacji. Szczególna zmiana dotyczy dystonii szyjnej. Wprowadzenie dekadę temu koncepcji collum-caput (Col-Cap) spowodowało zmianę paradygmatu leczenia tej postaci dystonii ogniskowej, a także rozwinięcie metod podawania leku pod kontrolą ultrasonografii. Obecnie w Polsce są dostępne trzy preparaty BoNT-A. Nazwy uznane przez amerykańską Agencję ds. Żywności i Leków oraz nazwy handlowe preparatów to odpowiednio: onabotulinumtoxinA: Botox®, abobotulinumtoxinA: Dysport®, incobotulinum toxinA: Xeomin®. Są to leki o zróżnicowanych charakterystykach produktu leczniczego i zakresie wskazań klinicznych oraz dawkowania. Leczenie dystonii w Polsce odbywa się w ramach programu lekowego i jest w pełni refundowane. Wiedza na temat rozpoznawania dystonii oraz możliwości jej leczenia pogłębiła się w ostatnim czasie, ale chorzy nadal dość długo czekają na ustalenie diagnozy i włączenie do leczenia. Celem niniejszych rekomendacji jest przegląd aktualnej wiedzy na temat leczenia dystonii ogniskowych oraz połowiczego kurczu twarzy za pomocą iniekcji BoNT-A

Mechanical thrombectomy in acute stroke : five years of experience in Poland

Objectives: Mechanical thrombectomy (MT) is not reimbursed by the Polish public health system. We present a description of 5 years of experience with MT in acute stroke in Comprehensive Stroke Centers (CSCs) in Poland. Methods and results: We retrospectively analyzed the results of a structured questionnaire from 23 out of 25 identified CSCs and 22 data sets that include 61 clinical, radiological and outcome measures. Results: Most of the CSCs (74%) were founded at University Hospitals and most (65.2%) work round the clock. In 78.3% of them, the working teams are composed of neurologists and neuro-radiologists. All CSCs perform CT and angio-CT before MT. In total 586 patients were subjected to MT and data from 531 of them were analyzed. Mean time laps from stroke onset to groin puncture was 250 99 min. 90.3% of the studied patients had MT within 6 h from stroke onset; 59.3% of them were treated with IV rt-PA prior to MT; 15.1% had IA rt-PA during MT and 4.7% - emergent stenting of a large vessel. M1 of MCA was occluded in 47.8% of cases. The Solitaire device was used in 53% of cases. Successful recanalization (TICI2b–TICI3) was achieved in 64.6% of cases and 53.4% of patients did not experience hemorrhagic transformation. Clinical improvement on discharge was noticed in 53.7% of cases, futile recanalization - in 30.7%, mRS of 0–2 - in 31.4% and mRS of 6 in 22% of cases. Conclusion: Our results can help harmonize standards for MT in Poland according to international guideline