Résultat fonctionnel à long terme et qualité de vie des patients porteurs d une anastomose iléo anale avec réservoir

La coloproctectomie totale avec anastomose iléo-anale (AIA) est devenue l intervention de référence pour le traitement de la rectocolite hémorragique (RCH) et de la polypose adénomateuse familiale (PAF). Nous avons étudié les répercussions de l intervention sur la qualité de vie de 110 patients opérés consécutivement d une AIA avec réservoir en J, pour RCH et PAF. Le score de Qualité de Vie global était bon chez 72.4% des patients ; 30% notaient un retentissement négatif de l AIA sur leurs activités sportives; 22% sur leur activité sexuelle et 22% sur leur activité professionnelle. Le score FIQOL concernait 40 patients qui souffraient d incontinence fécale, il n était pas corrélé à la gravité de l incontinence. La qualité de vie dépend du résultat fonctionnel mais aussi de la personnalité du patient et de sa capacité d adaptation. Le chirurgien peut influer sur la qualité de vie en confectionnant un réservoir iléal de volume suffisant.NANTES-BU Médecine pharmacie (441092101) / SudocPARIS-BIUM (751062103) / SudocSudocFranceF

Facteurs de risque de fistule pancréatique après énucleation pancréatique

Introduction: Les pancréatectomies réglées pour tumeurs pancréatiques exposent à un risque de fistule postopératoire et d'insuffisance pancréatique endocrine et exocrine. L'énucléation pancréatique permet la préservation des fonctions pancréatiques, cependant elle peut exposer à la récidive tumorale et au développement de fistule. Le but de notre étude a été d'évaluer la morbidité et les résultats à long terme des énucléations pancréatiques. Méthodes: Les données de patients opérés de 1991 à 2008 d énucléation pancréatique dans 5 centres hospitalo-universitaires ont été revues rétrospectivement. Le bilan radiologique préopératoire incluait un scanner abdominal, une échographie abdominale et/ou un Octréoscan® (si suspicion de tumeur endocrine). La fistule pancréatique a été définie selon les critères de l International Study Group of Pancreatic Fistula (1). La taille de la tumeur (>= 2 cm vs < 2 cm), sa localisation, son type histologique, sa distance au canal pancréatique principal, ont été étudiés comme facteurs prédictifs de fistule. Résultats: Soixante-sept patients (50 femmes), de 52 ans d âge moyen (19-85) ont été inclus. Tous ont eu une énucléation pancréatique, 15 avec geste chirurgical associé (5 cholécystectomies, 3 résections pancréatiques, 2 duodénotomies, 3 pancréato-jéjunostomies, 7 autres procédures). Une échographie per opératoire a été réalisée chez 37% des patients. L'histologie finale a confirmé 44 tumeurs endocrines, 6 cystadénomes mucineux, 2 cystadénomes séreux, 2 métastases (cancer rénal), 1 TIPMP et 12 autres tumeurs bénignes. Deux patients (un insulinome et un gastrinome) ont eu une résection de pancréas sain. Vingt-neuf patients ont présenté des complications: 18 (27%) fistules pancréatiques, 6 collections intra abdominales, 4 pancréatites postopératoires, une infection broncho-pulmonaire. La durée moyenne d'hospitalisation a été de 24 jours en cas de fistule, 9 jours sans fistule (p < 0.05). Vingt-six pour cent des patients ayant une tumeur supérieure ou égale à 2cm ont présenté une fistule pancréatique versus 29% si inférieure 2cm (p = 0.9), 30% en cas de tumeur endocrine versus 19% si non endocrine (p = 0.49), 20% pour tumeur localisée à la tête ou l uncus versus 37% au corps ou à la queue du pancréas (p = 0.26), 53% si la distance entre la tumeur et le canal pancréatique principal était inférieure ou égale à 2mm versus 17% si supérieure 2mm (p = 0,028). Après un suivi moyen de 35.2 mois, un patient (insulinome) a présenté une récidive tumorale. Aucun patient n'a développé de diabète ou d'insuffisance exocrine. Conclusion: L'énucléation pancréatique d'une tumeur localisée à une distance inférieure ou égale à 2 mm au canal pancréatique principal est un facteur prédictif de fistule pancréatique. Cependant, cette technique chirurgicale est une alternative sûre et efficace pour traiter les tumeurs endocrines bénignes ou borderline, en dépit d un taux élevé de fistule pancréatique. Elle permet de préserver la fonction pancréatique sans augmenter le risque de récidive, et de réduire la durée moyenne d'hospitalisation.NANTES-BU Médecine pharmacie (441092101) / SudocSudocFranceF

Intérêt de la TEP-TDM au 18F-FDG dans le diagnostic de dégénérescence des Tumeurs Intracanalaires Papillaires et Mucineuses du Pancréas

Introduction : Les TIPMP (Tumeurs Intracanalaires Papillaires et Mucineuses du Pancréas) sont des tumeurs à potentiel dégénératif. Le diagnostic de malignité, conditionnant le traitement et le pronostic, est parfois difficile à faire par l imagerie conventionnelle (TDM pancréatique, cholangiopancréato-IRM, échoendoscopie). Objectif : L'objectif principal de cette étude était d'étudier la spécificité de la TEP-TDM au 18F-FDG (Fluoro-Déoxy-Glucose) dans le diagnostic de dégénérescence des TIPMP. Les objectifs secondaires étaient d'évaluer les autres indices diagnostiques (sensibilité, VPP et VPN) de la TEP-TDM, de comparer la spécificité de la TEP-TDM à celle de l'imagerie conventionnelle, d'évaluer l impact thérapeutique de la TEP-TDM dans la prise en charge thérapeutique des patients, son intérêt pour la détection de métastases, enfin de voir si la SUVmax était corrélée au degré de dysplasie. Méthodes : 18 patients ont été étudiés, 10 hommes et 8 femmes, d'un âge moyen de 57 ans [35;74], atteints d'une TIPMP pour laquelle une indication opératoire avait été posée. Un scanner, une IRM, une échoendoscopie et une TEP-TDM au 18F-FDG avaient été réalisés en pré-opératoire. Tous les patients ont été opérés et une corrélation histologique a été faite. 8 patients avaient des signes directs de malignité en imagerie conventionnelle (syndrome de masse, groupe 1). 10 patients n'en avaient pas, mais avaient, pour 8 d entre eux, des facteurs de risque de malignité (CP>10mm, CS>30mm, atteinte mixte, nodules muraux, groupe 2). Résultats : Pour la population globale (18 patients), la TEP-TDM était aussi sensible (75 % vs 50-75 %) et plus spécifique (85 % vs 61-77 %) que l'imagerie conventionnelle pour le diagnostic d'adénocarcinome. L'analyse en sous-groupes montrait, dans le groupe 1, des Se, Sp, VPP et VPN de la TEP-TDM de 50%, 66%, 33%, 80%, respectivement. Dans le groupe 2, elles étaient respectivement de 100 %, 100 %, 100 % et 100 %. Conclusion : En présence d'un syndrome de masse à l imagerie, il a été montré que 81 % des TIPMP étaient des tumeurs invasives. Dans le cas contraire, la sémiologie radiologique est complexe et difficile à interpréter ; le diagnostic de malignité est plus problématique, et la décision thérapeutique moins aisée. La TEP-TDM semble pouvoir établir le diagnostic d'adénocarcinome avec une excellente sensibilité et spécificité dans ce cas. L imagerie conventionnelle reste indispensable puisqu elle apporte des informations complémentaires, sur l étendue des lésions au sein du parenchyme pancréatique, les rapports vasculaires de la tumeur, l'envahissement ganglionnaire Néanmoins la TEP-TDM s'avère être un outil diagnostic important pour la décision chirurgicale. Elle permet de poser l'indication opératoire au bon moment, rattrapant les faux négatifs de l'imagerie conventionnelle, et guide l'étendue de la résection. En l'absence d'hyperfixation, une énucléation en cas de TIPMP des canaux secondaires, ou une pancréatectomie médiane en cas d'atteinte du canal principal, sont envisageables, sans curage ganglionnaire. Cela permet une épargne du parenchyme pancréatique sain, limitant ainsi les complications post-opératoires, et améliorant la survie de ces patients, puisque la chirurgie pancréatique reste actuellement grevée d une lourde morbidité (30%) et mortalité (2-5%). Cette étude est poursuivie dans le cadre d'un Protocole Hospitalier d'étude et de Recherche.NANTES-BU Médecine pharmacie (441092101) / SudocSudocFranceF

Tumeurs neuro endocrines du pancréas, non fonctionnelles, sporadiques et de moins de 2 cm, lesquelles opérer ? (résultats d'une étude multicentrique française)

Introduction : les Tumeurs Neuro Endocrines Pancréatiques Non Fonctionnelles (TNEPNF) sont souvent découvertes à de petite taille avec les nouvelles techniques d'imagerie. Il n'existe actuellement pas de consensus clair sur la gestion des TNEPNF0,05). Les TNEPNF ont été classées selon le grade de l'ENETS: 46 G1 (43 opérés / 3 non opérés), 19 G2 (13 / 3) ou 3 G3 (tous dans le groupe opéré) et 12 indéterminée (4 / 8), sans différence significative entre les deux groupes (p=0,09). Après un suivi moyen de 38,1 mois, 9 patients (11,2%) ont eu une progression de la maladie (6 opérés et 3 non opérés). Aucune différence n'a été observée dans la survie globale et la survie sans récidive (p=0,51 et p=0,12 ; respectivement). Deux patients opérés (3,0%) sont décédés en péri-opératoire mais il n'y a eu aucun décès lié à la maladie dans les 2 groupes. Quatorze patients ont finalement eu des tumeurs malignes (définie par l'existence de métastases). Les performances pronostiques du Ki67 et la courbe de taille de la tumeur ont été évaluées par une courbe ROC. La taille de la tumeur avait un impact significatif sur la malignité (AUC=0,79 / p=0,01), mais pas le Ki67 (AUC=0,65 / p=0,10). L'analyse de la courbe ROC a montré une taille tumorale seuil à 1.65cm (OR=10,8 ; IC95% : 2,2 à 53,2 et p=0,003) avec une sensibilité de 92,3% et une spécificité de 74,7% pour prédire la malignité. Conclusion : Cette série a montré que 17,5 % des TNEPNF<=2cm étaient malignes. Le seuil de 2 cm de malignité utilisé pour ces tumeurs pourrait être réduit à 1.65cm afin de sélectionner plus précisément les patients.NANTES-BU Médecine pharmacie (441092101) / SudocSudocFranceF

Analyse multivariée des facteurs de risque de conversion de la sigmoïdectomie laparoscopique pour maladie diverticulaire

ANGERS-BU Médecine-Pharmacie (490072105) / SudocPARIS-BIUM (751062103) / SudocSudocFranceF

Le volume pancréatique résiduel est-il prédictif de la survenue d'une insuffisance pancréatique exocrine ou endocrine post-opératoire ?

Introduction : Les insuffisances pancréatiques exocrine et endocrine sont des complications fonctionnelles postchirurgicales grevées d'une morbidité propre, dont peu de facteurs prédictifs de survenue sont connus à ce jour. L'objectif de cette étude était de rechercher l'impact du volume pancréatique résiduel sur la survenue d une insuffisance pancréatique endocrine et/ou exocrine après chirurgie pancréatique. Matériels et méthodes : Entre juin 2003 et décembre 2008 ont été effectuées 172 résections pancréatiques céphaliques et caudales. Les données médicales des patients ont été rétrospectivement colligées à partir d'un dossier informatisé de recueil prospectif. Seuls les patients dont le parenchyme pancréatique pouvait être considéré comme sain étaient inclus. La survenue d'une insuffisance pancréatique endocrine (diabète) et/ou exocrine (IPE) a été recherchée. Les volumes pancréatiques pré et postopératoires ont été mesurés par méthode de contourage manuel à partir d'images tomodensitométriques acquises sur appareil multidétecteur. Résultats : Quarante-sept cas ont été sélectionnés (36 duodénopancréatectomies céphaliques (DPC), 11 pancréatectomies gauches (PG)). En moyenne, l'âge était de 63 ans (34-82), l IMC de 24,5 (15-37), le volume pancréatique résiduel (VPR) de 31 cm3 (2-78), soit 49% du volume initial. Au terme d'un suivi moyen de 31 mois (0,5-71), 6 patients (13%) avaient un diabète (dont 5 DPC) et 19 patients (40%) une IPE (19 DPC, p = 0,005). Le volume pancréatique résiduel n'était pas statistiquement corrélé à la survenue d'un diabète. Le volume pancréatique résiduel était un facteur prédictif de survenue d'une IPE (p = 0,009). Le risque de développer une IPE était significativement augmenté pour un volume résiduel inférieur à 20 cm3 (OR = 4,14, p = 0,035). Conclusion : Dans cette étude, le VPR n'était pas un bon critère pronostique de diabète postopératoire. Il est probable que la relation entre VPR et diabète ne soit pas linéaire, mais notre étude n'a pas permis de mettre en évidence d'effet seuil. Le VPR était un facteur prédictif de l'IPE postopératoire dans cette étude. Une étude sur un plus grand échantillon est nécessaire pour montrer l'indépendance pronostique de ce facteur et préciser la valeur du VPR minimal au-dessous duquel l'IPE serait systématique.NANTES-BU Médecine pharmacie (441092101) / SudocSudocFranceF

Laparoscopic suture closure of perforated duodenal peptic ulcer.

The aim of this study was to assess the outcome of a continuous series of 30 patients with perforated duodenal peptic ulcers treated by a laparoscopic approach. Between January 1996 and December 1998, 30 patients (24 males, 6 females) with a mean age of 69.2 years were operated on with a laparoscopic approach. Laparoscopic treatment included peritoneal lavage, suture of the perforation, and omental patching in 24 cases. A conversion to laparotomy was necessary in five patients (16.6%). Mean operative time was 92 minutes (range: 58-114) and mean hospital stay was 6 days (range: 4-16). Mortality and morbidity rates were 6.6% (n = 2) and 16.6% (n = 5). With a median follow-up of 12 months, 96% of the patients were in good condition; one patient had recurrent duodenal ulceration. The results of our study show the feasibility of the laparoscopic approach for perforated peptic ulcer repair, with acceptable mortality and morbidity rates

Laparoscopic cholecystectomy in cirrhotic patients.

Since 1992, laparoscopic cholecystectomy has been the treatment of choice for symptomatic gallstones. The advantages of laparoscopic cholecystectomy for most patients have been extensively published. However, its benefits and successful use in patients with cirrhosis are less well documented. The aim of this study was to determine the efficacy and safety of laparoscopic cholecystectomy in cirrhotic patients. We did a retrospective review of the records of 26 consecutive laparoscopic cholecystectomy procedures performed on cirrhotic patients between January 1992 and September 2000. Twenty-two patients were classified as having Child\u27s class A cirrhosis, and 4 patients were classified as having Child\u27s class B. No patients were classified as having Child\u27s class C cirrhosis. There were 20 men and 6 women, with a mean age of 57 years (range, 37-76). All procedures were completed laparoscopically. There was histologic confirmation of cirrhosis in all patients. The mean operative time was 126 minutes (range, 60-184). The mean estimated blood loss was 110 mL (range, 40-380). Complications occurred in 7 patients (27%). No operative mortality occurred in this study. The mean length of hospital stay was 5 days (range, 3-14). Our results and the results of others show that laparoscopic cholecystectomy in cirrhotic patients seems to be safe in selected Child-Pugh class A and B patients with compensated cirrhosis. Cholecystectomy remains a high-risk procedure in cirrhotic patients, and indications for cholecystectomy should be evaluated carefully. Controlled trials are required to confirm the safety of this procedure, and further studies are also required to evaluate the management of gallbladder disease in patients with Child-Pugh class C cirrhosis

Detection of occult liver metastases in colorectal cancer by measurement of biliary carcinoembryonic antigen concentration: a prospective study.

BACKGROUND: It has been suggested that bile CEA levels could be a sensitive index for the detection of occult liver metastases (LM) in colorectal cancer (CRC) patients. The aim of this study was to determine the potential value of biliary CEA assay in the early detection of occult LM from CRC. METHODS: From 1995 to 1999 biliary and blood CEA levels were determined in three groups of patients undergoing surgery; Group 1 (n = 35) patients with LM from CRC; Group 2 (n = 154) patients with CRC without LM; Group 3 (n = 23) was the control group. RESULTS: Biliary and serum CEA levels were significantly lower in group 3 than in group 2 (P = 0.008 and P = 0.002) and in group 2 than in group 1 (P = 0.001 and P = 0.005). With a follow-up of 36 months (group 2), 22 patients (14%) developed LM. For 59 patients, the bile CEA level during laparotomy was less than 5 ng/ml and for 95 patients this level was more than 5 ng/ml, 4 and 18 patients respectively developed metachronous LM; we found a difference (P = 0.03) between these two subgroups. When this analysis was performed with regard to the stage of the tumor, we found no difference for the node negative cancer (n = 79) subgroup (P = 0.6), but we found a significant difference for the node positive cancer (n = 75) subgroup (P = 0.01). CONCLUSIONS: Our data suggest that biliary CEA concentrations at the time of resection of the primary tumor cannot be used to identify patients with occult LM in the node-negative CCR subgroup. However, patients with node-positive CCR and bile CEA level under 5 ng/ml developed LM in only 3% of cases; it might be therefore, possible to use that as a discriminant in situations where the risk of LM is small