Optimization of Inotropic Support in Victims with Polytrauma and Acute Heart Failure

Objective: to evaluate the impact of ultrasound-guided nerve imaging on the efficiency and safety of supraclavicular brachial plexus block. Subjects and methods. Sixty-five patients underwent supraclavicular brachial plexus block. According to the method of nerve identification, all the patients were allocated to one of two groups: 1) Kulenkampff’s block, by identifying the nerves by a nerve stimulator (n=30); 2) supraclavicular block, by identifying the nerves by ultrasound scanning (n=35). Anesthesia was carried out with a local anesthetic solution containing 20 ml of 2% lidocaine and 10 ml of 0.5% bupivacaine (a total of 30 ml). Results. There is evidence for the high efficiency (97.1%) of ultrasound-guided nerve imaging and its safety (no multiple attempts to verify nerves and complications) as compared to the Kulenkampff supraclavicular block using neurostimulation to identify the plexus (p<0.05). Conclusion. The authors’ modified ultrasound-guided imaging in performing the brachial plexus block helps define nerve localization and observe the placement of a needle against the anatomic structures as it is advanced. Local anesthetic spread observed by ultrasound scanning confirms the precise location of the needle tip. Key words: ultrasound-guided nerve imaging, brachial plexus, efficiency of anesthesia, complication, supra-clavicular approach

ЦЕНТРАЛЬНАЯ ГЕМОДИНАМИКА И ИНДЕКС ВНЕСОСУДИСТОЙ ВОДЫ ЛЕГКИХ ПРИ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ РАЗЛИЧНОЙ ТЯЖЕСТИ ТЕЧЕНИЯ

Objective: to assess the specific features of central hemodynamics (CH), extravascular lung water index (EVLWI), and pulmonary oxygenizing function in patients with different outcomes of treatment for severe communityacquired pneumonia (CAP).Subjects and methods. The retrospective study enrolled 57 patients with CAP. According to its outcome, there were 2 groups: 1) 44 patients (33 men and 11 women), whose disease ended in recovery; 2) 13 patients (8 men and 5 women), whose CAP resulted in a fatal out come. The groups did not differ in age (48.1±2.3 and 55.3±4.1 years) and overall disease severity according to the APACHE II (21.5±0.8 and 25.2±2.1 scores) and SOFA (8.7±0.2 and 9.7±1.0 scores) scales (p<0.05). CAP was more severe in Group 2: 3.5±0.1 and 4.4±0.27 CURB65 scores (p>0.05). All the patients received identical antibiotic therapy. They underwent transpulmonary thermodilution according to the standard procedure. The indicators were daily recorded. The data were statistically processed. A corre lation analysis was made calculating the correlation coefficients (r). The significance of differences was estimated by the Student's ttest or Mann-Whitney test.Results. On day 1 of followup, the patients in both groups were prone to arterial hypotension, had tachycardia, lower or nearnormal central venous pressure (CVP). Group 1 versus Group 2 had higher cardiac index (CI) (2.9±0.2 and 2.1±0.1 l/min/m2 ) and global ejection fraction (GEF) (22.5±1 and 15.8±1.7%) (p<0.05) and lower CVP (4.1±0.2 and 5.6±0.4 mm Hg) (p<0.05). On day 3, Group 2 versus Group 1 had higher CVP (p<0.05) and lower CI, GEF, and some other cardiac pump function indicators. Admission EVLWI was virtually equally elevated in both groups. In Group 1, the indicator decreased later on and approached the normal values at 67 days of treatment. In Group 2, EVLWI remained high and did not virtually decrease. The indicator was ascertained to be inversely correlated with GEF on treatment days 1—2 (r=0.35 to 0.58; p<0.01) and 6—7 (r=0.67 to 0.43; p<0.001).Conclusion. In the first 24 hours of treatment, the patients with the unfavorable course of severe CAP are diag nosed as having signs of acute respiratory distress syndrome (ARDS) and impaired CH, which can be interpreted as progressive right ventricular dysfunction. The pivotal role of ARDS in the pathogenesis of CH disorders is borne out by the inverse correlation between EVLWI and integral cardiac systolic function indicator and GEF.Цель исследования — оценить особенности центральной гемодинамики (ЦГД), индекс внесосудистой воды и оксигенирующую функцию легких у больных с различным исходом лечения тяжелой внебольничной пневмонии (ВП).Материалы и методы. В ретроспективное исследование включили 57 больных ВП. В зависимости от исхода ВП выделили 2 группы: 1-я (n=44) — больные (33 мужчины и 11 женщин), заболевание которых закончилось выздоровлением; 2-я (n=13) — больные (8 мужчин и 5 женщин), ВП у которых привела к летальному исходу. Выделенные группы не различались (p>0,05) по возрасту (48,1±2,3 и 55,3±4,1 лет), тяжести общего состояния по шкалам APACHE II (21,5±0,8 и 25,2±2,1 баллов) и SOFA (8,7±0,2 и 9,7±1,0 баллов). ВП была тяжелее (p<0,05) во 2-й группе: 3,5±0,1 и 4,4±0,27 балла по CURB65. Все больные получали идентичную антибиотикотерапию. У всех больных осуществляли транспульмональную термодилюцию по стандартной методике. Регистрацию показателей осуществляли по суткам. Данные обрабатывали статистически. Выполнили корреляционный анализ с расчетом коэффициентов корреляции (r). Достоверность отличий оценивали по t-критерию Стьюдента или по критерию Манна-Уитни.Результаты. В 1-е сутки наблюдения для больных обеих групп были характерны тенденция к артериальной гипотензии, тахикардия, сниженные или близкие к нормальным значения центрального венозного давления (ЦВД). У больных 1-й группы были выше (p<0,05) сердечный индекс (2,9±0,2 и 2,1±0,1 л/мин/м2 ) и глобальная фракция изгнания сердца (ГФИС) (22,5±1 и 15,8±1,7%), а ЦВД (4,1±0,2 и 5,6±0,4 мм рт. ст.) — ниже (р<0,05). С 3-х суток у больных 2-й группы были более высокими (p<0,05), чем в 1-й, значения ЦВД, а СИ, ГФИС и некоторые другие показатели насосной функции сердца — сниженными. Индекс внесосудистой воды легких (ИВСВЛ) в обеих группах был практически одинаково повышен при по ступлении. В дальнейшем у больных 1й группы показатель снижался и к 67м суткам лечения приближался к нормальным значениям. У больных 2й группы ИВСВЛ оставался высоким и практически не снижался. Установили, что ИВСВЛ обратно коррелировал с ГФИС в 1—2-е (r=0,35 — 0,58 при p<0,01) и 6—7-е сутки лечения (r=0,67 — 0,43 при p<0,0001).Заключение. У больных с неблагоприятным течением тяжелой ВП, начиная с первых суток лечения, диагностируются признаки ОРДС и нарушения ЦГД, которые можно трактовать, как прогрессирующую правожелудочковую дисфункцию. Определяющая роль ОРДС в патогенезе нарушений ЦГД подтверждается стойкой обратной корреляционной связью между ИВСВЛ и интегральным показателем систолической функции сердца ГФИС

Общая анестезия при хирургическом лечении ишемической болезни сердца

The paper deals with the problem of anesthetic maintenance during surgical correction of coronary blood flow. The basis for this is the results of the investigations conducted at the V. A. Negovsky Research Institute of General Reanimatology, the objective of which was to improve the results of surgical treatment in patients with different forms of coronary heart disease (CHD), by optimizing the anesthetic maintenance of open heart surgery. Clinical and special examinations were made in 367 patients who had undergone surgical treatment (aortocoronary bypass surgery; formation of a mammary coronary anastomosis; resection and plastic repair of left ventricular aneurysms; thrombectomy from the heart chambers) for CHD and its complications. The main methodological approach to this study is to personalize intensive therapy and general anesthesia, which are relied on both evidence-based medicine and an individual pathophysiological approach. The paper details how to choose the basic mode of general anesthesia depending on the form of CHD and myocardial contractile function. Furthermore, the authors propose methods for optimizing the perioperative period: postoperative analgesia; correction of the aggregate state of blood; operative hemodilution; prevention and correction of critically reduced blood oxygen capacity Статья посвящена проблеме анестезиологического обеспечения хирургической коррекции коронарного кровотока. В основу положены результаты исследований, проведенных в НИИ общей реаниматологии им. В. А. Неговского РАМН, целью которых явилось улучшение результатов хирургического лечения больных различными формами ИБС за счет оптимизации анестезиологического обеспечения операций на открытом сердце. 36

Оптимизация инотропной поддержки у пострадавших с политравмой и острой сердечной недостаточностью

Objective: to evaluate the impact of ultrasound-guided nerve imaging on the efficiency and safety of supraclavicular brachial plexus block. Subjects and methods. Sixty-five patients underwent supraclavicular brachial plexus block. According to the method of nerve identification, all the patients were allocated to one of two groups: 1) Kulenkampff’s block, by identifying the nerves by a nerve stimulator (n=30); 2) supraclavicular block, by identifying the nerves by ultrasound scanning (n=35). Anesthesia was carried out with a local anesthetic solution containing 20 ml of 2% lidocaine and 10 ml of 0.5% bupivacaine (a total of 30 ml). Results. There is evidence for the high efficiency (97.1%) of ultrasound-guided nerve imaging and its safety (no multiple attempts to verify nerves and complications) as compared to the Kulenkampff supraclavicular block using neurostimulation to identify the plexus (p<0.05). Conclusion. The authors’ modified ultrasound-guided imaging in performing the brachial plexus block helps define nerve localization and observe the placement of a needle against the anatomic structures as it is advanced. Local anesthetic spread observed by ultrasound scanning confirms the precise location of the needle tip. Key words: ultrasound-guided nerve imaging, brachial plexus, efficiency of anesthesia, complication, supra-clavicular approach.Цель исследования — улучшить результаты лечения пострадавших с тяжелой сочетанной травмой, осложненной развитием острой сердечной недостаточности за счет оптимизации инотропной поддержки. Оценить эффективность и безопасность комбинированного применения препаратов с различным механизмом положительного ино-тропного действия. Материал и методы. В проспективном рандомизированном клиническом исследовании 26 пострадавших с политравмой и компрометированной за счет ИБС контрактильной функцией миокарда получали инотропную поддержку в виде комбинации добутамина c левосименданом (I группа, n=12) или добутамина с адреналином (II группа, n=14). Осуществляли инвазивный мониторинг гемодинамики (Swan-Ganz) каждые 6 часов в течение 72 часов. Определяли уровнь лактата, тропонин-I, BNP. Мониторировали ЭКГ по Холтеру. Конечными точками исследования являлись значение показателя сердечного индекса, длительность инотропной терапии, длительность пребывания пострадавших в отделении реанимации, развитие осложнений. Различия показателей считали статистически значимыми при

Острое повреждение легких, ассоциированное с трансфузионной терапией

The material of this publication has been prepared, by reviewing the data available in the Russian and foreign literatures on acute transfusion-associated lung injury. The paper considers the history of its study and the state-of-the-art. The epidemiology, etiology, pathogenesis, and pathomorphology of this complication are discussed. Particular emphasis is laid on the diagnosis of acute transfusion-associated lung injury, on the current criteria for verification of its diagnosis, and on the principles of a differentially diagnostic search. The clinical picture and treatment of this pathology are considered. The conclusion of the review gives the recommendations made by Russian and foreign experts to prevent acute transfusion-associated lung injury. Key words: acute transfusion-associated lung injury.Материал данной публикации подготовлен на основании обзора отечественной и зарубежной литературы, посвященной теме острого повреждения легких, ассоциированного с трансфузией. В статье рассматриваются вопросы истории изучения и состояние проблемы на сегодняшний день. Освещены вопросы эпидемиологии, особенности этиологии, патогенеза и патоморфологии данного осложнения. Особое внимание уделено диагностике острого повреждения легких, ассоциированного с трансфузией, современным критериям верификации диагноза, принципам проведения дифференциально-диагностического поиска. Рассмотрены особенности клинической картины и лечение данной патологии. В заключение обзора приводятся рекомендации отечественных и зарубежных экспертов по предупреждению развития острого повреждения легких, ассоциированного с трансфузией. Ключевые слова: острое повреждение легких, ассоциированное с трансфузией

ОПТИМИЗАЦИЯ МОНИТОРИНГА ГЕМОДИНАМИКИ БОЛЬНЫХ С ТЯЖЕЛОЙ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИЕЙ

Objective: to evaluate the efficiency of transpulmonary thermodilution (TPTD) for the choice of measures to correct hemodynamics in patients with severe nosocomial pneumonia (NP). Subjects and methods. The investigation enrolled 107 NP patients admitted to an intensive care unit (ICU). Group 1 patients were intensively treated in accordance with a protocol for hemodynamic correction during early goaldirected therapy for sepsis. In Group 2, infusion thera py and sympathomimetic agents were prescribed depending on the results of TPTD. Results. Patients in both groups did not differ in the examined clinical and laboratory indicators. On day 1 of intensive therapy, in Group 2 (a TPTD controlled intensive treatment group) the prescription of sympathomimetic drugs was virtually twice more active than in Group 1; and the value of positive hydrobalance was, twice less. In 5 days, the frequency of use of sympathomimetic agents had no intergroup differences and, in 7 days became less in Group 2 patients. After the therapy patients in Group 2 did not require substantial amounts of infusion and great positive hydrobalance, resulting in lower central venous pressure (CVP) values. After 5 days of intensive therapy, the positive hydrobalance in Group 2 patients was 5 times less and on day 7 this indicator became negative. There were no intergroup differences in CVP on day 1; however, this indicator was higher in Group 1 patients from day 2 to the end of the followup period. At days 5—7, Group 2 patients exhibited elevated SvO2 values and hypolactatemia. At day 3, the SOFA severity was somewhat higher in Group 2 than in Group 1, then substantially reduced and on days 5—7 it was 2—2.5 scores lower in Group 2 than in Group 1. The mortality in ICU was 49% and 33% in Groups 1 and 2, respectively (χχ2=3.899; pConclusion. The determination of infusion amounts and indications for the use of sympathomimetic drugs on the basis of the integrated assessment of global enddiastolic volume index, cardiac index, and total peripheral vascular resistance index results in improved clinical outcomes in mechanically ventilated patients with severe NP. This approach ensures the use of sympathomimetic agents and to avoid hypervolemic loading. Цель исследования. Оценка эффективности применения транспульмональной термодилюции (ТПТД) для выбора мер по коррекции гемодинамики у больных с внебольничной пневмонией (ВП) тяжелого течения. Материалы и методы. В исследование включили 107 больных ВП, поступивших в отделение реаниматологии. Интенсивное лечение больных 1-й группы осуществляли в соответствии с протоколом коррекции гемодинамики при ранней целенаправленной терапии сепсиса. Во 2-й группе инфузионную терапию и назначение симпатомиметических препаратов выполняли в зависимости от результатов ТПТД. Результаты. На момент включения в исследования больные обеих групп по изученным клиниколабораторным показателям не различались. С 1х суток во 2-й группе «ТПТД-контролируемого» интенсивного лечения назначение симпатомиметических препаратов было практически в 2 раза более активным, чем в 1й, а величина положительного гидробаланса, напротив, была в 2 раза меньше. К 5-м суткам частота назначения симпатомиметических препаратов не имела межгрупповых отличий, а на 7-е сутки становилась меньше у больных 2-й группы. В результате проводимого лечения в группе 2 отсутствовала необходимость в значительных объемах инфузии и большом положительном гидробалансе, что результировалось в меньших значениях центрального венозного давления (ЦВД). Положительный гидробаланс на 5-е сутки у больных 2-й группы был в 5 раз меньше, к 7-м суткам интенсивного лечения показатель у них становился отрицательным. ЦВД не имело межгрупповых различий на 1-е сутки, однако, начиная со 2-х суток и вплоть до конца периода наблюдения, у больных 1-й группы показатель был выше. На 5—7 сутки у больных 2-й группы были выше значения SvO2 и ниже лактатемия. Тяжесть состояния по шкале SOFA к 3м суткам у больных 2-й группы была несколько больше, чем в 1-й, а затем существенно снижалась и на 5—7 суткиоценка по SOFA во 2-й группе была на 2—2,5 балла ниже, чем в 1-й. Летальность в ОРИТ у больных 1-й группы составила 49%, во 2-й — 33% (χχ2=3,899; рЗаключение. Определение объема инфузии и показаний к назначению симпатомиметических препаратов на основании комплексной оценки показателей индекса глобального конечно-диастолического объема (ИГКДО), сердечного индекса (СИ) и индекса общего периферического сосудистого сопротивления (ИОПСС) результируется в улучшении клинических исходов у больных с тяжелой ВП, находящихся на искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Такой подход позволяет патогенетически обоснованно назначать симпатомиметические препараты и избегать чрезмерной волемической нагрузки

Избранные вопросы патогенеза и интенсивного лечения тяжелой сочетанной травмы

The paper gives the results of a number of Russian studies in the past 10 years on the pathogenesis of severe concomitant injury accompanied by shock and blood loss and development of its new treatment options. In particular, it considers new experimental and clinical data on changes in hormonal status, lipid metabolism, hemorheology, microcirculation, oxidant-antioxidant balance, neuroimmune endocrine system, and oxygen transport. At the same time the respective pathogenetic principles in the treatment of patients and victims are justified, with special emphasis on the use of antihypoxants and prospects for efferent therapeutic techniques. There are also papers on the pathogenesis and correction of hypoxia in individual categories of trauma patients, those with blunt chest injury and mine blast victims in particular. В статье приводятся результаты ряда отечественных исследований за последние 10 лет, посвященных изучению патогенеза и разработке новых методов лечения тяжелой сочетанной травмы, сопровождающейся шоком и кровопотерей. В частности, рассматриваются новые экспериментальные и клинические данные об изменениях гормонального статуса, липидного обмена, гемореологии, микроциркуляции, состояния оксидантно-антиоксидантной, нейроиммунноэндокринной систем, транспорта кислорода. Одновременно обосновываются соответствующие патогенетические принципы лечения больных и пострадавших, при этом особое внимание уделяется возможности применения препаратов с антигипоксантными свойствами и перспективам эфферентных методов терапии. Также приводятся работы, посвященные патогенезу и коррекции гипоксии у отдельных категорий травматических больных, в частности, больных с тупой травмой грудной клетки и пострадавших с минно-взрывными ранениями

Грудная паравертебральная блокада как компонент общей анестезии при хирургическом лечении нестабильной стенокардии

Objective: to evaluate the efficiency of high thoracic paravertebral block as an anesthetic component in the surgical treatment of unstable angina pectoris. Subjects and methods. Twenty-six patients aged 38 to 67 years who had unstable angina pectoris and who had underwent surgical myocardial revascularization were examined. A study group included 12 patients in whom high thoracic paravertebral block (Th3—Th4—Th5) with 0.75% ropivacaine solution was used as an additional component of general anesthesia. No paravertebral block was conducted in a comparison group (n=14). Randomization was made by the envelop method in a ratio of 2:1. The groups were stratified by age, gender, the class of unstable angina, myocardial contractility, and the type of an operation. Results. Paravertebral block was ascertained to significantly increase the analgesic component of general anesthesia in the surgical treatment of unstable angina. In the study group of patients, there were more steady-state central hemodynamic parameters at surgical stages than in the comparison group, which contributed to a reduction in the number of critical episodes during anesthesia. The level of stress hormones at the surgical stages also indicated effective analgesia when high thoracic paravertebral block was used. Furthermore, the use of this technique of regional anesthesia substantially optimized an early postoperative period — there were fewer needs for opioids. Key words: paravertebral block, regional anesthesia, acute coronary syndrome, surgical myocardial revascularization.Цель исследования . Оценка эффективности высокой грудной паравертебральной блокады в качестве обезболивающего компонента при хирургическом лечении нестабильной стенокардии. Материал и методы. Обследовано 26 больных нестабильной стенокардией в возрасте от 38 до 67 лет, которым была проведена хирургическая реваскуляризация миокарда. Основную группу составили 12 больных, которым в качестве дополнительного компонента общей анестезии использовали высокую грудную паравертебральную блокаду (Th3—Th4—Th5) 0,75% раствором ропивакаина. В группе сравнения (14 больных) паравертебральную блокаду не проводили. Рандомизацию проводили методом конвертов в соотношении 2:1. Стратификация групп осуществлялась по возрасту, полу, классу нестабильной стенокардии, сократительной способности миокарда, варианту операции. Результаты исследования. Установлено, что паравертебральная блокада значимо усиливает анальгетический компонент общей анестезии при хирургическом лечении нестабильной стенокардии. В основной группе больных отмечены более стабильные показатели центральной гемодинамики на этапах операции по сравнению с группой сравнения, что способствовало уменьшению «критических» эпизодов во время анестезии. Уровень стрессорных гормонов на этапах операции также свидетельствовал об эффективной анальгезии при использовании высокой грудной паравертебральной блокады. Кроме того, применение данного метода регионарного обезболивания существенно оптимизировало ранний послеоперационный период — отмечено уменьшение потребности в опиоидах. Ключевые слова: паравертебральная блокада, регионарная анестезия, острый коронарный синдром, хирургическая реваскуляризация миокарда