Odruchowe utraty przytomności - kogo, kiedy i jak leczyć?

Nieprzewidywalna natura omdleń neurokardiogennych (NCS) powoduje, że dotychczas nie zdefiniowano optymalnego sposobu terapii mającej na celu zapobieganie ich nawrotom. Mimo wielu doniesień wskazujących na kliniczne i ekonomiczne korzyści wynikające z leczenia chorych z NCS nadal brakuje dobrze udokumentowanych wyników badań, które definiowałyby wiarygodny, prosty metodycznie sposób doboru terapii oraz prognozowania jej długoterminowej efektywności. W rezultacie terapia wspomnianej grupy pacjentów w przeważającej większości przypadków ma charakter empiryczny - uwzględniający mechanizm patofizjologiczny reakcji, który zgodnie z współczesną wiedzą uznaje się za przyczynowo powiązany z występowaniem odruchowych utrat przytomności. Jednym z głównych celów prezentowanej pracy było przybliżenie zagadnień związanych z diagnostyką i leczeniem chorych z odruchowymi utratami przytomności, ze szczególnym podkreśleniem znaczenia testu pochyleniowego (TT) w tym procesie. Ponad 15-letnie doświadczenia w stosowaniu TT u chorych z omdleniami pozwoliły na dokładniejsze poznanie mechanizmów regulacyjnych układu krążenia, w tym sposobów oceny ich wydolności, normalizacji efektywności działania oraz wzajemnych relacji między aktywnością autonomicznego układu nerwowego a zmiennymi hemodynamicznymi. Wszelkie rozważania na temat klinicznej przydatności TT w większości przypadków odbywają się na podstawie oceny wartości diagnostycznej badania, jednak udział testu w definiowaniu przyczyn, postaci oraz sposobów zapobiegania objawom nietolerancji ortostatycznej zasługuje na równie istotne uznanie

Left ventricular end-diastole hemodynamics is strongly associated with spontaneous cardiac baroreflex in humans

Background: In animals, hemodynamic conditions during left ventricular (LV) end-diastole are crucial for the excitation of autonomic afferents distributed throughout cardiac chambers and large thoracic vessels. The objective of the study was to select the echocardiographic indices of LV diastolic function that are the most potent predictors of the heart’s spontaneous baroreflex in humans. Methods: In 47 untreated hypertensive patients (26 with normal and 21 with increased left atrium diameter) and 24 healthy controls, baroreflex sensitivity (BRS) was assessed in the low (αLF; 0.04–0.15 Hz) and high frequency (αHF; 0.15–0.4 Hz) components in the supine and during tilting. The $$A/{A'_{{\rm{sept}}}}$$ normalized to LV end-diastolic diameter (the $$A/{A'_{{\rm{sept}}}}$$ index) is a marker of the septum late diastolic distension rate ($${A'_{{\rm{sept}}}}$$ denotes peak late diastolic velocity at the septal mitral annulus) under the corresponding transmitral pressure gradient that determines the peak velocity of blood flow (A) into the LV chamber. Results: The $$A/{A'_{{\rm{sept}}}}$$ markedly stronger than $$E/{E'_{{\rm{sept}}}}$$ ratio correlated with the BRS. In the best-fit models of multivariable linear regression, the $$A/{A'_{{\rm{sept}}}}$$ index was the independent predictor of the αLF BRS at tilting (β = −0.3; p = 0.01). Independent of clinical and echocardiographic parameters, the $$A/{A'_{{\rm{sept}}}}$$ index predicted also both the αHF BRS in the supine position (β = −0.23; p = 0.01) and the αHF BRS reinforcement due to increased preload (β = −0.28; p = 0.001). Conclusions: The $$A/{A'_{{\rm{sept}}}}$$ index is a reliable marker of diastolic dysfunction that evokes significant heart’s baroreflex impairment and is markedly stronger than $$E/{E'_{{\rm{sept}}}}$$ ratio associated with these systemic consequences of altered LV diastole hemodynamics

Wpływ rehabilitacji kardiologicznej na określone metodą kardiografii impedancyjnej parametry hemodynamiczne u osób z niewydolnością serca

Background: Cardiac rehabilitation (CR) is an important element of heart failure (HF) treatment although the mechanisms of its beneficial effects remain debatable. Aim: To evaluate the haemodynamic effects of CR measured by impedance cardiography in patients with HF. Methods: Study group included 50 HF patients (aged 56.2 &#177; 8.8 years, NYHA class II and III, left ventricular ejection fraction &#8804; 40%) who underwent 8-week CR. Clinical and haemodynamic assessment was performed before and after CR. Results: As a result of CR, exercise tolerance improved significantly as measured by peakVO2 (18.7 &#177; 4.4 vs 20.8 &#177; 4.7 mL/kg/min; p = 0.025), six-minute walking test distance (6-MWT; 417.8 &#177; 103.6 vs 467.7 &#177; 98.4 m, p = 0.016) and NYHA class (change to the lower NYHA class in 30% of subjects). A significant reduction of the left atrial diameter was observed in echocardiography (4.55 &#177; 0.63 vs 4.43 &#177; 0.59 cm, p = 0.017). Impedance cardiography revealed a significant change in diastolic to systolic wave ratio (O/C ratio; 54.8 &#177; 24.0 vs 47.9 &#177; 20.8%, p = 0.021). A significant change in the haemodynamic profile of the left ventricular blood ejection was also observed. Before CR, transthoracic fluid content (TFC) correlated with stroke index (SI; R = 0.37, p < 0.01), compared to no correlation after CR (R = 0.00, NS). Reduction in TFC correlated with prolongation of the 6-MWT (R = -0.32, p = 0.06), and increase in systolic time ratio (STR) correlated with increase in peakVOM2 (R = 0.40, p = 0.006). Subjects who benefited from CR tended to have lower heart rate (61.4 &#177; 9.0 vs 67.7 &#177; 10.7 1/min, p = 0.07), longer pre-ejection period (PEP; 12.2 &#177; 11.6 ms vs -2.6 &#177; 23.1 ms, p = 0.018) and non-significantly higher STR (0.423 &#177; 0.123 vs 0.377 &#177; 0.102, p = 0.37). Conclusions: Impedance cardiography revealed beneficial effects of CR, manifested by reduced fluid retention and a reduced effect of preload on left ventricular relaxation and ejection. Kardiol Pol 2011; 69, 4: 309-317Wstęp: Zainteresowanie niefarmakologicznymi metodami leczenia niewydolności serca (HF), takimi jak rehabilitacja kardiologiczna (CR), stale wzrasta. Główną przyczyną HF jest istotne upośledzenie złożonych mechanizmów adaptacji hemodynamicznej, które mogą być przedmiotem nieinwazyjnego monitorowania metodą kardiografii impedancyjnej (ICG). Umożliwia ona wieloparametryczną ocenę funkcji układu sercowo-naczyniowego poprzez pomiar m.in. rzutu serca (CI), objętości wyrzutowej (SI), okresu przedwyrzutowego lewej komory (PEP), czasu wyrzutu lewej komory (LVET) oraz wskaźnika okresu skurczu (STR), jak również: systemowego oporu naczyniowego (SVRI), zawartości płynu w klatce piersiowej (TFC) i wskaźnika stosunku kardiograficznej fali rozkurczowej O do fali skurczowej C (O/C). Cel: Celem pracy była ocena efektu hemodynamicznego CR u pacjentów z HF z wykorzystaniem nieinwazyjnego monitorowania metodą ICG. Metody: Badaniem objęto 50 pacjentów (44 mężczyzn, średni wiek: 56,2 &#177; 8,8 roku) z HF. Kryteria włączenia do badania obejmowały pacjentów ze skurczową HF w II i III klasie wg NYHA i frakcją wyrzutową lewej komory (LVEF) &#8804; 40%. Wszyscy pacjenci zostali poddani ocenie klinicznej przed próbą i po 8 tygodniach programu treningowego z uwzględnieniem: badania klinicznego z oceną objawów podmiotowych wg NYHA, badania echokardiograficznego, 6-minutowego testu marszowego (6-MWT), badania spiroergometrycznego (CPET) oraz ICG. Wyniki: Efektem CR był wzrost wydolności fizycznej badanych w zakresie szczytowego pochłaniania tlenu w CPET (peakVO2: 18,7 &#177; 4,4 v. 20,8 &#177; 4,7 ml/kg/min; p = 0,025), czasu trwania CPET (428,8 &#177; 139,6 v. 501,0 &#177; 156,2 s; p = 0,017) oraz dystansu 6-MWT (417,8 &#177; 103,6 v. 467,7 &#177; 98,4 m; p = 0,016). Ponadto u ponad 30% pacjentów zaobserwowano poprawę w zakresie klasy NYHA. Efektem CR w ocenie echokardiograficznej było istotne zmniejszenie wymiaru lewego przedsionka (LA; 4,55 &#177; 0,63 v. 4,43 &#177; 0,59 cm, p = 0,017), choć wielkość lewej komory (LV) oraz LVEF nie uległy zmianie. W ocenie metodą ICG po cyklu CR zaobserwowano istotne zmniejszenie wartości wskaźnika O/C (54,8 &#177; 24,1 v. 47,8 &#177; 20,8%; p = 0,021). Zmiana wartości TFC (27,3 &#177; 5,2 v. 25,6 &#177; 3,8 1/kOhm), choć wyraźna, nie osiągnęła znamienności statystycznej (p = 0,072). W analizie korelacji wybranych parametrów hemodynamicznych przed i po CR (m.in. SI v. TFC) zaobserwowano istotną zmianę analizowanych zależności. Przez rozpoczęciem CR korelacja TFC z SI była istotna (R = 0,37; p < 0,01), a po zakończeniu CR nie stwierdzono żadnego związku liniowego między tymi parametrami. W ocenie związków zmian bezwzględnych parametrów wydolnościowych z wybranymi parametrami hemodynamicznymi korelacje istotne statystycznie zaobserwowano jedynie dla redukcji TFC v. wydłużenie dystansu 6-MWT (R = -0,32; p = 0,06) oraz dla wzrostu STR v. wzrost peakVO2 (R = 0,40; p = 0,006). W analizie porównawczej podgrup zanotowano, że chorzy, którzy spełnili kryteria poprawy zarówno w ocenie wg NYHA, jak i w CPET oraz 6MWT (n = 11), wyróżniali się niższą wartością rytmu serca po CR (61,4 &#177; 9,0 v. 67,7 &#177; 10,7 1/min; p = 0,07), jej większą redukcją (-8,2 &#177; 7,4 v. -2,1 &#177; 13,7 1/min; p = 0,007), wydłużeniem PEP (12,2 &#177; 11,6 ms v. -2,6 &#177; 23,1 ms; p = 0,018) oraz nieznamiennie wyższym wskaźnikiem STR (0,423 &#177; 0,123 v. 0,377 &#177; 0,102; p = 0,37). Wnioski: Kardiografia impedancyjna może być użytecznym narzędziem monitorowania korzystnego wpływu treningu fizycznego na funkcję hemodynamiczną układu sercowo-naczyniowego. Kardiol Pol 2011; 69, 4: 309-31

Chest pain – similar symptoms but different diagnosis and clinical outcomes – case reports

Chest pain is one of the most frequent symptoms of cardiac disease, but it can be also provoked by other reasons. It is not easy to establish the cause of chest pain, nevertheless it plays a key role in the diagnostic workup. In the differential diagnosis first of all it is necessary to take into account the most common diseases and those which may be fatal or detrimental for the patient’s health. The most important are myocardial ischaemia and myocardial infarction. During the clinical assessment it is necessary to consider the possible reason of the chest pain originated deep from the chest (aorta, pulmonary artery, mediastinum, oesophagus, trachea, bronchi, pleura), from the chest wall (sensor nerves, chondrocostal junctions, spine, skin), from the abdomen (stomach, duodenum, pancreas, gall bladder) and also symptoms of psychological origin. In the diagnostic process it is necessary to take into account the chest pain characteristics, duration of chest pain, triggering and relieving factors and also coexisting symptoms. A subject with chest pain should be treated as a patient of high cardiovascular risk until the diagnostic management is terminated. The precise differential diagnostics allows to establish the correct diagnosis and to initiate the appropriate treatment. This paper describes five patients with a chest pain. Despite similar symptoms every patient has different disease and the clinical outcome was completely different in every case.Ból w klatce piersiowej jest najczęstszym objawem chorób układu krążenia, może być jednak spowodowany zaburzeniami ze strony innych układów i narządów. Ustalenie przyczyny bólu nie jest łatwe, niemniej jednak kluczowe w procesie diagnostycznym. W różnicowaniu należy wziąć pod uwagę przede wszystkim choroby najczęściej występujące oraz te, które zagrażają bezpośrednio życiu i zdrowiu pacjenta. Są to stany związane z niedokrwieniem mięśnia serca: niestabilna dławica piersiowa, zawał mięśnia serca. Podczas oceny chorego konieczne jest uwzględnienie przyczyn bólu w klatce piersiowej pochodzących z wnętrza klatki piersiowej (aorta, tętnica płucna, śródpiersie, przełyk, tchawica, oskrzela, opłucna), ze ściany klatki piersiowej (nerwy czuciowe, połączenia chrzęstno-kostne, kręgosłup, skóra), ze strony jamy brzusznej (żołądek, dwunastnica, trzustka, pęcherzyk żółciowy), a także dolegliwości o podłożu psychogennym. W procesie diagnostycznym należy brać pod uwagę charakter bólu, jego czas trwania, sytuacje prowokujące i zmniejszające ból, a także objawy towarzyszące. Do czasu zakończenia postępowania diagnostycznego chory z bólem w klatce piersiowej powinien być traktowany jak pacjent o istotnie podwyższonym ryzyku sercowo-naczyniowym. Dokładnie przeprowadzona diagnostyka różnicowa pozwala na ustalenie prawidłowego rozpoznania i włączenie odpowiedniego leczenia. W pracy przedstawiono opisy pięciu przypadków klinicznych chorych z bólem w klatce piersiowej. Pomimo podobnych objawów u każdego z prezentowanych pacjentów ustalono inne rozpoznanie, a przebieg kliniczny był w każdym przypadku zupełnie odmienny

Ból w klatce piersiowej – podobne objawy, a różne rozpoznania i przebieg kliniczny – opisy przypadków

Ból w klatce piersiowej jest najczęstszym objawem chorób układu krążenia, może być jednak spowodowany zaburzeniami ze strony innych układów i narządów. Ustalenie przyczyny bólu nie jest łatwe, niemniej jednak kluczowe w procesie diagnostycznym. W różnicowaniu należy wziąć pod uwagę przede wszystkim choroby najczęściej występujące oraz te, które zagrażają bezpośrednio życiu i zdrowiu pacjenta. Są to stany związane z niedokrwieniem mięśnia serca: niestabilna dławica piersiowa, zawał mięśnia serca. Podczas oceny chorego konieczne jest uwzględnienie przyczyn bólu w klatce piersiowej pochodzących z wnętrza klatki piersiowej (aorta, tętnica płucna, śródpiersie, przełyk, tchawica, oskrzela, opłucna), ze ściany klatki piersiowej (nerwy czuciowe, połączenia chrzęstno-kostne, kręgosłup, skóra), ze strony jamy brzusznej (żołądek, dwunastnica, trzustka, pęcherzyk żółciowy), a także dolegliwości o podłożu psychogennym. W procesie diagnostycznym należy brać pod uwagę charakter bólu, jego czas trwania, sytuacje prowokujące i zmniejszające ból, a także objawy towarzyszące. Do czasu zakończenia postępowania diagnostycznego chory z bólem w klatce piersiowej powinien być traktowany jak pacjent o istotnie podwyższonym ryzyku sercowo-naczyniowym. Dokładnie przeprowadzona diagnostyka różnicowa pozwala na ustalenie prawidłowego rozpoznania i włączenie odpowiedniego leczenia. W pracy przedstawiono opisy pięciu przypadków klinicznych chorych z bólem w klatce piersiowej. Pomimo podobnych objawów u każdego z prezentowanych pacjentów ustalono inne rozpoznanie, a przebieg kliniczny był w każdym przypadku zupełnie odmienny

The Prevalence of Cardiovascular Risk Factors among Polish Soldiers: The Results from the MIL-SCORE Program

The MIL-SCORE (Equalization of Accessibility to Cardiology Prophylaxis and Care for Professional Soldiers) program was designed to assess the prevalence and management of cardiovascular risk factors in a population of Polish soldiers. We aimed to describe the prevalence of cardiovascular risk factors in the MIL-SCORE population with respect to age. This observational cross-sectional study enrolled 6440 soldiers (97% male) who underwent a medical history, physical examination, and laboratory tests to assess cardiovascular risk. Almost half of the recruited soldiers were past or current smokers (46%). A sedentary lifestyle was reported in almost one-third of those over 40 years of age. The prevalence of hypertension in a subgroup over 50 years of age was almost 45%. However, the percentage of unsatisfactory blood pressure control was higher among soldiers below 40 years of age. The prevalence of overweight and obese soldiers increased with age and reached 58% and 27%, respectively, in those over 50 years of age. Total cholesterol was increased in over one-half of subjects, and the prevalence of abnormal low-density lipoprotein cholesterol was even higher (60%). Triglycerides were increased in 36% of soldiers, and low high-density lipoprotein cholesterol and hyperglycemia were reported in 13% and 16% of soldiers, respectively. In the >50 years of age subgroup, high and very high cardiovascular risk scores were observed in almost one-third of soldiers. The relative risk assessed in younger subgroups was moderate or high. The results from the MIL-SCORE program suggest that Polish soldiers have multiple cardiovascular risk factors and mirror trends seen in the general population. Preventive programs aimed at early cardiovascular risk assessment and modification are strongly needed in this population