Verschluss des linken Vorhofohres bei über 80-Jährigen zur Schlaganfallprävention bei Vorhofflimmern: Eine Risiko-Nutzen-Analyse im Vergleich zu jüngeren Patientinnen und Patienten

Hintergrund und Ziele Vorhofflimmern ist in der Altersgruppe ≥ 80 Jahre (Octogenarians) im Vergleich zu jüngeren Patienten mit einem deutlich höheren Risiko für ischämische Schlaganfälle assoziiert. Auch die Gefahr für eine Blutungskomplikation ist in dieser Gruppe durch die Einnahme der oralen Antikoagulation (OAK) zur Schlaganfallprävention erhöht. Der kathetergestützte Vorhofohrverschluss (LAA-Verschluss) kann bei Patienten, bei welchen Kontraindikationen für eine OAK vorliegen, alternativ zur Schlaganfallprävention eingesetzt werden. Das Ziel der vorliegenden Arbeit war eine Risiko-Nutzen Analyse des LAA-Verschluss bei Octogenarians im Vergleich zu jüngeren Patienten (Non-Octogenarians) zu erstellen. Methoden Bei der vorliegenden Studie wurde eine retrospektive Analyse aller 744 Patienten durchgeführt, welche zwischen 2009 und 2018 einen LAA-Verschluss am Klinikum Coburg (Deutschland) und am Universitätsspital Bern (Schweiz) mit einem Watchman (Boston Scientific Co., USA) oder Amplatzer (Abbott Vascular, USA) Okkluder erhielten. Der primäre Wirksamkeit-Endpunkt setzte sich aus Schlaganfall ischämischer oder hämorrhagischer Genese, systemischer Embolie sowie kardiovaskulärem Tod und Tod unklarer Ursache zusammen. Der primäre Sicherheit-Endpunkt beinhaltete periprozedurale Komplikationen und schwerwiegende Blutungsereignisse im Langzeitverlauf. Der klinische Netto-Nutzen setzte sich aus allen Ereignissen der Wirksamkeit und Sicherheit zusammen. Zudem wurde die Risikoreduktion für ischämische Schlaganfälle und schwerwiegende Blutungsereignisse berechnet, indem die Ereignisraten mit den zu den erwarteten Ereignisraten des CHA2DS2-VASC and HAS-BLED Score verglichen wurden. Ergebnisse Der LAA-Verschluss wurde bei 261 Octogenarians und 483 Non-Octogenarians durchgeführt. Die mittlere Nachbeobachtungszeit betrug 1,7±1,3 Jahre (Octogenarians) und 2,3±1,6 Jahre (Non-Octogenarians). Octogenarians wiesen ein höheres Schlaganfall- (CHA2DS2-VASc Score 5,2±1,2 vs 4,3±1,7; p<0,0001) und Blutungsrisiko als jüngere Patienten auf (HAS-BLED-Score 3,3±0,8 vs 3,1±1,1; p=0,001). Der Implantationserfolg (251/261, 96,2% vs 472/483, 97,7%; p=0,34) war für beide Gruppen vergleichbar. Auch die Rate an schwerwiegenden periprozeduralen Komplikationen unterschied sich zwischen den Gruppen nicht (9/261, 3,4% vs 23/483, 4,8%; p=0,40). Die folgenden Ereignisse beziehen sich auf 100 Patientenjahre. Die Ereignisrate bezüglich des primären Sicherheit-Endpunkts (30/446, 6,7% vs 47/1.056, 4,4%; Hazard Ratio [HR], 1,2; 95% Konfidenzintervall [KI], 0,73–1,98; p=0,48) war zwischen den Gruppen vergleichbar. Die Ereignisse bezüglich des Wirksamkeit-Endpunkts traten bei Octogenarians häufiger auf (61/446, 13,7% vs 80/1.056, 7,6%; HR 7,0; 95% KI 4,53–10,93; p<0,0001). Im Vergleich zu jüngeren Patienten wiesen Octogenarians insgesamt einen geringeren klinischen Netto-Nutzen auf (82/446, 18,4% vs 116/1.056, 11,0%; HR, 4,6; 95% KI, 3,11–7,0; p<0,0001). Die geschätzte Risikoreduktion für das Auftreten von Schlaganfällen betrug nach LAA-Verschluss bei Octogenarians 41% und Non-Octogenarians 53%. Die geschätzte Risikoreduktion für das Auftreten von schwerwiegenden Blutungsereignisse im Langzeitverlauf lag bei 10% und 41%. Schlussfolgerungen Die vorliegende Studie konnte zeigen, dass ein LAA-Verschluss bei Octogenarians im Vergleich zu jüngeren Patienten mit einem ähnlichen Implantationserfolg und einer vergleichbaren prozeduralen Sicherheit durchgeführt werden kann. Langfristig reduziert sich auch die Anzahl an Schlaganfällen und schwerwiegenden Blutungsereignissen, jedoch in einem geringeren Maße als bei jüngeren Patienten

Impact of conscious sedation and general anesthesia on periprocedural outcomes in Watchman left atrial appendage closure

Background: Transcatheter left atrial appendage closure (LAAC) is performed either in conscious sedation (CS) or general anesthesia (GA), and limited data exist regarding clinical outcomes for the two approaches. The aim of the study was to analyze the effect of CS versus GA on acute outcomes in a large patient cohort undergoing LAAC with a Watchman occluder.Methods: A cohort of 521 consecutive patients underwent LAAC with Watchman occluders at two centers (REGIOMED hospitals, Germany) between 2012 and 2018. One site performed 303 consecutive LAAC procedures in GA, and the other site performed 218 consecutive procedures in CS. The safety endpoint was a composite of major periprocedural complications and postoperative pneumonia. The efficacy endpoint was defined as device success.Results: After a 1:1 propensity score matching, 196 (CS) vs. 115 (GA) patients could be compared. In 5 (2.6%) cases CS was converted to GA. The primary safety endpoint (3.5% [CS] vs. 7.0% [GA], p = 0.18) and its components (major periprocedural complications: 2.5% vs. 3.5%, p = 0.73; postoperative pneumonia: 2.6% vs. 4.3%, p = 0.51) did not differ between the groups. Also, device success was comparable (96.9% vs. 93.9%, p = 0.24).Conclusions: In patients undergoing LAAC with the Watchman device, conscious sedation and general anesthesia showed comparable device success rates and safety outcomes. The type of anesthesia for LAAC may therefore be tailored to patient comorbidities, operator experience, and hospital logistics

Clinical benefit of left atrial appendage closure in octogenarians.

OBJECTIVES Whether left atrial appendage closure (LAAC) in octogenarians yield similar net clinical benefit compared to younger patients, was the purpose of the present study. METHODS Two real-world LAAC registries, enrolling 744 consecutive Amplatzer and Watchman patients from 2009 to 2018, were retrospectively analyzed. RESULTS All events are reported per 100 patient-years. Two hundred and sixty one octogenarians and 483 non-octogenarians with a mean follow-up of 1.7 ± 1.3 and 2.3 ± 1.6 years, and a total of 1,502 patient-years were included. Octogenarians had a higher risk for stroke (CHA2DS2-VASc score: 5.2 ± 1.2 vs. 4.3 ± 1.7, P < 0.0001) and bleeding (HAS-BLED score: 3.3 ± 0.8 vs. 3.1 ± 1.1, P = 0.001). The combined safety endpoint of major periprocedural complications and major bleeding events at follow-up was comparable (30/446, 6.7% vs. 47/1056, 4.4%; hazard ratio [HR] = 1.2; 95% confidence interval [CI]: 0.73-1.98;P = 0.48) between the groups. The efficacy endpoint of all-cause stroke, systemic embolism, and cardiovascular/unexplained death occurred more often in octogenarians (61/446, 13.7% vs. 80/1056, 7.6%; HR = 7.0; 95% CI: 4.53-10.93;P < 0.0001). Overall, octogenarians had a lower net clinical benefit, i.e., the composite of all above mentioned hazards, from LAAC compared to younger patients (82/446, 18.4% vs. 116/1056, 11.0%; HR = 4.6; 95% CI: 3.11-7.0;P < 0.0001). Compared to the anticipated stroke rate, the observed rate decreased by 41% in octogenarians and 53% in non-octogenarians. The observed bleeding rate was reduced by 10% octogenarians and 41% non-octogenarians. CONCLUSIONS LAAC can be performed with similar safety in octogenarians as compared to younger patients. On the long-term, it both reduces stroke and bleeding events, although to a lesser extent than in non-octogenarians