Treatment of acute myeloid leukemia using reduced intensity conditioning – method reserved for elderly patients only?

Cilj: Svrha članka bila je prezentirati dosadašnje rezultate liječenja ovom metodom u našem transplantacijskom centru, kao i proširiti svijest o potencijalnoj velikoj koristi korištenja kondicioniranja smanjenim intenzitetom u terapiji oboljelih od akutne mijeloične leukemije i mijelodisplastičnog sindroma. Metode: Od ožujka 2008. do prosinca 2010. transplantirano je ukupno 10 bolesnika, medijan dobi bio je 53,5 godina (35,3 – 58,3). Tri bolesnika prethodno su autologno, a jedan alogeno transplantirani. Svi su bolesnici dobili fludarabin-bazirano kondicioniranje, kombinaciju fludarabin, busulfan. Profilaksa GVHD-a provođena je ciklosporinom, s ili bez mikrofenolat-mofetila, te antitimocitnim globulinom u slučaju transplantacije od nesrodnog davatelja. Svi su bolesnici transplantirani perifernim hematopoetskim matičnim stanicama. Rezultati: Kumulativna incidencija akutne bolesti davatelja protiv primatelja (engl. Graft-versus-Host Disease; GVHD) bila je 30 % za gradus I – IV, odnosno 20 % za gradus III – IV; za kronični oblik bolesti 10 %. Ukupno preživljenje iznosi 20 %, a preživljenje bez znakova bolesti iznosi 22 %. Rasprava: U usporedbi s objavljivanim rezultatima, naša skupina bolesnika ima slabije ukupno preživljenje te nešto višu incidenciju GVHD-a. S obzirom na mali broj bolesnika u našoj skupini, direktna usporedba i nije moguća. Iako je ova metoda bila dizajnirana za provođenje u starije populacije bolesnika, u posljednje se vrijeme pokazala adekvatnom i u mlađih bolesnika, no za donošenje konačnog zaključka potrebno je provesti randomizirano istraživanje na većem broju bolesnika. Zaključak: U našem centru transplantirano je 10 bolesnika oboljelih od akutne mijeloične leukemije, odnosno mijelodisplastičnog sindroma, koristeći kondicioniranje smanjenog intenziteta. Iako su postignuti rezultati slabiji u usporedbi s do sada objavljivanima, prava analiza nije moguća na ovako malom broju bolesnika.Aim: The aim of this article was to present the results achieved using this method in our center, as well as to expand the knowledge of potentially great benefit that reduced conditioning is bringing in the treatment of patients with acute myeloid leukemia and myelodisplastic syndrome. Methods: From March 2008 until December 2010, a total of 10 patients were transplanted, median age was 53.5 years (range 35.3 – 58.3). Four patients were previously transplanted, three received autologous and one patient allogeneic bone marrow transplantation. All patients received conditioning consisting of fludarabine and busulphan. For Graft-versus-Host Disease (GVHD) prophylaxis they received cyclosporine, with or without Mycophenolate mofetil, and in case of unrelated donor ATG was given prior to transplantation. All of the patients received grafts consisting of peripheral hematopoietic stem cells. Results: Cumulative incidence of acute GVHD was 30 % for grade I-IV, and 20 % for grade III-IV; for chronic GVHD it was 10 %. Overall survival was 20 %; disease-free survival was 22 %. Discussion: Comparing our results with so far published series, our group has notably lower overall survival rate and somewhat higher incidence of GVHD. Considering the small number of patients in our group, direct comparison was not possible. Even though this method was designed for older group of patients, recently published data shows that this method is suitable for younger patients as well, but randomized studies on larger number of patients are still needed. Conclusion: Ten patients with acute myeloid leukemia or myelodisplastic syndrome were treated in our center using reduced intensity conditioning. Even though achieved results are not as good as those so far reported, a proper analysis is still not possible due to the small number of our patients

Uvećava li pušenje rizik za nastanak peritonzilarnoga apscesa?

Uvod: Patogeneza peritonzilarnog apscesa (PTA) nije u potpunosti razjašnjena. Nijedna od ponuđenih hipoteza o nastanku PTA nije bez slabosti. Predmet istraživanja su i brojni čimbenici koji bi mogli potpomagati razvoj PTA. Pušenje duhana je navedeno kao mogući rizični čimbenik za PTA. Cilj: Utvrditi postoji li povezanost pušenja duhana i povećanog rizika za nastanak peritonzilarnog apscesa. Metode i materijali: U presječno istraživanje uključeni su bolesnici koji su zbog PTA liječeni u ispitivanom četverogodišnjem razdoblju. Utvrđene su raspodjele bolesnika po spolnim i dobnim skupinama i sezonska pojavnost epizoda PTA. U nastavku, u ispitivanu skupinu uključeni su bolesnici s PTA u dobi od 15 godina i stariji. Kontrolnu skupinu činili su bolesnici (dob ≥15 godina), bez povijesti PTA, koji su tonzilektomirani zbog rekurentnog tonzilitisa i/ili kroničnog tonzilitisa. Rezultati: Bilo je 108 epizoda PTA u 107 bolesnika (dob 32, raspon od 7 - 79 godina; 56,5 % muškaraca; 43,5 % žena). Najviše je bilo bolesnika u dobnim skupinama 30-39 (24 %) i 20-24 (23 %). Najveći udio epizoda PTA bio je u ožujku (18 %), a najmanji u kolovozu (3 %). U ispitivanoj PTA (n=99) i kontrolnoj skupini (n=30) bilo je redom 12 % i 4 % teških pušača (>20 cigareta dnevno). Udio pušača u PTA skupini (35,7%) bio je statistički značajno manji u odnosu na kontrolnu skupinu (53,3%) (χ2 =0,84, p <0,05). Zaključak: Muškarci češće pate od PTA. Pojavnost PTA pokazuje sezonske varijacije. Pušenje nije povezano s rizikom za nastanak PTA

Uvećava li pušenje rizik za nastanak peritonzilarnoga apscesa?

Uvod: Patogeneza peritonzilarnog apscesa (PTA) nije u potpunosti razjašnjena. Nijedna od ponuđenih hipoteza o nastanku PTA nije bez slabosti. Predmet istraživanja su i brojni čimbenici koji bi mogli potpomagati razvoj PTA. Pušenje duhana je navedeno kao mogući rizični čimbenik za PTA. Cilj: Utvrditi postoji li povezanost pušenja duhana i povećanog rizika za nastanak peritonzilarnog apscesa. Metode i materijali: U presječno istraživanje uključeni su bolesnici koji su zbog PTA liječeni u ispitivanom četverogodišnjem razdoblju. Utvrđene su raspodjele bolesnika po spolnim i dobnim skupinama i sezonska pojavnost epizoda PTA. U nastavku, u ispitivanu skupinu uključeni su bolesnici s PTA u dobi od 15 godina i stariji. Kontrolnu skupinu činili su bolesnici (dob ≥15 godina), bez povijesti PTA, koji su tonzilektomirani zbog rekurentnog tonzilitisa i/ili kroničnog tonzilitisa. Rezultati: Bilo je 108 epizoda PTA u 107 bolesnika (dob 32, raspon od 7 - 79 godina; 56,5 % muškaraca; 43,5 % žena). Najviše je bilo bolesnika u dobnim skupinama 30-39 (24 %) i 20-24 (23 %). Najveći udio epizoda PTA bio je u ožujku (18 %), a najmanji u kolovozu (3 %). U ispitivanoj PTA (n=99) i kontrolnoj skupini (n=30) bilo je redom 12 % i 4 % teških pušača (>20 cigareta dnevno). Udio pušača u PTA skupini (35,7%) bio je statistički značajno manji u odnosu na kontrolnu skupinu (53,3%) (χ2 =0,84, p <0,05). Zaključak: Muškarci češće pate od PTA. Pojavnost PTA pokazuje sezonske varijacije. Pušenje nije povezano s rizikom za nastanak PTA

Allogeneic stem cell transplantation from matched unrelated donor

Cilj: Transplantacija od nesrodnog podudarnog davatelja napretkom metodologije određivanja HLA sustava (engl. Hystocompatibility Leukocie Antigen) posljednjih se godina primjenjuje jednako kao i transplantacija od srodnog davatelja. Cilj ovog rada je prikazati iskustva liječenja alogeničnom transplantacijom od HLA podudarnog nesrodnog darivatelja u Zavodu za hematologiju KBC-a Zagreb. Metode: U razdoblju od 1991. do 2010. u Zavodu za hematologiju KBC-a Zagreb alogenom transplantacijom od HLA podudarnog nesrodnog darivatelja liječen je 71 bolesnik prosječne dobi od 28 godina (raspon: 1 mjesec – 61 godinu). Razlozi liječenja bili su akutna leukemija (34 bolesnika), kronična mijeloična leukemija (16 bolesnika), kronična limfocitna leukemija (4 bolesnika), limfomi i mijelom (7 bolesnika), teška aplastična anemija ili druge bolesti (8 bolesnika). Nesrodni darivatelji bili su HLA podudarnosti 6/6 (niska razina razlučivanja), HLA podudarnost 8/8, 8/10, 9/10 ili 10/10 (visoka razina razlučivanja). U pripremi za transplantaciju primijenjeni su ili standardni mijeloablativni program (ozračenje cijelog tijela i ciklofosfamid ili busulfan i ciklofosfamid) ili programi smanjenog intenziteta s fludarabinom. Rezultati: Vjerojatnost ukupnog preživljenja je 24 %. Plato krivulje preživljenja postiže se nakon 18 mjeseci. Trend boljeg terapijskog odgovora s preživljenjem od 37 % postignut je u bolesnika HLA podudarnosti 10/10. Neposredni uzroci smrtnosti u ranoj fazi nakon transplantacije su infekcije, GvHD, ponovna pojava bolesti i multiorgansko zatajenje. Rasprava i zaključak: Transplantacija od nesrodnog darivatelja primjenom optimalnog podobnog davatelja u ranoj fazi bolesti standardni je terapijski postupak mnogih zloćudnih tumora krvotvornog sustava i teške aplastične anemije.Aim: Stem cell transplantation from HLA-matched unrelated donor (MUD) is a standard therapy similar to allografting from related donor. Here we present the treatment outcome of MUD transplantation in the University Hospital Center Zagreb. Methods: From 1991 to 2010 at the Department of Hematology, University Hospital Center Zagreb 71 patients (average of 28 years, range 1 month to 61 year) underwent MUD transplantation; the reason for transplantation was acute leukemia (34 patients), chronic myeloid leukemia (16 patients), chronic lymphocytic leukemia (4 patients) lymphoma and myeloma (8 patients) and severe aplastic anemia or other disorders (8 patients). According to HLA, the donors were compatible in 6 out of 6 antigens (with low resolution) or in 8 out of 8 antigens, and 8 out of 10, 9 out of 10 and 10 out ten 10 antigens (with high resolution). For conditioning, patients received either standard myeloablative regimen (total body irradiation with cyclophosphamide or busulfan and cyclophosphamide) or fludarabine based reduced intensity regimen. Results: The probability of overall survival was 24 %. The plateau was reached after follow-up of 18 month. Trend for better treatment outcome and survival of 37 % was documented for patients months received stem cells from donors compatible in 10 out of 10 antigens. The principal causes of death after allografting were infections, GvHD, relaps and multiorgan failure. Discussion and conclusion: MUD-transplantation especially with the donor compatible in 10 out of 10 antigens performed in early phase of disease is currently the standard treatment for many malignant hematopoietic tumors and severe aplastic anemia

Prognostic value of aberrant phenotypes in acute myeloid leukemia

Cilj: Dijagnoza akutne mijeloične leukemije (AML) temelji se na nalazu citomorfologije, imunofenotipizacije i citogenetike. Osnovna uloga imunofenotipizacije jest određivanje krvne loze te prepoznavanje aberantnih fenotipova. U ovom članku određena je učestalost i prognostička vrijednost aberantnih fenotipova u bolesnika s AML-om. Metode: U retrospektivnom istraživanju prikupljeni su podaci o dijagnozi i liječenju 123 odrasla bolesnika s novodijagnosticiranom akutnom mijeloičnom leukemijom, koji su liječeni u Zavodu za hematologiju Klinike za unutarnje bolesti KBC-a Zagreb u razdoblju od 2000. do 2007. godine. Rezultati: Učestalost aberantnih imunofenotipova iznosila je 74.8 %. Najčešća je bila asinkrona ekspresija biljega, nađena u 70 % bolesnika, zatim koekspresija limfocitnih biljega u 35 % bolesnika, te neizražaj biljega specifičnih za lozu u 24 % bolesnika. U procjeni odgovora na liječenje nađeno je da bolesnici s aberantnim fenotipom po tipu neizražaja biljega specifičnog za lozu: CD33-CD13+ imaju lošiji odgovor na uvodno liječenje; u analizi preživljenja bolesnici s aberantnim fenotipom po tipu asinkroniciteta: CD117+C34+CD15+/CD14+/CD11b+ imaju kraće ukupno preživljenje i preživljenje bez znakova bolesti. Rasprava i zaključak: Uz dijagnostičku, imunofenotipizacija procjenom prisustva aberantnih imunofenotipova ima i prognostičku vrijednost u bolesnika s AML-om.Aim: Diagnosis of acute myeloid leukemia (AML) is based on cytomorphological, immunophenotypic and cytogenetic findings. The main role of immunophenotyping is lineage assignement and detection of aberrant phenotypes. The objective of this study was to analyze the incidence and the prognostic value of aberrant phenotypes in AML. Methods: Data on diagnosis and treatment of 123 patients with newly diagnosed AML, treated in the University Hospital Center Zagreb in the period from 2000-2007, was retrospectively analyzed. Results: The incidence of aberrant phenotypes was 74.8 %. The most frequent aberrant phenotype was asynchronous expression which was found in 70 % of patients, followed by co-expression of lymphoid markers in 35 % of patients and loss of lineage-specific markers in 24 % of patients. The aberrant phenotype CD33-CD13+ correlates with lower complete remission rate, while the aberrant phenotype CD117+C34+CD15+/CD14+/CD11b+ correlates with shorter overall and disease-free survival. Discussion and conclusion: In addition to its diagnostic role, immunophenotyping of AML offers information about patient prognosis through the detection of aberrant phenotypes

Effects of midazolam co-induction to general anesthesia: A randomized clinical trial

Background: This study aimed to determine the potential advantages of midazolam co-induction with general anesthesia (GA) over the use of propofol alone. Methods: We conducted a randomized, placebo-controlled, single-blinded clinical trial of 102 patients, aged 18 to 65, American Society of Anesthesiologists II and III, who underwent elective laparoscopic gallbladder surgery. Patients were randomly divided into 3 groups: the placebo group (C) received 1mL of 0.9% saline intravenously and the test groups received intravenous midazolam at doses of 0.03mg/kg (M1) or 0.06mg/kg (M2) before induction of GA. We assessed effects of midazolam co-induction on arterial pressure and heart rate (HR) in the early stage of GA prior to surgical incision and effects on perioperative and postoperative glycemia and cortisol levels. Systolic/mean/diastolic (SAP/MAP/DAP) arterial pressure and HR were measured 4 times (preoperative, on the third, sixth and ninth minute after atracurium administration). Cortisol was measured on 3 occasions (preoperatively, 60 minutes after surgical incision, and the following morning) and glucose on 4 occasions (preoperatively, 15 and 60 minutes after incision, and the following morning). We also assessed the incidence of postoperative anxiety, postoperative nausea and vomiting (PONV), and propofol requirement for induction. Results: SAP/MAP/DAP were significantly higher in M2 immediately after induction compared to the other study groups (P = .002/.004/.013). Midazolam co-induction led to a significant reduction in postoperative anxiety (P = .03), reduced cortisol concentration 60 minutes after surgical incision (P < .001) and propofol requirements (P < .001). Conclusion subsections: Midazolam co-induction prevented a marked decline in SAP/MAP/DAP immediately after induction of GA, led to reduced postoperative anxiety and cortisol response to surgery, and reduced propofol requirements for induction. Abbreviations: BIS = bispectral index monitoring, C = placebo/control group of patients, COR = cortisol, GA = general anesthesia, GLU = glucose, HR = heart rate, M1 = group of patients that received intravenous midazolam at dose of 0.03mg/ kg, M2 = group of patients that received intravenous midazolam at dose of 0.06mg/kg, MAC = minimum alveolar concentration, PONV = postoperative nausea and vomiting, SAP/MAP/DAP = systolic/mean/diastolic blood pressure, SAS = Zung’s Self-rating Anxiety Scale, TIVA = total intravenous anesthesia

Eculizumab in the treatment of paroxysmal nocturnal hemoglobinuria

Cilj: U radu je prikazan slučaj bolesnice s paroksizmalnim noćnom hemoglobinurijom, koja je liječena ekulizumabom, monoklonskim protutijelom koje inhibira komplement. Prikaz slučaja: U bolesnice, s otprije poznatom aplastičnom anemijom, postavljena je dijagnoza PNH-a nakon sumnje na trombozu moždanih vena. Znaci hemolitičke anemije javljaju se godinu dana kasnije. Na početku liječenja bila je prisutna teška hemoliza, anemija, trombocitopenija, te sekundarna hemokromatoza. Bolesnica je zahtijevala potpornu terapiju transfuzijama eritrocita svaka 2 – 3 tjedna. U siječnju 2010. započeta je uvodna terapija ekulizimabom, koja je protekla bez značajnih nuspojava, a potom je nastavljena terapija održavanja tijekom 9 mjeseci. Nakon nekoliko tjedana intenzitet hemolize značajno se smanjio, uz gotovo potpuni nestanak umora i slabosti. Posljedično se smanjila potreba za transfuzijama. Sve je to značajno poboljšalo kvalitetu života bolesnice. Rasprava i zaključak: Sve donedavno, alogenična transplantacija koštane srži (alo-TKS), postupak nerijetko povezan s nizom komplikacija, bila je jedina terapijska mogućnost za liječenje PNH-a. Dvije prospektivne studije pokazale su da ekulizumab značajno smanjuje intravaskularnu hemolizu, potrebu za transfuzijama eritrocita, poboljšava kvalitetu života bolesnika, kao i da smanjuje rizik tromboze. Ove su se spoznaje potvrdile i kod naše bolesnice. Ipak, alo-TKS i dalje ostaje jedina terapija koja omogućuje izlječenje PNH-a, te je svakako treba razmatrati kao prvu terapijsku opciju kod mladih bolesnika, koji u podlozi PNH-a imaju drugi hipoproliferacijski poremećaj koštane srži.Aim: A case of a patient with paroxysmal nocturnal hemoglobinuria (PNH) treated with exulicumab, monoclonal antibody which blocks the complement is presented. Case report: A dignosis of PNH was established in a young female patient with a previous history of aplastic anemia, after a thrombotic event in the CNS. Hemolysis started one year later and markedly progressed until the beginning of eculizumab treatment, when she had severe hemolysis, thrombocytopenia and anemia with need for blood transfusions every 2-3 weeks and sceondary hemochromatosis. In January 2010, treatment with eculizumab was started. She received induction treatment without severe side-effects and continued with maintenance treatment for over 9 months. A significant decrease in hemolysis was observed which lead to diseappearance of symptoms and consequently the reduced need for transfusions. All this lead to a dramatic improvement of her quality of life. Discussion and conclusion: Until recently, allogenic stem cell transplantation (allo-SCT), a therapeutic procedure linked with significant morbidity and mortality, was the only treatment for PNH. Two prospective studies have showed that eculizumab decreases intravascular hemolysis and the need for red cell transfusions, improves quality of life, and markedly decreases the risk for thrombosis. We confirmed these findings in our patient. However allo-SCT remains the only curative treatment of PNH and should still be considered as the preferred therapeutic option in young patients with an underlying bone marrow disorder

Eculizumab in the treatment of paroxysmal nocturnal hemoglobinuria

Cilj: U radu je prikazan slučaj bolesnice s paroksizmalnim noćnom hemoglobinurijom, koja je liječena ekulizumabom, monoklonskim protutijelom koje inhibira komplement. Prikaz slučaja: U bolesnice, s otprije poznatom aplastičnom anemijom, postavljena je dijagnoza PNH-a nakon sumnje na trombozu moždanih vena. Znaci hemolitičke anemije javljaju se godinu dana kasnije. Na početku liječenja bila je prisutna teška hemoliza, anemija, trombocitopenija, te sekundarna hemokromatoza. Bolesnica je zahtijevala potpornu terapiju transfuzijama eritrocita svaka 2 – 3 tjedna. U siječnju 2010. započeta je uvodna terapija ekulizimabom, koja je protekla bez značajnih nuspojava, a potom je nastavljena terapija održavanja tijekom 9 mjeseci. Nakon nekoliko tjedana intenzitet hemolize značajno se smanjio, uz gotovo potpuni nestanak umora i slabosti. Posljedično se smanjila potreba za transfuzijama. Sve je to značajno poboljšalo kvalitetu života bolesnice. Rasprava i zaključak: Sve donedavno, alogenična transplantacija koštane srži (alo-TKS), postupak nerijetko povezan s nizom komplikacija, bila je jedina terapijska mogućnost za liječenje PNH-a. Dvije prospektivne studije pokazale su da ekulizumab značajno smanjuje intravaskularnu hemolizu, potrebu za transfuzijama eritrocita, poboljšava kvalitetu života bolesnika, kao i da smanjuje rizik tromboze. Ove su se spoznaje potvrdile i kod naše bolesnice. Ipak, alo-TKS i dalje ostaje jedina terapija koja omogućuje izlječenje PNH-a, te je svakako treba razmatrati kao prvu terapijsku opciju kod mladih bolesnika, koji u podlozi PNH-a imaju drugi hipoproliferacijski poremećaj koštane srži.Aim: A case of a patient with paroxysmal nocturnal hemoglobinuria (PNH) treated with exulicumab, monoclonal antibody which blocks the complement is presented. Case report: A dignosis of PNH was established in a young female patient with a previous history of aplastic anemia, after a thrombotic event in the CNS. Hemolysis started one year later and markedly progressed until the beginning of eculizumab treatment, when she had severe hemolysis, thrombocytopenia and anemia with need for blood transfusions every 2-3 weeks and sceondary hemochromatosis. In January 2010, treatment with eculizumab was started. She received induction treatment without severe side-effects and continued with maintenance treatment for over 9 months. A significant decrease in hemolysis was observed which lead to diseappearance of symptoms and consequently the reduced need for transfusions. All this lead to a dramatic improvement of her quality of life. Discussion and conclusion: Until recently, allogenic stem cell transplantation (allo-SCT), a therapeutic procedure linked with significant morbidity and mortality, was the only treatment for PNH. Two prospective studies have showed that eculizumab decreases intravascular hemolysis and the need for red cell transfusions, improves quality of life, and markedly decreases the risk for thrombosis. We confirmed these findings in our patient. However allo-SCT remains the only curative treatment of PNH and should still be considered as the preferred therapeutic option in young patients with an underlying bone marrow disorder