New hope for patients and challenges for the multidisciplinary arrhythmia team: a hybrid convergent approach for atrial fibrillation treatment

Background: Available data suggest the important role of ablation of the left atrial posterior wall and epicardial myocardial layers in rhythm control therapy in patients with persistent drug‑refractory atrial fibrillation (AF). However, endocardial ablation is not always effective in transmural substrate modification. The alternative treatment option is minimally invasive hybrid approach (HABL) combining the strengths of surgical and catheter ablation. Aims: This study aimed to assess the periprocedural safety as well as acute and long‑term outcomes of HABL for AF. Methods: This is a retrospective single‑center study of patients who underwent HABL using the minimally invasive transabdominal approach between July 2009 and January 2020. Demographic in‑hospital data and 12‑month follow‑up results were obtained. The number of hospitalizations, cardioversions, re‑ablations, and severe adverse events in a 3‑year period before and after HABL were compared using data from the national healthcare provider. Results: In total, 158 patients (mean [SD] age, 51.02 [10.67] years) who underwent HABL were included; 61.4% had persistent AF. There was a 4.4% incidence of periprocedural complications without any fatalities. In 66% of patients, additional endocardial substrate modification was needed, in 52.6% on the posterior wall. In the 12‑month follow‑up, most patients (78.3%) remained free of arrhythmias. There was a significant reduction in the number of hospitalizations (for AF, 1.65 vs 0.54; or any other cause, 2.56 vs 1.31 per patient), cardioversions, and re‑ablations after HABL (all P < 0.05). Conclusions: The hybrid multidisciplinary approach for treatment of AF is a safe and very effective treatment method in long‑term follow‑up, which reduces healthcare burden. It could be considered as an alternative therapeutic option especially in patients with persistent AF

Małoinwazyjna hybrydowa ablacja przetrwałego i długotrwającego przetrwałego migotania przedsionków: roczne wyniki obserwacji

Background: The concept of a hybrid approach, combining the most effective techniques of surgical and endocardial catheter ablation has resulted in the creation of the convergent ablation procedure. This novel, pericardioscopic, hybrid approach can be an effective option for highly symptomatic patients with persistent atrial fibrillation (PSAF) and longstanding persistent atrial fibrillation (LSPAF) for whom standalone surgical or endocardial ablation procedures offer sometimes unsatisfactory outcomes. Aim: To assess the safety, efficacy and effectiveness of a hybrid epicardial and endocardial radiofrequency ablation for the treatment of PSAF and LSPAF. Methods: Single-centre, prospective, non-randomised clinical study. Between August 2009 and December 2011, 27 patients with PSAF (n = 5) and LSPAF (n = 22) underwent hybrid ablation (HABL). Mean age was 52.52 &#177; 11.27 years, and the mean EHRA class was 2.5; 14 (51.8%) patients had a history of electrical cardioversion (n = 6) or catheter ablation (n = 8). Five patients had left ventricular ejection fraction (LVEF) of less than 35%. Mean AF duration for all patients was 3.46 &#177; 2.5 years. All patients were on antiarrhythmic drugs (AAD) and oral anticoagulation. Patients were scheduled for three, six and 12 month follow-up with seven day Holters, REVEAL&#174; XT and ECHO measurements. Results: The HABL procedure was feasible in all patients. At six months post procedure, 72.2% (13/18) of patients were in SR, and 66.5% (12/18) were off class I/III AADs. Four patients were in AF and one patient developed right atrial flutter. At one year post procedure, 80% (8/10) of patients were in SR and off class I/III AADs. At two year post procedure, 100% (6/6) of patients were in SR and off class I/III AADs. Rapid change in left ventricular function was noted in patients with low LVEF (&#8804; 35%) prior to the procedure. Patients with LVEF +40% had less apparent improvement. Conclusions: Hybrid, epicardial and endocardial, radiofrequency ablation is feasible and safe, effectively restoring sinus rhythm in the vast majority of patients with PSAF and LSPAF.Wstęp: Wciąż brakuje skutecznego sposobu leczenia objawowych chorych z przetrwałą i długotrwającą przetrwałą formą migotania przedsionków (AF). Połączenie wysiłków kardiochirurga i elektrofizjologa w postaci hybrydowej endo- i epikardialnej ablacji struktur obu przedsionków jest obiecującą opcją dla tych chorych, u których inne formy terapii zawiodły. Cel: Celem niniejszego badania było określenie bezpieczeństwa, możliwość i efektywności hybrydowego leczenia przetrwałego AF. Metody: Badanie ma charakter jednoośrodkowy, nierandomizowany. W okresie od 08.2009 do 12.2011 r. zabiegowi hybrydowej ablacji poddano 27 chorych (obecnie, do dnia 05.07.2012 n = 43). Z opisanych w niniejszej pracy 27 pacjentów, 5 miało przetrwałe AF (PAF), a 22 długotrwające przetrwałe AF (LSPAF). Średni wiek wynosił 52,52 &#177; 11,27 roku, średnia klasa EHRA 2,5. U 6 osób w przeszłości wykonano elektryczną kardiowersję, natomiast 8 przeszło &#8805; 1 ablację endokardialną. U 5 chorych stwierdzono upośledzoną funkcję skurczową lewej komory (LVEF < 35%). Średni czas trwania AF wynosił 3,46 &#177; 2,5 roku. Wszyscy pacjenci stosowali maksymalnie tolerowaną farmakoterapię oraz doustne leki przeciwzakrzepowe. Okres obserwacji po zabiegu zakładał wykonanie 7-dniowego badania EKG metodą Holtera oraz badanie echokardiograficzne w 3., 6. i 12. miesiącu po zabiegu. U części pacjentów implantowano stały rekorder EKG REVEAL&#174; XT. Wyniki: Procedurę przeprowadzono u wszystkich chorych. Sześć miesięcy po ablacji 72,2% (13/18) pacjentów pozostało na rytmie zatokowym (SR), a u 66,5% (12/18) było możliwe odstąpienie od leczenia antyarytmicznego (leki klas I/III). U 4 osób stwierdzono AF, natomiast u 1 wykryto trzepotanie przedsionków. Rok po zabiegu 80% (8/10) osób pozostało na SR bez stosowania leków klasy I/III (wg danych z dnia publikacji manuskryptu, gdy n = 43: wyniki dotyczące SR w 3., 6. i 12. miesiącu wynosiły odpowiednio: 75,8%, 76,9% i 84%). Wnioski: Małoinwazyjna, hybrydowa ablacja, łącząca zalety endo- i epikardialnej ablacji prądem o wysokiej częstotliwości jest bezpieczna i skuteczna w przywróceniu SR u większości chorych z objawowym, przetrwałym i długotrwającym przetrwałym AF

A Successful Heart Transplantation Coupled with Temporary Right Ventricular Assist Device Implantation in a Patient with (ir)Reversible Pulmonary Hypertension

Pulmonary hypertension (PH) constitutes one of the main contraindications to heart transplantation (OHT), and elevated pulmonary vascular resistance (PVR) is associated with high risk of posttransplant right heart failure (RVF). In the present case report, a patient with PH is introduced who qualified for heart lung transplantation (HLT) and underwent successful OHT with temporary right ventricle assist device (tRVAD) due to the lack of a suitable heart-lung donor. Temporary RVAD support coupled with optimal medical management may help reverse pulmonary vascular resistance, which was previously deemed as permanent in patients requiring heart transplantation

Symetis Acurate Transapical Aortic Valve: pierwsze polskie doświadczenia z nową generacją zastawek typu TAVR

Background: Transcatheter aortic valve replacement (TAVR) has proven to be a valuable alternative to conventional surgical aortic valve replacement in high risk and surgically in operable patients who suffer from severe symptomatic aortic stenosis. However, a significant number of complications, associated with both the learning curve and device specificity, have required attention and subsequent improvement. The Symetis transapical TAVR system is a self-positioning bioprosthesis composed of a non-coronary leaflet of surgical quality porcine tissue valve sewn into a self-expanding nitinol stent that iscovered with a PET-skirt.Methods: From June to September 2013 six patients have been operated on severe aortic stenosis using the new TAVR device. All patients have undergone critical assessment of a local Heart Team and have been disqualified from conventional AVR. Five were woman. Mean age was 82.3 ± 2.0 (mean LogEuroScore 23.9 ± 14.3). Four patients suffered from coronary artery disease — two had history of previous percutaneous coronary intervention with intracoronary stents, while the next two had history of coronary artery bypass grafting. Diabetes was frequent (n = 3) as well as chronic obstructive pulmonary disease (n = 4). Carotid artery disease was encountered in three patients similarly to atrial fibrillation. Mean left ventricular ejection fraction (LVEF) was 51.5 ± 11.8%, but one patient had suffered from low-flow-low-gradient aortic stenosis with LVEF of 29%.Results: The procedure was carried out successfully in all six cases. Two patients have received the valve sized L, three — M and one — S. Mean procedure time was 180 ± 19 min, mean cine 7.2 ± 1.2 min. Mean X-ray dose 930 ± 439 mGy, while mean volume of contrast given was 135 ± 61 mL. In all patients but one perivalvular leak (PVL) was not present. One patient had trace of PVL. Also, good LVEF was noted in all patients. Similar findings were obtained 30 days post procedure. No strokes, transient ischaemic attack or other cerebrovascular incidents were observed.Conclusions: This brief clinical communication reports the first Polish experience with the second generation of TAVR device — the Symetis Acurate Transapical Aortic Valve. While it lacks large patient population and longer follow-up, it reveals that TAVR procedure can be performed safely, with minimal X-ray exposure time and contrast given and successfully — with almost nonexistent PVL and no cerebrovascular incidents or heart rhythm disturbances. Heart Team approach is vital, and transapical access should not be treated inferiorly, but rather as an equally appealing TAVR option.Wstęp: Przezcewnikowa implantacja zastawki aortalnej (TAVR) jest uznaną metodą leczenia chorych, u których wykonanie klasycznego zabiegu chirurgicznej wymiany zastawki aortalnej wiąże się z bardzo wysokim ryzykiem powikłań. Intensywny rozwój kardiologii interwencyjnej i kardiochirurgii małoinwazyjnej, mocno wsparty przez postęp technologii i przemysłu medycznego, umożliwił bardzo szybki rozwój technologii TAVR. Pierwsza generacja protez aortalnych (Medtronic Corevalve, Edwards Sapien) udowodniła swoje bezpieczeństwo i efektywność, ukazując jednocześnie szereg niedostatków i wad, które w wielu przypadkach ograniczały istotnie ich zastosowanie. Biologiczna proteza aortalna Acurate-TA firmy Symetis reprezentuje nową, drugą generację zastawek typu TAVR, które w swym założeniu miały charakteryzować się prostotą implantacji i przygotowania, ale także dzięki udoskonalonej konstrukcji uszczelniać miejsce osadzenia zastawki, minimalizując tym samym nieszczelności okołozastawkowe. Ponadto system pozwala na wielokrotną repozycję protezy, ułatwiając tym samym jej pozycjonowanie w osi pierścienia aortalnego oraz pozwala na całkowite jej usunięcie, nawet po częściowym uwolnieniu (w dniu ukazania się niniejszego artykułu liczba implantowanych zastawek w Polsce wynosi 11, z czego u 10 chorych z bardzo dobrym efektem; 1 chory zmarł).Metody: W okresie od czerwca do września 2013 r. operacji typu TAVR z zastosowaniem nowego typu protezy poddano 6 chorych (K:M = 5:1). Średni wiek wynosił 82,3 ± 2,0 lat (śr. LogEuroScore 23,9 ± 14,3 pkt.). U 4 osób rozpoznano stabilną chorobę wieńcową leczoną wcześniej przezskórnie (n = 2) i chirurgicznie (n = 2). Cukrzycę typu 2 stwierdzono u 3 pacjentów, przewlekłą obturacyjną chorobę płuc u 4 osób, migotanie przedsionków u 3 chorych, chorobę tętnic szyjnych u 3 pacjentów. Średnia wartość frakcji wyrzutowej lewej komory wynosiła 51,5 ± 11,8%, przy czym u 1 chorego — 29%.Wyniki: Zabieg przeprowadzono pomyślnie u wszystkich 6 pacjentów. W 2 przypadkach implantowano zastawkę wielkości L, w 3 — M, a w 1 — S. Średni czas trwania zabiegu wynosił 180 ± 19 min, czas skopii — 7,2 ± 1,2 min. Średnia dawka promieniowania wyniosła 930 ± 439 mGy, a ilość podanego kontrastu — 135 ± 61 ml. U wszystkich chorych stwierdzono dobrą funkcję implantowanej zastawki, z niskimi gradientami ciśnień. W 5 przypadkach nie zaobserwowano przecieków okołozastawkowych, podczas gdy mały przeciek widoczny był u 1 chorego. W 30 dni po zabiegu parametry hemodynamiczne implantowanych protez nie uległy zmianie. Zanotowano nieznaczną poprawę kurczliwości u chorych z wcześniej upośledzoną wydolnością lewej komory. U wszystkich pacjentów stwierdzono poprawę w testach wysiłkowych.Wnioski: W niniejszej pracy udokumentowano pierwsze zastosowanie zastawki Symetis Acurate-TA w Polsce u 6 chorych. Wczesne doświadczenie autorów pokazuje, że zabieg typu TAVR może być wykonany bezpiecznie, z krótkim czasem ekspozycji radiologicznej i małą ilością podanego kontrastu, by skutecznie pomóc najtrudniejszej grupie chorych cierpiących na zwężenie zastawki aortalnej