Pain control in the continuity of care.

As cancer is earlier diagnosed and its treatments improve, palliative care is increasingly playing a vital role in the oncology population. The concept and the timing of application of palliative care have evolved in the last decades. The WHO pain ladder and the greater understanding of appropriate multimodal pain control treatments have dramatically improved the management of cancer pain. Integration of palliative care, which appears crucial for a proper management of patients, can be defined as the provision of palliative care both during curative cancer treatment and after curative treatment has ceased. Clinical assistance should be delivered by specialized physicians in different fields, psychologists and nurses, and should include all aspects of advanced cancer care, from diagnosis to the treatment of symptoms. A further aspect of integration of palliative care concerns the role of the continuity of care in acute or emergency contexts both for out- and inpatients. Further improvements in the management of cancer pain are needed. First, the WHO ladder should be modified with further steps, like those of interventional pain control procedures and techniques, with the aim of being effective also for the small proportion of nonresponsive patients. Second, more research is needed to find out which interventions aiming to improve continuity of care of cancer patients are beneficial to improve patient, provider and process of care outcomes and to identify which outcomes are the most sensitive to change. Of crucial importance would be the development of a standardised instrument to measure the continuity of care in cancer patients. This article is a brief overview on the management of cancer pain, from the pharmacological treatments reported by WHO ladder, to the need for integration and continuity of care

Il principio dell'appropriatezza clinica quale criterio di erogazione della prestazione medica

Nell\u2019ambito di una ricerca multidisciplinare volta a sviscerare ed affinare il concetto di appropriatezza in medicina, assurto a pilastro di riferimento della buona pratica clinica negli ultimi decenni, si ravvede la necessit\ue0 di declinare l\u2019operato del medico nelle molteplici dimensioni clinica, organizzativa, etica e deontologica in cui tale agire si trova strutturato, al fine di esplicitare le varie istanze che concorrono, possibilmente in accordo tra loro, a definire la prescrizione medica in relazione alle richieste ed alle necessit\ue0 del paziente-persona affidatogli. Il progressivo superamento della concezione paternalistica dell\u2019operato medico, il passaggio dalla figura del medico-condotto, attore solitario di un monologo privo di dialogo, alla logica dell\u2019equipe multidisciplinare, e la ricerca di un confronto e di una compartecipazione diretta medico-paziente ha richiesto una revisione dei pilastri fondanti l\u2019appropriatezza della pratica clinica e l\u2019approdo ad una dimensione scientifica letteraria globalmente condivisa che costituisce terreno di incontro e scontro tra professionisti e riveste una valenza clinica e giuridica non trascurabile. Lo spread ubiquitario delle Medicine Complementari e Alternative (CAM), in risposta alle criticit\ue0 sollevate dai pazienti nei confronti della Medicina Occidentale Convenzionale, richiede una attenta analisi degli strumenti di critical appraisal della metodologia intrinseca delle CAM ed una definizione a tutto tondo della situazione sociale e storica in cui le CAM trovano terreno fertile e soddisfano le richieste in primo luogo di ascolto ed approccio empatico cui la Medicina Convenzionale iperspecialistica e tecnocentrica talora non d\ue0 giusto spessore . Inoltre detta presentazione si propone di evidenziare le problematiche connesse al sovrautilizzo di prestazioni sanitarie inappropriate per paziente e setting assistenziale, con ricadute significative in termini di violazione dell\u2019identit\ue0 etico-fisica del paziente ed economicit\ue0, con dispendio improprio di risorse sanitarie. Infine ci siamo proposti di analizzare le ragioni molteplici che sostengono e alimentano le conflittualit\ue0 tra medico e paziente e tra colleghi medici di diversa estrazione specialistica. Si sottolinea, inoltre, la necessit\ue0 imprescindibile di \u201cempowerment\u201d dei professionisti sanitari e dei pazienti stessi, ossia di potenziamento delle conoscenze di quest\u2019ultimi in termini di risorse sanitarie disponibili, appropriatezza clinica ed organizzativa al fine di consentire loro di richiedere prestazioni appropriate nel setting appropriato, contrastando messaggi talvolta fuorvianti sostenuti dalla consultazione priva di filtri dei mass media e della rete informatica, vagliati dal paziente senza competenze specifiche in ambito medico-giuridico. Stilare obbiettivi terapeutici realistici e titolati sul potenziale recupero del paziente in esame e prescindere da una medicina difensivistica si propongono nella trattazione come strumenti per favorire anche una maggior integrazione tra colleghi professionisti e indubbiamente favorire un miglior utilizzo razionalizzato delle risorse disponibili. Si esplicita sin d\u2019ora che rimandi ad aspetti prettamente giuridici di diritto sanitario e analisi delle ripercussioni giuridiche del concetto di appropriatezza in sanit\ue0 sono oggetto di trattazione in altri capitoli di questo volume, nei confronti dei quali questo capitolo si pone come complementare, quale osservatore privilegiato del punto di vista del clinico che si trova ad operare nella realt\ue0 odierna

Staging patients with chronic Low Back Pain: a first step in stratified pain treatment.

Abstract Background: The Mainz Pain Staging System (MPSS) is a multi-dimensional measure of pain chronicity stage (I-III). Staging Low Back Pain (LBP) patients may contribute for outcome prediction and may allow patients and professionals to formulate a management plan and to identify referral patients for pain treatment facilities. Aims: to analyze the characteristics of LBP patients at different chronicity-stage and to verify whether the MPSS stage may predict their outcome. Methods: we enrolled consecutive n=242 patients with LBP who were followed for ~60 days at 20 days interval being T1 the admission day and T4 the 60th day after admission. The MPSS was administered at T1 while the BPI from T1 to T4. Measures for analysis were patients' demographics, MPSS stage and BPI item scores. \uf0632 analysis was used to assess associations between chronicity and independent variables; T-student test was used for BPI scores comparisons. Results: MPSS stage (I-III) proportions were: 7,9%, 41,3% and 50,8%, respectively. Statistically significant associations were found between MPSS-III stage and females; and, between MPSS-I and young adults and tall patients. Among MPSS-II/III patients, pain interference with most Quality of Life items significantly decreased over time while some scores of pain intensity in the past 24h significantly decreased only among MPSS-I/II patients. Conclusions: caregiver may expect poor pain relief among LBP MPSS-III patients. However, continuous multidisciplinary approach significantly improves these patient's quality of life. Outcome prediction using the MPSS may have wide implications for public health initiatives through identifying risk for poor prognosis and screening referral patients

Il rito della \u201cvestizione\u201d per l\u2019accesso dei visitatori nelle unit\ue0 di Terapia Intensiva: Revisione della letteratura e indicazioni operative

Scopo: negli ultimi anni \ue8 emersa la necessit\ue0 di migliorare l\u2019 umanizzazione dell\u2019assistenza nelle ICU, anche intervenendo sulle modalit\ue0 di accesso dei familiari. La mancata vestizione/ protezione dei visitatori induce a chiedersi se pu\uf2 influire sul controllo delle infezioni nei pazienti. \uc8 stata effettuata una revisione della letteratura scientifica per valutare l\u2019effettiva efficacia delle precauzioni di vestizione dei familiari per l\u2019ingresso in ICU e successivamente definire le indicazioni operative per le ICU della Regione Emilia Romagna. Materiali e metodi: sono stati formulati due quesiti di ricerca e consultate le principali banche dati e importanti siti internet. Sono stati inclusi gli articoli pubblicati negli ultimi dieci anni (1998-2007), in qualsiasi lingua e per tutte le classi di et\ue0. Sono stati esclusi gli articoli nei quali le misure di vestizione erano motivate dalla presenza di malattie infettive, di colonizzazione con patogeni multiresistenti, o per necessit\ue0 di isolamento protettivo del paziente. Risultati: La procedura della vestizione dei visitatori non \ue8 supportata da alcuna evidenza scientifica. Non influenza il tasso di infezioni correlate all\u2019assistenza, comporta invece un aumento dell\u2019utilizzo di risorse materiali ed umane: \ue8 quanto riportano gli studi eseguiti nelle unit\ue0 di terapia intensiva di neonatologia. Nella popolazione adulta non esiste alcun studio sulla efficacia di questa misura. Conclusioni: ad eccezione per le visite ai pazienti con malattia infettivo-contagiosa, o per i pazienti gravemente immunocompromessi, la vestizione dei visitatori non \ue8 necessaria. \uc8 fondamentale invece, sia per i visitatori che per operatori sanitari visitatori, l\u2019accurata igiene delle mani con acqua e sapone oppure la frizione alcolica delle mani prima e dopo essere stati a contatto con un paziente. Gli operatori sanitari di altra unit\ue0 operativa che accedono ad una ICU devono indossare i dispositivi di protezione individuale in base alle pratiche assistenziali che eseguono

Opioid-induced constipation in mixed chronic pain patients: Prevalence and predictors analysis

Objectives: Assessment of opioid-induced constipation (OIC) prevalence and relationship with demographic, clinical, and drug predictors in our daily practice. Design: Observational and retrospective study. Setting: Chronic pain (CP) center of Bologna\u2019s Teaching Hospital, Italy. Subjects: Mixed consecutive CP opioid-user outpatients (n = 128). Main outcome measure(s): OIC was assessed with the Bowel Function Index (BFI) in three consecutive visits. Absolute difference and Student\u2019s t-test were used to compare BFI scores. Predictors (opioid compound and type, morphine-equivalent daily-dose [MEDD], and laxatives) were retrieved from the patients\u2019 charts. BFI and predictors relationships were checked by multinomial logistic regression (MLR); independent predictors of BFI scores were assessed with \u3c72 analysis. Results: Of the 384 evaluations, 85 percent were on strong opioids with a MEDD range of 11-50 mg per day in the majority (60 percent) and 64 percent showed moderate constipation; 42 percent did not use laxatives while 24 percent used macrogol with significant decrease in the BFI. MLR showed that oxycodone was associated with a risk for moderate constipation. Lactulose and glycerin suppositories were associated with severe constipation. Non-opioid users and cancer patients were associated with normal bowel function and severe constipation, respectively. Conclusions: OIC was found in almost all evaluations of weak or strong opioid-users (97 percent); moderate to severe OIC was found in 72 percent of the evaluations. Cancer patients were associated with severe constipation. Macrogol was superior to other laxatives. In our experience, macrogol relieved constipation in those on the combination of oxycodone and naloxone and in those on fentanyl patches. Lactulose and glycerol suppositories were associated with severe constipation

Trattamento della Mucosite - Case report.

Background: La mucosite orale \ue8 una manifestazione che affligge tra il 40 e il 70% dei pazienti sottoposti a chemio- o radio-terapia. Il sintomo soggettivo cardine \ue8 il dolore, moderato/severo, che compromette sia la fonazione che la nutrizione. Inoltre, le ulcerazioni, sono a rischio di infezioni secondarie. Oltre all\u2019impatto sulla qualit\ue0 di vita, la mucosite pu\uf2 prolungare la degenza ed aumentare la morbilit\ue0 del trattamento in corso. In letteratura sono riportati protocolli scarsamente conclusivi per la prevenzione e il trattamento della mucosite. Il trattamento antalgico comprende agenti ad uso topico e/o sistemico (FANS e/o Oppiodi, ad infusione continua o PCA, e agenti adiuvanti (Cortisonici e antidepressivi). Caso clinico: femmina, 23 anni, con linfoma di Hodjkin variet\ue0 sarcomatosa Bulky mediastino. Dopo diversi cicli di chemioterapia senza esito positivo \ue8 stata sottoposta al trapianto allogenico da sorella HLA compatibile e immunosoppressione. In seguito compaiono: nausea, vomito e dolore al cavo orale. Vengono prescritti dosi crescenti di fentanile transdermico fino a 75 mcg/ora, e Morfina 3 -10 mg e.v. al bisogno. La mucosite (4\ub0 grado) e il dolore si aggravano e il dosaggio della Morfina viene aumentato fino a 90 mg/die. Il caso viene segnalato al servizio di terapia antalgica. Al momento della visita antalgica si rileva: SVSs=4, SVSd=5, VASs=7, VASd=8. Si programma una graduale sospensione della Morfina, per un episodio di depressione respiratoria e si prescrive Prednisone 0.5-1 mg/kg e.v. e Amitriptilina 4% a dosaggi crescenti (fino a 50 mg die). Nei giorni seguenti si constata un netto miglioramento sia del quadro obiettivo della mucosite che di quello soggettivo del dolore (SVSs=2, SVSd=3, VASs=3, VASd=5). Note conclusive: Il severo dolore che accompagna la mucosite post chemioterapia ha ricevuto scarsa attenzione in letteratura. La programmazione di un protocollo mirato per limitare la sua manifestazione e a ridurre il dolore che l\u2019accompagna deve far parte integrale della che mio e radio-terapia. IL Prednisone 0.5-1 mg/kg e.v. pu\uf2 rappresentare un fulcro di un siffatto protocollo. 1. Epstein J.B. and Schubert M.M. Managing pain in mucositis Seminars in Oncology Nursing, Vol 20, No 1 (February), 2004: pp 30-37 2. Eilers J. and Epstein J.B. Assessment and measurement of oral mucositis Seminars in Oncology Nursing, Vol 20, No 1 (February), 2004: pp 22-2