Psykologisk behandling av uspesifikke brystsmerter hos pasienter uten ischemisk hjertesykdom: En kritisk litteraturgjennomgang

Abstract Background Non-specific chest pain in patients with normal coronary arteries is common and leads to excessive use of medical care and morbidity in patients. A number of common psychiatric disorders have been associated with non-specific chest pain, most commonly panic disorder and depression. The cause of this type of pain has been broadly investigated without any consent, however few clinical trials have evaluated treatment. Objectives The aim of this paper is to identify and critically examine studies of psychological treatment for non-specific chest pain in patients with normal coronary anatomy. Search strategy Two databases, PubMed Ovid (1996 to week 3 of 2007) and PsychInfo Ovid (2000 to week 4 in 2007) were searched. Selection criteria Randomised controlled trials of psychological treatment for chest pain with normal coronary anatomy were searched for. The diagnosis included was: non-specific chest pain, atypical chest pain, syndrome X, or chest pain with normal coronary anatomy. The author and the project advisor assessed the titles and abstracts of the studies for inclusion. Results Nine clinical studies were included. The interventions were cognitive behavioural therapy (n=6), hypnotherapy (n=1), relaxation and training therapy (n=1) and breathing retraining (n=1), with a total of 310 participants. For the primary outcome measure of chest pain, a significant improvement after treatment was reported in all but one study. For the secondary outcome measure of psychological morbidity, significant improvement after treatment was reported in seven of the nine studies. However the effect on psychological morbidity was not maintained at follow up. For health related quality of life, significant improvements were reported and the effect was maintained at follow up. Conclusion Psychological intervention for treating non-specific chest pain was moderately effective regarding chest pain reduction. All studies of cognitive behavioural therapy reported significant short term effects on chest pain. However, further studies are required to determine long-term efficacy and address methodological limitations in previous studies

Medikamentell tromboseprofylakse : KLOK-oppgave

Bakgrunn og kunnskapsgrunnlag: Venøs tromboembolisme inkluderer dyp venetrombose og lungeemboli. Det har blitt vist at fatale lungeembolier står for 7-10 % av all sykehusrelatert død og at majoriteten av disse er innlagt på indremedisinske avdelinger. Samtidig har flere studier vist at det er et betydelig underforbruk av farmakologisk profylakse hos medisinske pasienter. Blant annet viser en norsk studie fra 2007 at medikamentell tromboseprofylakse kun ble gitt ved 20 % av innleggelsene der det var indikasjon for slik. Begrunnet tiltak, metode og organisering: Med bakgrunn i dette har vi foreslått tiltak som kan implementeres på indremedisinske avdelinger for å øke andelen pasienter som får medikamentell tromboseprofylakse i henhold til retningslinjene. Målet med tiltaket er å redusere tromboemboliske episoder og dermed redusere sykelighet og dødelighet forårsaket av dette De fleste studier vi har lest, konkluderer med at en sammensatt strategi vil være den mest effektive metode for reduksjon av tromboemboliske hendelser. I vårt forbedringstiltak foreslår vi et prosjekt som initieres med et informasjonsmøte for de ansatte på avdelingen der kunnskapsgrunnlaget for tromboseprofylakse og forbedringspotensialet ved avdelingen presenteres. Vi ønsker å involvere ledelsen, leger og sykepleiere og dermed danne grunnlag for et tverrfaglig prosjekt. Videre vil vi utforme en sjekkliste og etablere rutiner rundt bruken av denne. Sjekklisten skal inneholde indikasjoner for tromboseprofylakse. Denne skal følge pasientens kurve fra innkomst og gjennom hele oppholdet, og på den måten avklare pasientens risiko og hindre forglemmelse. Til slutt anbefaler vi at prosjektet evalueres. Indikatoren vår er andel pasienter som i følge retningslinjene skal ha tromboseprofylakse og som faktisk får det, før og etter tiltaket settes i verk Denne indikatoren bruker vi som et indirekte mål på redusert sykelighet og dødelighet som følge av tromboembolisk sykdom. Resultat/vurdering: Vi valgte et problemområdet som er godt dokumentert: Flere studier viser at medikamentell tromboseprofylakse reduserer insidensen av VTE, og videre er det veldokumentert at det er et betydelig underforbruk av dette. Forbedringstiltaket skal være enkelt og gjennomførbart. Vi hadde også fokus på enklest mulig krav til organisering. Vi valgte altså en tredelt forbedringsstrategi: 1) informasjon til avdelingen 2) tverrfaglig tilnærming inkludert definert ansvarlig lege som setter pasienten på tromboseprofylakse og 3) bruk av sjekkliste for å avklare tromboserisiko og hindre forglemmelse. Det kan diskuteres ulemper ved å innføre vårt forbedringsprosjekt på avdelingen. Dette inkluderer redusert bevissthet om ikke-medikamentelle tromboseforebyggende tiltak, fokus på dette temaet kan gå på bekostning av andre viktige satsningsområder og motstand blant ansatte mot å gjennomføre et slikt prosjekt. Til tross for de svakhetene som nå er listet opp, har vi tro på vårt forbedringstiltak nettopp fordi det er gjennomførbart og lite ressurskrevende. Vi forventer en signifikant økning i bruk av medikamentell tromboseprofylakse til de pasientene som har bruk for dette. Vi anbefaler å implementere forbedringstiltaket i første omgang som et prøveprosjekt på en sykehusavdeling. De erfaringer man så gjør seg bør legge føring for om tiltaket bør innføres på andre avdelinger, og på om det er grunn til å publisere prosjektet i for eksempel Tidsskriftet for at samme design kan prøves ved andre avdelinger