Epidemiologie, Diagnostik und Prävention in der Reise- und Migrationsmedizin

Im Rahmen der hier vorgelegten kumulativen Habilitationsschrift wurde das breit gefächerte Thema der Reise- und Migrationsmedizin in unterschiedlichen Aspekten behandelt und das vorhandene Wissen erweitert. Bezüglich des Erkrankungsspektrums bei Kindern und Jugendlichen nach Reiserückkehr konnte gezeigt werden, dass auch in unserem Kollektiv die Erkrankungsgruppen Durchfallerkrankungen, Hauterkrankungen, fieberhafte Systemerkrankungen und Erkrankungen der Atemwege einen wesentlichen Anteil der Fälle ausmachten. Dabei ist immer zu bedenken, dass es sich insbesondere bei den fieberhaften Systemerkrankungen - neben z.B. zumeist harmlosen Virusinfektionen - immer auch um lebensbedrohliche Infektionserkrankungen wie eine Malaria tropica oder eine Typhuserkrankung handeln kann. Diese Erkrankungen können vor allem im Kindesalter häufiger schwerwiegend verlaufen und bedürfen einer raschen Diagnosestellung. Im Vergleich des Erkrankungsspektrums aus Deutschland stammender Reisenden mit dem von Migranten zeigte sich ein unterschiedliches Spektrum insbesondere bezogen auf parasitäre Infektionen, aber auch auf weitere relevante Infektionserkrankungen wie Tuberkulose, HIV oder Hepatitis-Infektionen. Die Kenntnis dieser Unterschiede ist wichtig, um eine gezielte Diagnostik zu ermöglichen, die sich sowohl am Reise- bzw. Herkunftsland, aber auch an der Reiseart orientiert. Zudem sind Informationen über das unterschiedliche Erkrankungsspektrum nötig, um in der Reiseberatung individuelle Risiken besser abschätzen und beraten zu können. Aufgrund des vermehrten Zustroms von Flüchtlingen und Asylbewerbern wurde in den letzten Jahren die medizinische Versorgung dieser Patientengruppe ein wichtiges Thema. Im Rahmen der in dieser Habilitation vorgestellten Arbeiten zum Spektrum der Erkrankungen bei FAs konnte gezeigt werden, dass auch in dieser Patientengruppe vor allem allgemeinmedizinisch oder pädiatrisch relevante Erkrankungen auftreten. Zudem sind tropentypische und tropenspezifische Erkrankungen von Bedeutung. Daher ist das Wissen bezüglich der Diagnostik und Therapie z.B. der Malaria relevant, um einen rasch lebensbedrohlichen Erkrankungsverlauf verhindern zu können. Die Möglichkeit der Reaktivierung einer latenten Tuberkulose bei FAs ist ebenso ein wichtiges Thema für die behandelnden Allgemeinmediziner oder Pädiater. Auch in den kommenden Jahren ist in diesem Patientenkollektiv aufgrund der epidemiologischen Situation in den Herkunftsländern und den Belastungen durch die Flucht damit zu rechnen. Eine rasche Diagnosestellung und Therapie sind wichtig, um eine weitere Ausbreitung auch in der Bevölkerung des aufnehmenden Landes verhindern zu können. Eine frühzeitige und umfassende Untersuchung der FAs ist sinnvoll, um Infektionserkrankungen, die im Rahmen der Unterbringung in einer Gemeinschaftseinrichtung relevant sind, erkennen zu können. Bei der Auswahl der Diagnostik bezüglich solcher Erkrankungen ist eine Stratifizierung nach Herkunftsland und Risikoregion sinnvoll. Impfungen, als wichtiges Mittel der Infektionsprävention, sollten den FAs rasch und umfassend angeboten werden, um Ausbrüche in den Gemeinschaftseinrichtungen z.B. durch Masern- oder Windpockenerkrankungen verhindern zu können. Oft besteht aufgrund einer unzureichenden oder durch Krisensituationen oder Kriege zusammengebrochenen Medizinstruktur in den Herkunftsländern kein ausreichender Impfschutz, insbesondere bei minderjährigen FAs. Da sich Pathogene in der heutigen, globalisierten Welt schnell ausbreiten können, ist in der Reise- und Migrationsmedizin die rasche und umfassende Diagnostik bei importierten Erkrankungen sinnvoll und wichtig. Auch vermeintlich harmlose Erkrankungen wie der Reisedurchfall können bei Einschleppung von hochinfektiösen Erregern wie z.B. Noroviren auch zu Ausbrüchen in den Heimatländern führen. Da der Reisedurchfall oft nach kurzer Zeit von selbst sistiert, werden Daten zu den relevanten Infektionserregern zumeist nur bei bereits zurückgekehrten und noch weiter erkrankten Reisenden erhoben. Viele Episoden von TD während der Reise können somit in die Auswertung nicht einbezogen werden, und das Bild der Ätiologie ist somit zwangsweise verzerrt. Die Gewinnung und Lagerung von Stuhlproben auf Haemoccult-Karten ermöglicht es, Proben in der akuten Phase von TD während der Reise zu gewinnen. Eine umfassende Diagnostik mittels Multiplex-PCR kann dann im Heimatland erfolgen. Die hier vorgestellte Arbeit konnte zeigen, dass eine solche Art der Probengewinnung auch noch nach längerer Zeit der Lagerung zuverlässig eine Detektion der Pathogene erlaubt. Weiter Studien müssen nun zeigen, dass die Gewinnung von Stuhlproben mittels Haemoccult-Karten auch in der Reisesituation möglich und gut machbar ist. Dies könnte zu einem wesentlichen Informationsgewinn bezüglich der Ätiologie von TD führen. Bei der Prävention reisemedizinisch relevanter Infektionserkrankung spielen Reiseimpfungen eine wichtige Rolle. Dabei werden nicht nur epidemiologisch weit verbreitete Infektionserkrankungen mit hoher Relevanz in der Reisemedizin wie z.B. die Hepatitis A berücksichtigt, sondern auch seltenere Erkrankungen wie invasive Meningokokken-Erkrankungen oder Erkrankungen an Japanischer Enzephalitis, die rasch einen sehr schweren Verlauf mit Todesfällen oder Folgeschäden nehmen können oder nicht kausal behandelt werden können. Um einen umfassenden Schutz auch bei kurzem Abstand zur geplanten Reise zu ermöglichen, müssen Impfstoffe oft am selben Tag gemeinsam gegeben werden. Die hier vorgestellten Arbeiten konnten zeigen, dass auch bei einem modernen Meningokokken-Konjugatimpfstoff die gemeinsame Applikation mit anderen reisemedizinisch relevanten Impfungen effektiv und sicher ist. Weitere solcher Studien sind notwendig, um für den behandelnden Arzt aber auch für den Reisenden eine möglichst sichere Datenbasis bezüglich solcher Koadministrationen von Impfungen zu schaffen. Ein wichtiger Bereich in der Reise- und Migrationsmedizin ist die Erforschung neuer Impfstoffe und Impfkonzepte, um rasch auf neu auftretende oder erneut vermehrt auftretende Infektionserkrankungen reagieren zu können, ohne dass es dabei zu weltweiten Ausbrüchen wie z.B. beim Zika-Virus mit schwerwiegenden Folgen für die betroffenen Länder kommt. Die Impfung mittels mRNA ist hierbei eine neue und zukunftsweisende Möglichkeit, rasch auf das Auftreten solcher Erkrankungen reagieren zu können. Im Rahmen dieser Arbeit konnte gezeigt werden, dass eine solche mRNA-Impfung das Potential hat, einen neuen Weg bezüglich der Prävention von Infektionserkrankungen durch Impfungen aufzuzeigen. Weitere Studien sind allerdings nötig, um die Serienreife eines solchen Impfstoffes möglich zu machen

Cats and kids: how a feline disease may help us unravel COVID-19 associated paediatric hyperinflammatory syndrome

Leptospirosis is an infectious disease with an increasing incidence worldwide. The clinical presentation is unspecific and ranges from an asymptomatic clinical course to an acute fulminant disease. The current case report describes a 32-year-old male patient who presented with ST segment elevation in the electrocardiogram about 14 days after cross-country running. Pericarditis was diagnosed and linked to an acute leptospirosis that was serologically confirmed

Epidemiologie, Diagnostik und Prävention in der Reise- und Migrationsmedizin

Im Rahmen der hier vorgelegten kumulativen Habilitationsschrift wurde das breit gefächerte Thema der Reise- und Migrationsmedizin in unterschiedlichen Aspekten behandelt und das vorhandene Wissen erweitert. Bezüglich des Erkrankungsspektrums bei Kindern und Jugendlichen nach Reiserückkehr konnte gezeigt werden, dass auch in unserem Kollektiv die Erkrankungsgruppen Durchfallerkrankungen, Hauterkrankungen, fieberhafte Systemerkrankungen und Erkrankungen der Atemwege einen wesentlichen Anteil der Fälle ausmachten. Dabei ist immer zu bedenken, dass es sich insbesondere bei den fieberhaften Systemerkrankungen - neben z.B. zumeist harmlosen Virusinfektionen - immer auch um lebensbedrohliche Infektionserkrankungen wie eine Malaria tropica oder eine Typhuserkrankung handeln kann. Diese Erkrankungen können vor allem im Kindesalter häufiger schwerwiegend verlaufen und bedürfen einer raschen Diagnosestellung. Im Vergleich des Erkrankungsspektrums aus Deutschland stammender Reisenden mit dem von Migranten zeigte sich ein unterschiedliches Spektrum insbesondere bezogen auf parasitäre Infektionen, aber auch auf weitere relevante Infektionserkrankungen wie Tuberkulose, HIV oder Hepatitis-Infektionen. Die Kenntnis dieser Unterschiede ist wichtig, um eine gezielte Diagnostik zu ermöglichen, die sich sowohl am Reise- bzw. Herkunftsland, aber auch an der Reiseart orientiert. Zudem sind Informationen über das unterschiedliche Erkrankungsspektrum nötig, um in der Reiseberatung individuelle Risiken besser abschätzen und beraten zu können. Aufgrund des vermehrten Zustroms von Flüchtlingen und Asylbewerbern wurde in den letzten Jahren die medizinische Versorgung dieser Patientengruppe ein wichtiges Thema. Im Rahmen der in dieser Habilitation vorgestellten Arbeiten zum Spektrum der Erkrankungen bei FAs konnte gezeigt werden, dass auch in dieser Patientengruppe vor allem allgemeinmedizinisch oder pädiatrisch relevante Erkrankungen auftreten. Zudem sind tropentypische und tropenspezifische Erkrankungen von Bedeutung. Daher ist das Wissen bezüglich der Diagnostik und Therapie z.B. der Malaria relevant, um einen rasch lebensbedrohlichen Erkrankungsverlauf verhindern zu können. Die Möglichkeit der Reaktivierung einer latenten Tuberkulose bei FAs ist ebenso ein wichtiges Thema für die behandelnden Allgemeinmediziner oder Pädiater. Auch in den kommenden Jahren ist in diesem Patientenkollektiv aufgrund der epidemiologischen Situation in den Herkunftsländern und den Belastungen durch die Flucht damit zu rechnen. Eine rasche Diagnosestellung und Therapie sind wichtig, um eine weitere Ausbreitung auch in der Bevölkerung des aufnehmenden Landes verhindern zu können. Eine frühzeitige und umfassende Untersuchung der FAs ist sinnvoll, um Infektionserkrankungen, die im Rahmen der Unterbringung in einer Gemeinschaftseinrichtung relevant sind, erkennen zu können. Bei der Auswahl der Diagnostik bezüglich solcher Erkrankungen ist eine Stratifizierung nach Herkunftsland und Risikoregion sinnvoll. Impfungen, als wichtiges Mittel der Infektionsprävention, sollten den FAs rasch und umfassend angeboten werden, um Ausbrüche in den Gemeinschaftseinrichtungen z.B. durch Masern- oder Windpockenerkrankungen verhindern zu können. Oft besteht aufgrund einer unzureichenden oder durch Krisensituationen oder Kriege zusammengebrochenen Medizinstruktur in den Herkunftsländern kein ausreichender Impfschutz, insbesondere bei minderjährigen FAs. Da sich Pathogene in der heutigen, globalisierten Welt schnell ausbreiten können, ist in der Reise- und Migrationsmedizin die rasche und umfassende Diagnostik bei importierten Erkrankungen sinnvoll und wichtig. Auch vermeintlich harmlose Erkrankungen wie der Reisedurchfall können bei Einschleppung von hochinfektiösen Erregern wie z.B. Noroviren auch zu Ausbrüchen in den Heimatländern führen. Da der Reisedurchfall oft nach kurzer Zeit von selbst sistiert, werden Daten zu den relevanten Infektionserregern zumeist nur bei bereits zurückgekehrten und noch weiter erkrankten Reisenden erhoben. Viele Episoden von TD während der Reise können somit in die Auswertung nicht einbezogen werden, und das Bild der Ätiologie ist somit zwangsweise verzerrt. Die Gewinnung und Lagerung von Stuhlproben auf Haemoccult-Karten ermöglicht es, Proben in der akuten Phase von TD während der Reise zu gewinnen. Eine umfassende Diagnostik mittels Multiplex-PCR kann dann im Heimatland erfolgen. Die hier vorgestellte Arbeit konnte zeigen, dass eine solche Art der Probengewinnung auch noch nach längerer Zeit der Lagerung zuverlässig eine Detektion der Pathogene erlaubt. Weiter Studien müssen nun zeigen, dass die Gewinnung von Stuhlproben mittels Haemoccult-Karten auch in der Reisesituation möglich und gut machbar ist. Dies könnte zu einem wesentlichen Informationsgewinn bezüglich der Ätiologie von TD führen. Bei der Prävention reisemedizinisch relevanter Infektionserkrankung spielen Reiseimpfungen eine wichtige Rolle. Dabei werden nicht nur epidemiologisch weit verbreitete Infektionserkrankungen mit hoher Relevanz in der Reisemedizin wie z.B. die Hepatitis A berücksichtigt, sondern auch seltenere Erkrankungen wie invasive Meningokokken-Erkrankungen oder Erkrankungen an Japanischer Enzephalitis, die rasch einen sehr schweren Verlauf mit Todesfällen oder Folgeschäden nehmen können oder nicht kausal behandelt werden können. Um einen umfassenden Schutz auch bei kurzem Abstand zur geplanten Reise zu ermöglichen, müssen Impfstoffe oft am selben Tag gemeinsam gegeben werden. Die hier vorgestellten Arbeiten konnten zeigen, dass auch bei einem modernen Meningokokken-Konjugatimpfstoff die gemeinsame Applikation mit anderen reisemedizinisch relevanten Impfungen effektiv und sicher ist. Weitere solcher Studien sind notwendig, um für den behandelnden Arzt aber auch für den Reisenden eine möglichst sichere Datenbasis bezüglich solcher Koadministrationen von Impfungen zu schaffen. Ein wichtiger Bereich in der Reise- und Migrationsmedizin ist die Erforschung neuer Impfstoffe und Impfkonzepte, um rasch auf neu auftretende oder erneut vermehrt auftretende Infektionserkrankungen reagieren zu können, ohne dass es dabei zu weltweiten Ausbrüchen wie z.B. beim Zika-Virus mit schwerwiegenden Folgen für die betroffenen Länder kommt. Die Impfung mittels mRNA ist hierbei eine neue und zukunftsweisende Möglichkeit, rasch auf das Auftreten solcher Erkrankungen reagieren zu können. Im Rahmen dieser Arbeit konnte gezeigt werden, dass eine solche mRNA-Impfung das Potential hat, einen neuen Weg bezüglich der Prävention von Infektionserkrankungen durch Impfungen aufzuzeigen. Weitere Studien sind allerdings nötig, um die Serienreife eines solchen Impfstoffes möglich zu machen

Morbidity profile and sociodemographic characteristics of unaccompanied refugee minors seen by paediatric practices between October 2014 and February 2016 in Bavaria, Germany

Background: This study aimed to investigate the morbidity profile and the sociodemographic characteristics of unaccompanied refugee minors (URM) arriving in the region of Bavaria, Germany, between October 2014 and February 2016. Methods: The retrospective cross sectional study included 154 unaccompanied refugee minors between 10 and 18 years of age. The data was derived from medical data records of their routine first medical examination in two paediatric practices and one collective housing for refugees in the region of Bavaria, Germany. Results: Only 12.3% of all participants had no clinical finding at arrival. Main health findings were skin diseases (31.8%) and mental disorders (25%). In this cohort the hepatitis A immunity was 92.8%, but only 34.5% showed a constellation of immunity against hepatitis B. Suspect cases for tuberculosis were found in 5.8% of the URM. There were no HIV positive individuals in the cohort. Notably, 2 females were found to have undergone genital mutilations. Conclusions: The majority of arriving URM appear to have immediate health care needs, whereas the pathologies involved are mostly common entities that are generally known to the primary health care system in Germany. Outbreaks due to hepatitis A virus are unlikely since herd immunity can be assumed, while this population would benefit from hepatitis B vaccination due to low immunity and high risk of infection in crowded housing conditions. One key finding is the absence of common algorithms and guidelines in health care provision to URM

No Impact of the Analytical Method used for Determing Cystatin C on Estimating lomerular Filtration Rate in Children

Background: Measurement of inulin clearance is considered to be the gold standard for determining kidney function in children, but this method is time consuming and expensive. The glomerular filtration rate (GFR) is on the other hand easier to calculate by using various creatinine- and/or cystatin C (Cys C)-based formulas. However, for the determination of serum creatinine (Scr) and Cys C, different and non-interchangeable analytical methods exist. Given the fact that different analytical methods for the determination of creatinine and Cys C were used in order to validate existing GFR formulas, clinicians should be aware of the type used in their local laboratory. In this study, we compared GFR results calculated on the basis of different GFR formulas and either used Scr and Cys C values as determined by the analytical method originally employed for validation or values obtained by an alternative analytical method to evaluate any possible effects on the performance. Methods: Cys C values determined by means of an immunoturbidimetric assay were used for calculating the GFR using equations in which this analytical method had originally been used for validation. Additionally, these same values were then used in other GFR formulas that had originally been validated using a nephelometric immunoassay for determining Cys C. The effect of using either the compatible or the possibly incompatible analytical method for determining Cys C in the calculation of GFR was assessed in comparison with the GFR measured by creatinine clearance (CrCl). Results: Unexpectedly, using GFR equations that employed Cys C values derived from a possibly incompatible analytical method did not result in a significant difference concerning the classification of patients as having normal or reduced GFR compared to the classification obtained on the basis of CrCl. Sensitivity and specificity were adequate. On the other hand, formulas using Cys C values derived from a compatible analytical method partly showed insufficient performance when compared to CrCl. Conclusion: Although clinicians should be aware of applying a GFR formula that is compatible with the locally used analytical method for determining Cys C and creatinine, other factors might be more crucial for the calculation of correct GFR values

Influence of Exclusive Enteral Nutrition Therapy on Bone Density and Geometry in Newly Diagnosed Pediatric Crohn’s Disease Patients

Background and Aims: Exclusive enteral nutrition (EEN) induces remissionin patients with Crohn’s disease (CD). We investigated the short-termimpact of EEN on bone quality and muscle mass in children with CD.Methods: Ten newly diagnosed CD patients (7 male, 10.6-17.7 years ofage) were assessed by peripheral quantitative computed tomography (pQCT)at the forearm before starting an 8-weeks treatment with EEN, and after12 and 52 weeks. No steroids or biologicals were applied. Trabecular andcortical bone mineral density, total bone, and muscle cross-sectionalarea (CSA) were measured by pQCT and expressed as age- and sex-specificz-scores; size-dependent CSAs were corrected for low height for age.Wilcoxon rank sum test was applied. Results: Remission at week 12 wasachieved in 8 patients; 2 still had mild disease

Norovirus acute gastroenteritis among US and European travellers to areas of moderate to high risk of travellers' diarrhoea: a prospective cohort study

BACKGROUND Acute gastroenteritis (AGE) is a major medical condition for travellers worldwide, particularly travellers to low- and middle-income countries. Norovirus (NoV) is the most common cause of viral AGE in older children and adults, but data on prevalence and impact among travellers is limited. METHODS Prospective, multi-site, observational cohort study conducted 2015-2017, among adult international travellers from the US and Europe to areas of moderate to high risk of travel-acquired AGE. Participants provided self-collected pre-travel stool samples and self-reported AGE symptoms while travelling. Post-travel stool samples were requested from symptomatic subjects and a sample of asymptomatic travellers within 14days of return. Samples were tested for NoV by RT-qPCR, genotyped if positive, and tested for other common enteric pathogens by Luminex xTAG GPP. RESULTS Of the 1109 participants included, 437 (39.4%) developed AGE symptoms resulting in an overall AGE incidence of 24.7 per 100 person-weeks (95% CI: 22.4; 27.1). Twenty NoV-positive AGE cases (5.2% of those tested) were identified at an incidence of 1.1 per 100 person-weeks (95% CI: 0.7; 1.7). NoV-positive samples belonged mostly to genogroup GII (18, 85.7%); None of the 13 samples sequenced belonged to genotype GII.4. Clinical severity of AGE was higher for NoV-positive than for NoV-negative cases (mean modified Vesikari Score 6.8 vs 4.9) with more cases classified as severe or moderate (25% vs 6.8%). Eighty percent of NoV-positive participants (vs. 38.9% in NoV-negative) reported at least moderate impact on travel plans. CONCLUSIONS AGE is a prevalent disease among travellers with a small proportion associated with NoV. Post-travel stool sample collection timing might have influenced the low number of NoV cases detected; however, NoV infections resulted in high clinical severity and impact on travel plans. These results may contribute to targeted vaccine development and the design of future studies on NoV epidemiology

Clinical Follow-Up and Postmortem Findings in a Cat That Was Cured of Feline Infectious Peritonitis with an Oral Antiviral Drug Containing GS-441524

This is the first report on a clinical follow-up and postmortem examination of a cat that had been cured of feline infectious peritonitis (FIP) with ocular manifestation by successful treatment with an oral multicomponent drug containing GS-441524. The cat was 6 months old when clinical signs (recurrent fever, lethargy, lack of appetite, and fulminant anterior uveitis) appeared. FIP was diagnosed by ocular tissue immunohistochemistry after enucleation of the affected eye. The cat was a participant in a FIP treatment study, which was published recently. However, 240 days after leaving the clinic healthy, and 164 days after the end of the 84 days of treatment, the cured cat died in a road traffic accident. Upon full postmortem examination, including histopathology and immunohistochemistry, there were no residual FIP lesions observed apart from a generalized lymphadenopathy due to massive lymphoid hyperplasia. Neither feline coronavirus (FCoV) RNA nor FCoV antigen were identified by quantitative reverse transcription polymerase chain reaction (RT-qPCR) and immunohistochemistry, respectively, in any tissues or body fluids, including feces. These results prove that oral treatment with GS-441524 leads to the cure of FIP-associated changes and the elimination of FCoV from all tissues. Keywords: FCoV; FIP; Mutian; Xraphconn®; antiviral chemotherapy; feline coronavirus; necropsy; therapy; treatmen

Evidence for significant influence of host immunity on changes in differential blood count during malaria

Background: Malaria has been shown to change blood counts. Recently, a few studies have investigated the alteration of the peripheral blood monocyte-to-lymphocyte count ratio (MLCR) and the neutrophil-to-lymphocyte count ratio (NLCR) during infection with Plasmodium falciparum. Based on these findings this study investigates the predictive values of blood count alterations during malaria across different sub-populations. Methods: Cases and controls admitted to the Department of Infectious Diseases and Tropical Medicine from January 2000 through December 2010 were included in this comparative analysis. Blood count values and other variables at admission controlled for age, gender and immune status were statistically investigated. Results: The study population comprised 210 malaria patients, infected with P. falciparum (68%), Plasmodium vivax (21%), Plasmodium ovale (7%) and Plasmodium malariae (4%), and 210 controls. A positive correlation of parasite density with NLCR and neutrophil counts, and a negative correlation of parasite density with thrombocyte, leucocyte and lymphocyte counts were found. An interaction with semi-immunity was observed; ratios were significantly different in semi-immune compared to non-immune patients (P <0.001). The MLCR discriminated best between malaria cases and controls (AUC = 0.691; AUC = 0.741 in non-immune travellers), whereas the NLCR better predicted severe malaria, especially in semi-immune patients (AUC = 0.788). Conclusion: Malaria causes typical but non-specific alterations of the differential blood count. The predictive value of the ratios was fair but limited. However, these changes were less pronounced in patients with semi-immunity. The ratios might constitute easily applicable surrogate biomarkers for immunity