Impact des échanges plasmatiques au cours des hémorragies alvéolaires graves associées aux vascularites associées aux ANCA

International audienceIntroductionLes hémorragies intra-alvéolaires (HIA) sont responsables d’une mortalité élevée au cours des vascularites associées aux ANCA (VAA) [1]. Les échanges plasmatiques (EP) ont été proposés en traitement d’induction des VAA graves en association au traitement standard, en particulier pour les glomérulonéphrites rapidement progressives et les HIA graves. L’essai PEXIVAS n’a pas montré de supériorité des EP sur la mortalité chez les patients présentant une VAA sévère avec insuffisance rénale et/ou HIA [2]. Néanmoins, seuls 27 % des patients inclus avaient une HIA et moins de 9 % d’entre eux avaient une HIA sévère définie par une SpO2 < 85 % en air ambiant ou le recours à la ventilation mécanique. Cette population de patients graves pourrait bénéficier des EP comme l’ont suggéré des résultats ancillaires de l’essai PEXIVAS, avec une mortalité à 90 jours de 16,1 % dans le groupe EP versus 30 % dans le groupe sans EP [3]. L’objectif de cette étude est d’étudier l’effet des EP sur la mortalité des patients hospitalisés pour une VAA avec HIA grave.Patients et méthodesIl s’agit d’une étude rétrospective multicentrique française incluant des patients ayant présenté une HIA grave au cours d’une poussée de granulomatose avec polyangéite (GPA) ou polyangéite microscopique (PM) au cours des 10 dernières années. Le critère de jugement principal était la mortalité à 30 jours (J30). Les analyses univariées ont été réalisées avec un test du χ2 ou de Fisher pour les variables catégorielles, ou un test de Mann-Whitney pour les variables quantitatives. L’analyse du critère de jugement principal a été réalisée par un modèle de Cox pour prendre en compte les données censurées, avec ajustement sur les facteurs de confusion définis a priori.RésultatsNous avons inclus 186 patients issus de 40 centres (88 GPA et 91 PM, âge médian 66 ans [53; 75], 46,7 % d’hommes). Les ANCA étaient positifs chez tous les patients (anti-PR3 46,2 %, anti-MPO 54,3 %). En plus du traitement standard, 144 patients ont reçu des EP (77,4 %) et 42 n’en ont pas reçu (22,6 %). Les patients traités par EP étaient plus sévères que les patients sans EP avec une atteinte rénale significativement plus fréquente dans le groupe EP (94,2 vs. 84,6 %, p < 0,05) et un débit de filtration glomérulaire significativement inférieur chez les patients traités par EP (DFG médian à 25 mL/min/1,73 m2 vs 41 mL/min/1,73 m2, p < 0,05). La ventilation mécanique n’était pas significativement plus utilisée dans le groupe EP (52,1 % vs 41,5 % p = 0,23). Les patients du groupe EP recevaient significativement plus souvent des bolus de méthylprednisolone (97,2 % vs 88,1 %, p < 0,05) et du cyclophosphamide (78,5 % vs 54,8 %, p < 0,01). Le score BVAS était en revanche comparable entre les groupes (23,1 dans le groupe EP vs 21,4 dans le groupe sans EP, p = 0,18).Sans ajustement sur les facteurs associés à l’utilisation des EP, la mortalité à J30 était comparable entre les 2 groupes (14,1 % vs 14,3 %, p = 0,97), avec un hazard ratio pour la mortalité à J30 de l’admission en réanimation à 1,2 [IC95 % 0,4–3,1], p = 0,8), de même que la mortalité à J90, J180 et aux dernières nouvelles. Après ajustement sur les facteurs de confusion (valeur maximale de créatininémie, âge, score de gravité à l’admission et nécessité d’une ventilation invasive), la réalisation d’EP n’était toujours pas associée à la survie dans cette étude (HR 0,9 [IC95 % 0,3–2,4], p = 0,8).ConclusionDans cette large étude, nous observons que les EP restent largement utilisés en France dans les HIA sévères au cours des VAA. Cette première analyse avec ajustement ne retrouve pas d’impact des EP sur la mortalité précoce, mais une analyse avec émulation est en cours pour préciser ces résultats