Tratamiento de la enfermedad hemorroidal mediante Láser guiado con Doppler (HeLP) versus técnica de Milligan-Morgan

INTRODUCCION Las hemorroides constituyen una de las enfermedades anorrectales más frecuentes [1]. Cerca del 5% de la población sufrirá al menos un episodio de esta patología a lo largo de su vida. Además aproximadamente el 50% de estos pacientes por encima de la 5ª década de la vida requerirá algún tipo de tratamiento y el 10-20% de los mismos, precisará cirugía [2]. Actualmente se acepta que las hemorroides se desarrollan cuando los tejidos de soporte de las almohadillas o cojinetes anales se desintegran o deterioran. Las hemorroides son, por lo tanto, el término para describir el descenso anormal de las almohadillas anales, provocando una dilatación venosa [3]. Existen tres pedículos hemorroidales principales en el canal anal, con otros secundarios situados entre ellos. En los pacientes con hemorroides, a nivel de estas almohadillas o cojinetes se observan cambios patológicos como una anormal dilatación venosa, trombosis vascular y degeneración del tejido fibroelástico con ruptura de la muscularis mucosae [4]. Los dos síntomas principales con los que se manifiestan las crisis hemorroidales son el dolor anal agudizado con la deposición y las rectorragias [5, 6]. Inicialmente se prescriben tratamientos médicos basados en dietas ricas en fibra, evitar alcohol y ciertos productos, baños de asiento, antiinflamatorios generales y en pomadas y tónicos venosos [7]. La respuesta es efectiva en bastantes casos, aunque las transgresiones dietéticas o alcohólicas pueden volver a originar agudizaciones. El tratamiento no operatorio de las hemorroides se emplea inicialmente en aquellas que son de grado I (Hemorroides internas no prolapsadas) y II (Hemorroides internas que presentan prolapso durante la defecación pero se reducen espontaneamente), mediante el uso de escleroterapia, ligadura con bandas o técnicas de fotocoagulación. El tratamiento quirúrgico en aquellos que no responden al tratamiento y los grados III (hemorroides prolapsadas durante la defecación que requieren reducción manual) y IV (hemorroides siempre prolapsadas) incluyen la hemorroidectomía convencional (técnicas de Milligan-Morgan y Fergusson) [8], el procedimiento del Dr. Longo (PPH) [9] y otras técnicas como la desarterialización hemorroidal transanal (THD) [10]. La búsqueda de una terapia indolora para las hemorroides ha propiciado la introducción de varios procedimientos minimamente invasivos basados en distintos principios. La mayoría de estas técnicas no implican extirpación de tejido y por ello son menos dolorosas que los procediemientos tradicionales escisionales [11]. Una de estas técnicas es el procedimiento hemorroidal con Laser (HeLP) guiado con sonda Doppler [12]. Consiste en la identificación de las ramas terminales de la arteria hemorroidal superior a 3 cm de la línea dentada, mediante una sonda Doppler, y en la utilización de un diodo Laser de 980 nm provocando el colapso de estas ramas lo que genera la contracción de las almohadillas hemorroidales y la consecuente mejoría de los síntomas [13]. Al reducir la implicación del anodermo, con esta técnica se ha documentado un menor dolor en el postoperatorio y una recuperación más precoz lo que puede permitir dar de alta al paciente en unas pocas horas tras la cirugía [14]. OBJETIVOS - El objetivo de nuestro estudio es evaluar los resultados quirúrgicos a corto y medio plazo en el tratamiento de la enfermedad hemorroidal en régimen de cirugía mayor ambulatoria mediante la desarterialización hemorroidal transanal con Laser (HeLP) frente a la hemorroidectomía según la técnica de Milligan-Morgan, que se considera el gold-standard en este tipo de cirugía. - Analizar el dolor postoperatorio derivado del tratamiento de las hemorroides con Laser frente a la hemorroidectomía con la técnica de Milligan-Morgan. - Estudiar las diferencias existentes entre una técnica y otra en la recuperación postoperatoria analizando la estancia en la unidad de reanimación postanestésica y la analgesia requerida. METODOLOGÍA Se ha realizado un estudio prospectivo de pacientes intervenidos en régimen de Cirugía Mayor Ambulatoria a consecuencia de enfermedad hemorroidal realizándose el procedimiento hemorroidal con Laser guiado mediante una sonda Doppler. Descripción del procedimiento: Se utiliza un rectoscopio especialmente diseñado para la técnica que se inserta en el recto en posición de litotomía. En su extremo distal tiene una ventana por la que se introduce una sonda Doppler de 20 Mhz que permite la identificación de las ramas terminales de la arteria hemorroidal superior a 3 cm proximales de la línea dentada. Cuando se detecta el flujo de la arteria la sonda Doppler se reemplaza por una fibra óptica Laser de 980 nm. El cierre de la arteria se consigue con un haz Laser de 14 W con 5 disparos pulsados de 1,2 segundos cada uno separados por una pausa de 0,6 segundos. Para comprobar la oclusión de la arteria se reintroduce de nuevo la sonda Doppler, en caso de que exista pulso se realizan otros 5 disparos. Una rotación en el sentido de las agujas del reloj del rectoscopio permite la localización de todas las ramas terminales de la arteria hemorroidal, que son tratadas consecutivamente con el haz Laser. Se puede tratar un máximo de doce ramas. Tras permanecer dos horas en la unidad de reanimación post-anestésica el paciente es dado de alta a su domicilio si no se detectan complicaciones. Se elaborará una base de datos en soporte informático con los pacientes seleccionados en la que se recogerá edad, sexo, riesgo ASA, comorbilidades, tipo de anestesia, duración de la intervención, dolor postoperatorio a las 6, 12, 24 y 48h y a los 3 y 7 días, según escala la Escala Visual Analógica (EVA), tiempo de estancia postoperatoria en la Unidad de Reanimación Postanestésica de la unidad de Cirugía Mayor Ambulatoria (CMA), analgesia postoperatoria empleada y grado de satisfacción del paciente. Analizaremos también la incidencia de complicaciones, reingresos y reintervenciones. Como grupo control para la comparación de los pacientes en los que se emplea el procedimiento hemorroidal con Laser (HeLP) utilizamos una serie de pacientes que han sido intervenidos en régimen de Cirugía Mayor Ambulatoria a consecuencia de patología hemorroidal en los que se ha realizado la técnica de Milligan y Morgan estudiando las mismas variables. Se describirán los resultados mediante estadísticos de tendencia central y dispersión para las variables cuantitativas (media y desviación típica -DT- para variables con criterios de normalidad valorada por el test de Kolmogorov-Smirnov; mediana y rango intercuartílico -RI- para variables que no se distribuían normalmente) y porcentajes para las variables cualitativas. Para el análisis bivariado se emplearon los tests de la ji cuadrado o test de Fisher para la asociación entre variables cualitativas y la t de Student o U de Mann-Whitney para las cuantitativas, según normalidad. Se realizará un análisis multivariable mediante la regresión de Cox (test de wald) para ajustar por diversas variables de los pacientes y su relación con la presencia de complicaciones. Las covariables se seleccionarán en función de su disponibilidad, la relevancia bibliográfica y el análisis bivariable previo. Los contrastes serán bilaterales, con un nivel de significación de p<0,05 e intervalos de con¿anza (IC) del 95%. Todos los resultados serán registrados en una ficha personal e introducidos en una base de datos creada con el programa estadístico Statistical Package for the Social Sciences® (SPSS®) versión 21.0 para Windows. CONCLUSIONES 1. El procedimiento hemorroidal Láser (HeLP) ocasiona menos dolor postoperatorio en los primeros siete días que la hemorroidectomía mediante la técnica de Milligan-Morgan. 2. En nuestro estudio la técnica HeLP asociada a mucopexia requiere un mayor tiempo quirúrgico que la hemorroidectomía Milligan-Morgan. 3. Los dos procedimientos pueden ser realizados en régimen de Cirugía Mayor Ambulatoria de forma segura, con una tasa de éxito similar a la de los estudios publicados. 4. El tiempo de estancia en la Unidad de Reanimación Post-Anestésica y Área de readaptación al medio antes del alta hospitalaria es significativamente mayor en los pacientes intervenidos según la técnica de Milligan Morgan respecto a los que se realizó HeLP. 5. El dolor postoperatorio ha sido la principal causa de retraso de alta de la unidad de cirugía mayor ambulatoria en los pacientes a los que se les realizó hemorroidectomía Milligan-Morgan. 6. Los requerimientos analgésicos en los primeros siete días postoperatorios son significativamente menores en el procedimiento HeLP que en la técnica de Milligan-Morgan. 7. Las complicaciones postoperatorias y las reintervenciones en este periodo son similares entre las dos técnicas comparadas y concordantes con lo publicado en la bibliografía. 8. El sexo, la edad, el grado ASA y la técnica quirúrgica no han influido en el riesgo de tener complicaciones postoperatorias. 9. En nuestro estudio no hemos detectado diferencias entre los dos grupos en cuanto a la reaparición de síntomas relacionados con la enfermedad hemorroidal al año de seguimiento

Estudio de la microcirculación mediante capilaroscopia en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica, y diabéticos: Relación con el grado de severidad

INTRODUCCIÓN La capilaroscopia es un método sencillo y no invasivo que permite el estudio de la microcirculación in vivo. Este método ha sido comúnmente utilizado en el estudio de enfermedades del tejido conectivo y autoinmunes. Actualmente se está ampliando su uso a otras patologías, siendo interesante la aplicación para la evaluación de enfermedades de importancia social como es el caso del EPOC y la diabetes mellitus, tanto por su coste y su prevalencia. MATERIAL Y MÉTODOS Estudio prospectivo observacional en el que se incluyó a 150 pacientes distribuidos: 50 grupo control, 50 pacientes diabéticos (25 DM tipo 1 y 25 DM tipo 2) y 50 pacientes EPOC( 25 EPOC leve y 25 EPOC severo). Se describieron los resultados mediante estadísticos de tendencia central y dispersión (variables cuantitativas) y de porcentaje (variables cualitativas). Para el análisis bivariante se emplearon los tests de la ji cuadrado, t- student y U de Mann- Whitney según tipo de variable RESULTADOS El elemento capilaroscópico más característico en la DM fue el banco de peces y no hubo diferencias estadísticamente significativas en cuanto al tiempo de evolución. En los pacientes con EPOC el número de alteraciones capilaroscópicas (score) fue mayor según la severidad del EPOC, existiendo una diferencia estadísticamente significativa en relación a la disminución de la densidad capilar y la presencia de HTP. CONCLUSIONES La presencia de modificaciones capilaroscópicas no muestra diferencias entre los pacientes diabéticos tipo 1 y tipo 2. El tiempo de evolución no es un factor determinante para la presencia de alteraciones capilaroscópicas en pacientes diabéticos. La capilaroscopia podría incorporarse a la práctica clínica diaria para seguimiento y valoración de severidad de pacientes EPOC, así como sería útil para el diagnóstico y tratamiento temprano de la HTP en pacientes EPOC BIBLIOGRAFIA 1.- Grassi W ¿ De Angelis R. Capillaroscopy: questions and answers. Clinical Rheumatology. 2007; 26:2009-2016 2.- Cutolo M, Pizzorni C, Secchi ME, Sulli A. Capillaroscopy. Best Practice ¿ Research Clinical Rheumatology.2008; 22(6):1093-1108 3.- Halfoun VL, Pires ML, Fernandes TJ, Victer F,Rodrigues KK, Tavares R. Videocapillaroscopy and diabetes mellitus: area of transverse segment in nailfold capillar loops reflects vascular reactivity. Diabetes Res Clin Pract. 2003; 61(3):155-160 4.- Kuryliszyn-Moskal A, Zarzycki W, Dubicki A, Zonenberg A, Gòrska M. A study on microvascular abnormalities in capillaroscopy in patients with type 1 diabetes mellitus. Diabetol Dows Klin. 2006;6:98-103. 5.- Greidinger EL, Gaine SP, Wise RA, Boling C, Housten-Harris T, Wigley FM. Primary pulmonary hypertension is not associated with scleroderma-like changes in nailfold capillaries. Chest. 2001;120(3):796-800 6.- Hofstee HM, Vonk Noordegraaf A, Voskuyl AE, Dijkmans BA, Postmus PE, Smulders YM, Serné EH. Nailfold capillary density is associated with the presence and severity of pulmonary arterial hypertension in systemic sclerosis. Ann Rheum Dis. 2009; 68(2):191-195

Three-dimensional laparoscopic sleeve gastrectomy: improved patient safety and surgeon convenience

One of the aims of laparoscopic surgery is to improve upon the results obtained by open surgery. This clearly appears to have been achieved in bariatric surgery. Two-dimensional (2-D) systems have been used to date, though new 3-dimensional (3-D) technologies have been introduced in an attempt to improve surgeon vision and thus increase the safety of the surgical techniques. Sixty obese patients underwent sleeve gastrectomy using a device equipped with 3-D optics allowing surgery to be viewed by the surgeon in 3 dimensions by using a specific monitor and wearing appropriate glasses. The mean patient age was 48.1 years. The mean weight was 114 kg (range, 92–172), with a mean body mass index (BMI) of 44 ± 5.21 kg/m2. All surgeries were performed using the 3-D system, with a mean surgical time of 71 ± 49.6 minutes and a mean hospital stay of 3.0 ± 1.2 days. Only 1 intraoperative complication was recorded: retroperitoneal bleeding on insertion of the optical trocar. Over a mean follow-up period of 12 months, the mean body weight of the patients was 88 kg (range, 71–121), with a BMI of 30.56 ± 3.98 kg/m2 and a percentage excess weight loss of 68.14% ± 7.89%. There was clear improvement of both the blood pressure and glucose levels. Three-dimensional sleeve gastrectomy is safe, viable, and fully reproducible compared with 2-D surgery, improving visualization of the surgical field, safety, and surgeon convenience. Randomized studies involving larger patient samples are needed for the comparison of result

Programa de Rehabilitación Multimodal Fast-Track para cistectomía radical y su implantación en el Hospital Miguel Servet

En los últimos años la implementación de programas de rehabilitación multimodal “fast-track” ha cobrado creciente importancia, con el fin de mejorar la calidad de los cuidados perioperatorios y acelerar la recuperación de los pacientes quirúrgicos. La elevada incidencia del cáncer vesical y las características de los pacientes que lo sufren hacen de la cistectomía radical un proceso quirúrgico idóneo para la aplicación de un programa fast-track, en un intento por disminuir la morbilidad asociada. El programa fast-track se ha introducido hace pocos meses en el Hospital Miguel Servet. Se ha considerado interesante realizar, en el trabajo que se presenta, una revisión de las evidencias que apoyan el protocolo que se viene poniendo en práctica en nuestro hospital, así como un análisis de los resultados y el cumplimiento del protocolo en una serie inicial de casos. Se han observado unos resultados iniciales positivos, con una mejora inicial de la estancia hospitalari

Implantación de un protocolo Fast-Track en cistectomía radical en una hospital terciario: Resultados

Introducción La cistectomía radical más linfadenectomía es el tratamiento de elección del tumor vesical músculo invasivo, siendo el procedimiento urológico asociado a las tasas más altas de morbimortalidad y estancia hospitalaria. La aplicación de programas de recuperación multimodal mejorada o ¿fast-track¿ pretende acelerar la recuperación postquirúrgica sin aumentar la morbilidad y su aplicación a la cistectomía radical ha reportado también resultados positivos1 Objetivos Se plantea este estudio para valorar de los resultados del protocolo Fast Track en cistectomía radical, implantado en el Hospital Universitario Miguel Servet (HUMS) en 2011, en términos de morbimortalidad y estancia hospitalaria, comparando dichos resultados con los de los pacientes intervenidos de cistectomía radical más derivación urinaria siguiendo el protocolo Clásico. Así, averiguar si la aplicación del protocolo Fast track en estos pacientes supone una reducción del número y gravedad de complicaciones posquirúrgicas y una disminución de las estancia hospitalaria. Material y Métodos Estudio de cohortes prospectivo /retrospectivo en el Servicio de Urología del Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza, en el que se incluyeron a pacientes intervenidos de cistectomía radical, desde el mes de enero de 2010 a octubre de 2012, ambos inclusive, por ambos protocolos tanto el Clásico como el Fast Track. Se analizaron en cada grupo las características de los pacientes (edad, sexo, comorbilidades, cirugías previas, grado ASA), las variables intraoperatorias (tipo de anestesia realizada, duración de la intervención quirúrgica, tipo de derivación urinaria, sangrado estimado y complicaciones intraoperatorias), complicaciones postoperatorias (según clasificación Clavien) y estancia hospitalaria y en unidades de cuidados críticos. Resultados Se incluyeron en el estudio 99 pacientes, 51 intervenidos siguiendo protocolo Clásico y 48 en los que se aplicó el protocolo Fast-track. No se encontraron diferencias significativas en las características demográficas (edad, sexo, número de comorbilidades de los pacientes, intervenciones previas, grado ASA) ni en la duración de la intervención quirúrgica ni en el tipo de derivación urinaria realizada entre ambos grupos. Si hubo diferencias en el tipo anestesia realizada entre el grupo Cásico y Fast-track (9,8% anestesia combinada vs 100%, respectivamente). La estancia hospitalaria y en la unidad de Reanimación fue mayor en el grupo Clásico que en el grupo Fast-track (32,2 y 2,1 días respectivamente frente a 19,5 y 1,2 días) Se objetivó menor sangrado intraoperatorio en el grupo Fast-track (722,92 ml) que en el Clásico (1145,1 ml), existiendo diferencia en el número de unidades trasfundidas (1,3 vs 2,3). Hubo significativamente mayor número de complicaciones intraoperatorias en el grupo Clásico que en el Fast-Track, de manera que en el grupo Clásico hubo 75,8% de pacientes con alguna complicación mientras que en el Fast-Track fueron el 24,2%, De los 99 personas, 31 (60,8%) pacientes del grupo Clásico presentaron alguna complicación postoperatoria mientras que en el grupo Fast Track fueron 14 (29,2%), siendo la mayoría menores (grados 1 y 2 Clavien) Las complicaciones más frecuentes en ambos grupos fueron las gastrointestinales. El íleo postoperatorio fue la complicación más frecuente, con mayor tasa en el grupo Clásico que en Fast-track, con tendencia a la significación (23,5% vs 10,4%). No se detectaron diferencias en la tasa de mortalidad (4%) entre ambos grupos Discusión A pesar de las mejoras en las técnicas quirúrgicas, la anestesia y los cuidados peroperatorios, la cistectomía radical todavía se asocia con una alta morbilidad mayor que otros procedimientos urológicos. La mayor parte de la literatura al respecto de la cirugía ¿Fast-track¿ se refiere a procedimientos electivos de cirugía colorectal.2La aplicación de protocolos ERAS ha ido extendiéndose progresivamente a otras especialidades quirúrgicas apareciendo publicaciones referentes a protocolo fast track en cirugía de resección hepática, del tracto gastrointestinal superior, ginecológica y urológica3. En cistectomía radical Maffezzini et al4 describieron los beneficios de la implantación del protocolo de rehabilitación mejorada en una serie de 107 pacientes, reportando complicaciones postoperatorias en el 26,1% de los casos y una estancia media de 15 días. Pruthi et al5 también publicaron sus resultados sobre 100 pacientes intervenidos de cistectomía radical en los cuales se aplicó el protocolo fast-track, con una tasa de complicaciones de 39% y una estancia hospitalaria de tan sólo 5 días. Arumainayagam et al6 publicaron una reducción significativa de la estancia hospitalaria (17 vs 13 días ), tras comparar los resultados de 56 pacientes intervenidos antes y 56 pacientes intervenidos de cistectomía radical tras instaurar el protocolo fast-track en su centro hospitalario, sin encontrar diferencias significativas entre ambos grupos. En nuestro estudio tras la aplicación del protocolo Fast-Track, coincidimos con los resultados positivos de autores como Maffezzini o Pruthi (complicaciones 26% y 39% respectivamente). En efecto, tras introducir las medidas del nuevo protocolo se observó una reducción de las complicaciones postoperatorias, de un 60,8% en el grupo Clásico, a un 29,2% en el grupo Fast-Track, y una reducción de la estancia hospitalaria. Uno de los factores importantes en la reducción de complicaciones es el uso de analgesia epidural por sus beneficios en la disminución del estrés quirúrgico y la calidad analgésica obtenida; otro factor que juega un papel fundamental es la nutrición oral precoz, evitando los efectos adversos de la Nutrición parenteral total.7 Conclusiones En los pacientes donde se aplicó el protocolo Fast-Track se observó menor cantidad de sangrado intraoperatorio y menor tasa de complicaciones intraoperatorias. En los pacientes donde se aplicó el protocolo Fast-Track se observó menor tasa de complicaciones postoperatorias, con menor tasa de íleo postoperatorio. En los pacientes donde se aplicó el protocolo Fast-Track se observó menor estancia en unidades de cuidados críticos y menor estancia hospitalaria. Bibliografía 1. Pruthi RS, Nielsen M, Smith A, Nix J, Schultz H, Wallen EM. Fast track program in patients undergoing radical cystectomy: results in 362 consecutive patients. J Am Coll Surg. 2010; 210(1):93-9. 2. Muller S, et al. A fast-track program reduces complications and length of hospital stay after open colonic surgery. Gastroenterology. 2009;136:842-7. 3. Gravante G, Elmussareh M. Enhanced recovery for non-colorectal surgery. Worl J Gastroenterol. 2012 Jan 21;18(3):205-11 4. Maffezzini M, Campodonico F, Canepa G, Gerbi G, Parodi D. Current perioperative management of radical cystectomy with intestinal urinary reconstruction for muscle-invasive bladder cancer and reduction of the incidence of postoperative ileus. Surg Oncol. 2008;17:41-8. 5. Pruthi RS, Nielsen M, Smith A, Nix J, Schultz H, Wallen EM. Fast track program in patients undergoing radical cystectomy: results in 362 consecutive patients. J Am Coll Surg. 2010; 210(1):93-9. 6. Arumainayagam N, McGrath J, Jefferson KP, Gillatt DA. Introduction of an enhanced recovery protocol for radical cystectomy. BJU Int. 2008;101 (6):698-701. 7. Roth B, Birkhäuser FD; Zehnder P; Thalmann GN; Huwyler M; Burkhard FC, et al. Parenteral nutrition does not improve postoperative recovery from radical cystectomy: results of a prospective randomised trial. Eur Urol. 2013;63:475-82

Traqueotomía en pacientes COVID-19: revisión narrativa del procedimiento, resultados de la técnica y medidas de protección.

Introducción: El aumento de número de casos por neumonía COVID-19, ha cambiado el paradigma del seguimiento de los pacientes en las Unidades de Cuidados Intensivos, resolviendo incógnitas sobre procedimientos, tratamientos y el momento apropiado de aplicarlos. Entre estas técnicas se encuentra la traqueotomía para aquellos pacientes críticos que requieren de ventilación mecánica invasiva. El perfil de la mayoría de los pacientes COVID-19 ingresados en UCI, es el de paciente con insuficiencia respiratoria aguda grave que requieren de soporte respiratorio durante su estancia en las unidades de cuidados intensivos. Objetivos: Analizar el procedimiento de la traqueotomía sobre la base de oportunidad de la técnica para el paciente COVID-19, sin descartar la seguridad ante el riesgo de contagio para el personal interviniente. Describir la técnicas de la traqueotomía, medidas de protección y seguridad de la traqueotomía. Analizar los resultados, a partir de la recopilación de los datos estadísticos y bibliográficos publicados en el periodo de la pandemia. Resultados: Hay consenso a la hora de realizar el manejo de la vía aérea y la técnica de traqueotomía en pacientes COVID-19, como las medidas de que implementan la seguridad el equipo que ejecuta o auxilia en el procedimiento. No hay un consenso firme a la hora de identificar el beneficio para el paciente a la hora de optar por una traqueotomía precoz o tardía, aunque según la revisión analizada, la traqueotomía precoz se correlaciona con una duración más corta de la ventilación mecánica y estancia en UCI.Conclusiones: La traqueotomía en pacientes COVID-19 está relacionada con una mayor supervivencia. La traqueotomía precoz se correlaciona con una duración más corta de la ventilación mecánica y estancia en UCI. La técnica percutánea reduce el tiempo del procedimiento, se puede realizar en la cama del paciente y minimiza el riesgo de diseminación del SARS-CoV-2. <br /

Programa de rehabilitación multimodal en cirugía pancreática

La rehabilitación multimodal comprende un conjunto multidisciplinar de intervenciones perioperatorias cuyo objetivo es mejorar losresultados quirúrgicos y disminuir las complicaciones mediante la reducción del estrés quirúrgico y el control del dolor. El objetivo de este trabajo es analizar los resultados de la aplicación de los programas ERAS en cirugía pancreática y compararlos con los resultados obtenidos tras la aplicación de los cuidados tradicionales. Para ello, se ha llevado a cabo una revisión en distintas bases de datos, a través de la herramienta Alcorze, de estudios sobre la aplicación del protocolo ERAS en cirugía pancreática en comparación con los cuidados tradicionales. Se han seleccionado y analizado 13 estudios con un total de 13916 pacientes. La aplicación de los protocolos ERAS en cirugía pancreática se asocia con una reducción del tiempo de estancia hospitalaria y los costes sanitarios, sin aumentar la tasa de mortalidad, reingresos o complicaciones.<br /

Manejo de los relajantes musculares en anestesia y la aparición del bloqueo neuromuscular residual

El bloqueo neuromuscular residual (BNMR) es una complicación propia de la práctica anestésica debido al efecto de los fármacos relajantes neuromusculares que se emplean. Se presenta tras el fin de la cirugía y se define cuando presenta, tras realizar la monitorización, un Train of Four ratio (TOFr) No obstante, en los últimos años se han incrementado el número de publicaciones que confirman su elevada incidencia, así como su relación con las complicaciones pulmonares y, con ello, el aumento del coste sanitario.En cuanto a las estrategias para reducir el riesgo de parálisis residual postquirúrgica, es preciso destacar el uso de relajantes musculares no despolarizantes de acción corta, la monitorización cuantitativa junto con las pruebas clínicas y el empleo de reversores de dichos relajantes musculares, en especial, el sugammadex.<br /

Delirium Postoperatorio tras Anestesia General

El Delirium Postoperatorio es una complicación frecuente y potencialmente grave en los pacientes añosos sometidos a intervenciones quirúrgicas bajo anestesia general. Su aparición se ha asociado con un peor pronóstico a corto y a largo plazo, aumento de reingresos, mayor mortalidad, peor calidad de vida al alta, mayor riesgo de depresión y ansiedad, aumento del riesgo de desarrollar deterioro cognitivo o demencia e incremento de los gastos sanitarios. Actualmente, las estrategias de prevención con un enfoque multimodal son el método más eficaz para disminuir la incidencia del Delirium Postoperatorio.Numerosos estudios observacionales y ensayos clínicos han analizado la relación entre los niveles de profundidad anestésica controlados con un monitor BIS y el desarrollo de Delirium Postoperatorio. Se ha planteado la hipótesis de que la administración de anestésicos controlada con un monitor BIS, manteniendo un nivel de hipnosis óptimo, puede disminuir el riesgo de desarrollar esta complicación. El objetivo principal de esta revisión es analizar la evidencia científica existente hasta la fecha acerca de la efectividad de la monitorización de la profundidad anestésica mediante el BIS en la reducción de la incidencia del Delirium Postoperatorio. Además, se realizará un metaanálisis de los ensayos clínicos publicados recientemente con el objetivo de obtener conclusiones firmesbasadas en la evidencia.<br /

Estudio del despertar intraoperatorio en cirugía cardiaca bajo circulación extracorpórea: Monitorización mediante Entropía

1.INTRODUCCIÓN: Se define como despertar intraoperatorio (DIO) el estado en el que el paciente ha sido consciente de los sucesos ocurridos durante la anestesia general y es capaz de narrarlo una vez finalizada ésta. REVISIÓN DE LOS CONOCIMIENTOS Y JUSTIFICACIÓN DEL TEMA: El recuerdo del despertar intraoperatorio (DIO) tras la cirugía bajo anestesia general, es un evento adverso infrecuente pero bien descrito , que puede desencadenar un trastorno de estrés postraumático. A pesar de la baja frecuencia de presentación del DIO ( del 0,1% al 0,2% para todas las cirugías realizadas bajo anestesia general), su aparición es un motivo de preocupación significativa en los pacientes y para el anestesiólogo, no sólo por las consecuencias deletéreas del mismo sino también por sus implicaciones médico-legales. El DIO es, a menudo, la consecuencia de una escasa profundidad en la técnica anestésica empleada o de la utilización de fármacos anestésicos en dosis menores a las realmente requeridas por el paciente . Otros factores que pueden condicionar su aparición están relacionados con el paciente, con el procedimiento quirúrgico, con la técnica anestésica empleada o con diversos factores intercurrentes. En ocasiones, la etiología del DIO es desconocida. Dada la alta variabilidad en los datos referidos en los estudios realizados en cirugía cardiaca bajo circulación extracorpórea (incidencia de DIO entre un 1,4%-23%), hemos decidido centrar nuestro trabajo en este particular, ya que los resultados de los estudios precedentes no sólo son heterogéneos en las incidencias de DIO recogidas, sino que también lo son respecto a las técnicas anestésicas utilizadas. La elevada incidencia de DIO observada en este grupo se deben a dos factores fundamentales: 1.Clásicamente, la técnica anestésica en cirugía cardiaca, se ha basado en la administración de dosis elevadas de opioides con bajas dosis de hipnóticos, con el fin de obtener la mayor estabilidad hemodinámica posible. 2.Los anestésicos inhalados son aclarados durante el período de bypass y los fármacos intravenosos son diluidos en un mayor volumen de distribución. Además las benzodiacepinas y los opiáceos sufren captación por el oxigenador. No hemos encontrado en la literatura a fecha de hoy, estudios previos que reflejen la incidencia de DIO con la técnica anestésica que vamos a utilizar. Emplearemos una perfusión contínua de Midazolam (0,15 - 0,3 mg/kg/h), Cisatracurio (0,06 - 0,18 mg/kg/h) y Remifentanilo (0,25 - 1 mcgr/kg/min., para una tensión arterial sistólica entre 90 - 120 mmHg) con o sin Sevofluorane (CAM 0,7-1), y analizaremos la incidencia de DIO en cada uno de los grupos, para así determinar si una técnica (con/sin Sevofluorane) es superior a la otra. Además, en nuestro estudio, monitorizaremos la profundidad hipnótica de los pacientes, mediante el uso sistemático de la Entropía (S/5 Entropy Module, Datex-Ohmeda, Helsinki). Los datos resultantes del estudio permitirán, así mismo, plantearnos su uso protocolizado como una medida eficaz en la prevención del DIO. 2. HIPÓTESIS DE TRABAJO: 1. En la cirugía cardiaca bajo circulación extracorpórea, no existen diferencias en la incidencia del despertar intraoperatorio entre los pacientes del grupo que fueron anestesiados usando la técnica que incluye Sevofluorane, y los del grupo en los que no se utilizó Sevofluorane. 2. En la cirugía cardiaca bajo circulación extracorpórea, no existen diferencias en la incidencia de despertar intraoperatorio entre los pacientes que fueron monitorizados mediante Entropía y los que no fueron monitorizados con Entropía. 3. OBJETIVOS: 3.1.OBJETIVOS PRINCIPALES: 1. Determinar si existen diferencias en la incidencia de despertar intraoperatorio entre los pacientes intervenidos de cirugía cardiaca bajo circulación extracorpórea que fueron anestesiados usando la técnica que incluye Sevofluorane y los que se anestesiaron sin utilizar Sevofluorane. 2. Determinar si existen diferencias en la incidencia de despertar intraoperatorio entre los pacientes intervenidos de cirugía cardiaca bajo circulación extracorpórea cuya profundidad hipnótica fue monitorizada mediante Entropía y los que no fueron monitorizados con Entropía. 3.2.OBJETIVOS SECUNDARIOS: 1.Determinar si existe relación entre la aparición de despertar intraoperatorio y variables intrínsecas al paciente. 2.Determinar si existe relación entre la aparición de despertar intraoperatorio y variables extrínsecas al paciente. 4. MATERIAL Y MÉTODOS: MODELO DE ESTUDIO: Estudio clínico, prospectivo observacional. DURACIÓN DEL ESTUDIO: Desde el 19 de abril del 2010 hasta el 19 de abril del 2011. POBLACIÓN DIANA: Pacientes con patología cardiaca y susceptibles de ser intervenidos bajo circulación extracorpórea (CEC). POBLACIÓN ACCESIBLE: Pacientes con patología cardiaca, que son intervenidos bajo circulación extracorpórea por el Servicio de Cirugía Cardiaca del Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza en un año (400 pacientes). MUESTRA: La compondrán los pacientes, pertenecientes a la población accesible, con las características descritas anteriormente y que cumplan unos determinados criterios de inclusión y exclusión (314 pacientes). Para el cálculo del tamaño muestral realizamos un estudio piloto, basándonos en las incidencias de DIO de publicaciones recientes. El tamaño muestral corregido para nuestra población finita de 400 pacientes fue de 258 pacientes, repartidos en dos grupos aleatorios de 129 pacientes cada uno, en dependencia de la técnica anestésica elegida por el anestesiólogo que participó en cada cirugía (Sevofluorane si/Sevofluorane no). MÉTODO DE ASIGNACIÓN: Los pacientes se asignaron a cada uno de los grupos de estudio de un modo aleatorio. DESARROLLO DEL ESTUDIO: El estudio se dividió en dos fases, claramente diferenciadas: 1.FASE 1: Se estudió si existen diferencias en la incidencia de despertar intraoperatorio, en dependencia de la técnica anestésica utilizada. Se monitorizó la profundidad hipnótica de todos los pacientes incluídos en esta fase mediante Entropía (263 pacientes). 2.FASE 2: Se estudió si existen diferencias en la incidencia de DIO en relación con la monitorización o no monitorización de la profundidad hipnótica, mediante el empleo de la Entropía (314 pacientes: 263 con Entropía y 51 sin Entropía). El investigador principal recogerá los datos de 71 variables para el posterior análisis estadístico de las mismas y determinar su relación con el fenómeno a estudio. Además, realizará a todos los pacientes del estudio una entrevista, a las 24 horas y a la semana de la intervención. La entrevista tiene como objetivo detectar la existencia de despertar intraoperatorio, y ha sido utilizada en estudios previos. ANÁLISIS ESTADÍSTICO DE LOS DATOS Se describieron los resultados mediante estadísticos de tendencia central y dispersión para las variables cuantitativas (media, mediana, desviación típica, rango intercuartílico, mínimo y máximo) y porcentajes para las variables cualitativas. Para el análisis bivariante se emplearon los tests de la ji cuadrado para la asociación entre variables cualitativas y la t de Student o U de Mann-Whitney para las cuantitativas, según normalidad valorada por el test de Kolmogorov-Smirnov. Se realizó una regresión logística para despertar intraoperatorio con las variables que resultaron significativas en el análisis bivariante. Para el cálculo de las incidencias acumuladas, riesgos relativos y los respectivos intervalos de confianza al 95% se utilizó el programa Epi6 del Center for Disease Control (CDC). Se valoró la concordancia entre las respuestas a las 24 horas y a los 7 días mediante el índice Kappa. En la aplicación de las pruebas se ha utilizado la hipótesis bilateral y la significación estadística de la diferencia se consideró a partir de valores p inferiores a 0,05. Los intervalos de confianza incluidos fueron del 95% (IC95%). Los datos introducidos en la base comentada en el apartado 5.8.2 se exportaron a una base de datos del programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versión 15 para su posterior análisis y explotación estadística. NORMAS ÉTICAS: En todos los casos, se obtendrá el consentimiento informado para la intervención y para la anestesia general, explicándoles el procedimiento al que se les va a someter. Confidencialidad y anonimicidad. Aprobación del estudio por el Comité de Investigación del H.U.Miguel Servet de Zaragoza. 5. RESULTADOS. De nuestra muestra de 314 pacientes, presentaron DIO 6 de ellos (incidencia acumulada IA= 1,9%). Se monitorizó la profundidad hipnótica con Entropía de 263 pacientes (83,8% de la muestra) y de éstos se anestesiaron usando Sevofluorane 131 pacientes (presentando DIO 1 de ellos, que representa el 0,8% de esos 131 pacientes) y sin Sevofluorane 132 (DIO en 3 pacientes, es decir: en el 2,3% de esos 132 pacientes). En total presentaron DIO 4 pacientes de los 263 a los que se monitorizó la profundidad hipnótica mediante Entropía, lo que representó una incidencia de DIO en este subgrupo muestral del 1,5%. No llevaron Entropía 51 pacientes (16,2% de la muestra) y de éstos presentaron el efecto adverso a estudio 2 pacientes (3,9% de estos 51 pacientes presentaron DIO). Refirieron haber soñado 6 de los 314 pacientes (1,9%). Ningún paciente de los que presentó DIO desarrolló Síndrome de stress postraumático. FASE 1: En el subgrupo muestral de 263 pacientes con monitorización de la profundidad hipnótica mediante Entropía y en el que valoramos si el DIO era más o menos frecuente en dependencia de la técnica anestésica empleada, el efecto adverso estudiado fue más frecuente en el grupo en el que no se utilizó Sevofluorane (IA=2,3%;RR IC95%=2,98), sin ser estas diferencias estadísticamente significativas (p=0,318). El DIO estuvo significativamente más presente en los pacientes anémicos (RR IC95%=6,97;p=0,049) y en los diabéticos tipo 2 (RR IC95%=8,95;p=0,021), así como en las cirugías de mayor duración (p=0,033) y en las intervenciones realizadas de modo urgente (RR IC95%=12,2; p=0,005). FASE II: En la muestra de 314 pacientes en la que valoramos si el DIO era más frecuente en los pacientes a los que se monitorizó la profundidad hipnótica mediante Entropía o entre los que no se monitorizó, el efecto adverso estudiado fue más frecuente en el grupo sin Entropía (IA=3,9%; RR IC95%=2,58), sin ser estas diferencias estadísticamente significativas (p=0,252). El DIO estuvo significativamente más presente en los pacientes anémicos (RR IC95%=10,7;p<0,001) y en los diabéticos tipo 2 (RR IC95%=5,75;p=0,021), así como en las intervenciones realizadas de modo urgente (RR IC95%=8,73; p=0,002). En las cirugías de mayor duración también se dieron más casos de DIO, tendiendo estos resultados a la significación estadística (p=0,072). Tanto en la Fase I como en la Fase II de nuestro estudio las cifras tensionales fueron más elevadas en los pacientes que sufrieron DIO que en los que no lo padecieron, tendiendo estas diferencias a la significación estadística en algunos casos. 6. DISCUSIÓN. El despertar intraoperatorio (DIO) es un problema de máxima actualidad en Anestesia no sólo por las consecuencias deletéreas que conlleva para el paciente sino también por las implicaciones legales para el anestesiólogo. La población analizada en nuestro estudio fue de 314 pacientes, tras excluir del mismo aquellos pacientes que no cumplían los criterios de inclusión. Al igual que Sebel, excluimos de nuestro estudio los pacientes fallecidos y aquellos que cursaron con deterioro cognitivo postCEC . Nos diferenciamos del estudio de Dowd et al., en que no contamos como criterio de inclusión la extubación del paciente en menos de 6 horas postcirugía (Fast-track cardiac anesthesia) . Realizamos una recogida de los datos demográficos, quirúrgicos, enfermedades concomitantes y monitorización de los pacientes que formaron nuestra población a estudio (314 pacientes) para poder correlacionarlos con la aparición del fenómeno a estudio (DIO). Así mismo, se realizó una entrevista clínica a todos los pacientes a las 24 horas de la intervención y a los 7 días de la misma con el objetivo de detectar posibles casos de DIO. Se despertaron intraoperatoriamente un total de 6 pacientes de toda muestra (314 pacientes), lo que nos da una incidencia global de DIO del 1,91%, comparable con los estudios publicados para DIO en cirugía cardiaca con circulación extracorpórea por Phillips et al. y Ranta et al. No hemos encontrado en la literatura estudios referidos a DIO en cirugía cardiaca bajo CEC y cuya profundidad hipnótica esté monitorizada mediante Entropía que estudien la influencia de variables intrínsecas o extrínsecas al pacientes con la aparición del DIO. Los datos encontrados hacen referencia a la población quirúrgica en general. El único estudio existente en cirugía cardiaca bajo CEC y que compare la incidencia de DIO en dependencia de la utilización o no de Sevofluorane es el realizado por Celebioglu et al. , pero la muestra utilizada por estos autores (50 pacientes) nos parece claramente insuficiente para estudiar el fenómeno de DIO, dada su baja incidencia de presentación. Nuestro estudio coincide con el realizado por Serfontein et al. al afirmar que en los pacientes intervenidos de cirugía cardiaca y de un modo urgente la probabilidad de sufrir un DIO es mayor. Nuestro estudio difiere del realizado por Celebioglu et al. al afirmar que las cirugías de mayor duración presentan más incidencia de DIO. Coincidimos con Orser et al. y Nunes et al. al defender que las cifras tensionales elevadas constituyen un factor de riesgo para presentar DIO. En la Fase I de nuestro estudio no encontramos diferencias estadísticamente significativas en la incidencia de DIO en dependencia de la utilización o no de Sevofluorane. En este aspecto nuestro estudio difiere del publicado por Celebioglu et al. quienes afirman que sí que existen diferencias estadísticamente significativas en la aparición de este fenómeno adverso al comparar el uso del Sevofluorane con el no usarlo en este tipo de pacientes. A pesar de no encontrar diferencias estadísticamente significativas en la aparición de DIO cuando comparamos los pacientes monitorizados con Entropía con los no monitorizados (Fase II), podemos afirmar que la Entropía es un método eficaz en la detección del DIO en los pacientes intervenidos de cirugía cardiaca con circulación extracorpórea ya que todos los casos que presentaron DIO fueron detectados por este sistema de monitorización. Al detectar el monitor de Entropía unos valores anormalmente elevados, el anestesiólogo responsable profundizó más la anestesia general (hasta que los valores de Entropía regresaron al rango recomendado para evitar DIO). De este modo, ninguno de los pacientes que sufrieron este efecto adverso lo vivió con angustia ni prolongadamente, lo que evitó posiblemente el desarrollo de un futuro Trastorno de stress postraumático (TEPT). Así pues, podemos afirmar que en caso de presentarse el DIO, la monitorización con Entropía minimiza sus consecuencias deletéreas. 7. CONCLUSIONES. 1. En nuestro estudio sobre Cirugía cardiaca bajo circulación extracorpórea y con monitorización de la profundidad hipnótica mediante Entropía, hubo una mayor incidencia de despertar intraoperatorio en términos absolutos en los pacientes del grupo que fueron anestesiados sin utilizar Sevofluorane que en los pacientes del grupo que fueron anestesiados usando la técnica que incluye Sevofluorane, sin ser estas diferencias en la incidencia del despertar intraoperatorio estadísticamente significativas. 2. Los pacientes de nuestro estudio a los que no se les monitorizó la profundidad hipnótica mediante Entropía presentaron una incidencia de despertar intraoperatorio, en términos absolutos, mayor que los pacientes a los que sí se les monitorizó, sin ser estas diferencias estadísticamente significativas. 3. Las variables intrínsecas anemia y diabetes mellitus tipo II estuvieron significativamente más presentes en el grupo de pacientes que sufrió despertar intraoperatorio. Las cifras tensionales fueron mayores en el grupo que sufrió despertar intraoperatorio, tendiendo estas diferencias a la significación estadística. 4. La variable extrínseca carácter programado versus carácter urgente de la intervención fue estadísticamente significativa, respecto a la presencia de despertar intraoperatorio , siendo este fenómeno adverso significativamente más presente en las cirugías que se realizaron de urgencia. 5 .Los pacientes que sufrieron despertar intraoperatorio tuvieron cirugías de mayor duración, siendo la variable extrínseca tiempo quirúrgico total estadísticamente significativa en la Fase I de nuestro estudio y tendiendo a la significación estadística en la Fase II de nuestro estudio