The use of the clinical records by the medical and nursing staff from the San Vicente de Paul Hospital Foundation. Medellín-Antioquia 1995

A través de una investigación descriptiva se pretende analizar el manejo de la historia clínica por el personal médico y de enfermería de la Fundación Hospitalaria San Vicente de Paúl, con el fin de hacer sugerencias para mejorar los regristros clínicaos de dicha institución. Se tomó una muestra no probabilística de las historias y una muestra probabilística para el personal que labora en la institución; se escogieron los encuestados de manera aleatoria simple y se encontró que sólo el el 13.2% tiene ordenada la historia clínica; la actualización del plan de cuidados fue diligenciado en un 100% y no se puede diferenciar entre la nota del personal auxiliar y profesional de enfermería. En cuantro a los conocimientos del personal sobre las normas de manejo de la historia clínica, el 96% dice conocerlas, el 21.3% finaliza las notas de evolución con nombre, apellidos y código, el 85.4% conoce la forma de corregir errores en la historia clínica y el 79.8% conoce los usos de la historia clínica. Se sugirió: 1) estandarizar el conocimiento del personal sobre el ordenamiento y diligenciamiento correcto de la historia clínica, 2) implementar un programa de vigilancia y control dirigido por el comité de historias clínicas, y 3) fomentar el buen diligenciamiento de las notas del personal por medio de cursos, seminarios y estímulos.By means of a descriptive research, the use of the clinic records by the medical and nursing staff from the San Vicente de Paul Hospital Foundation is analysed in order to make suggestion to improve the clinical of the mentioned institution. A no probabilistic sample of histories and a probabilistic sample of the staff were taken; interviewees were slected by a simple random method and it was found that only 13,2% of the staff orders the clinical records, and the updating of care plan was carried out in 100%; no difference on the notes between the auxiliary staff and nurses was found. Concerning the knowleadge of the staff on the rules norms of using the clinic records, 96% of staff states to know the rules. 21,3% ends the evolution notes with name, surname, and code. 85,4% knows the way of following recommendations were suggested: 1). The standardisation of staff knowledge on ordering and taking the correct steps of the clinical records. 2). The implementation of a direct surveillance and control by the committee for clinical records, and 3). The encouraging of a the correct writting of the staff notes by means of courses, seminars and incentives