Manual of regulations for health auditors

Nuestro actual sistema de salud en Colombia, responde a la propuesta de la OMS “SALUD PARA TODOS EN EL AÑO 2000”, la cual establece unas metas regionales en materia de salud, para América Latina; fue para la década de los 70 que la OMS planteaba que toda diferencia evitable e injusta entre los miembros de una sociedad, definiendo esta como “INEQUIDAD” , era la principal causa para que no se logran las metas de cobertura en salud; es entonces de esta forma que surge como estrategia para el cumplimiento de esta meta la declaración de ALMA ATA, hace algo mas de 20 años. Posterior a la publicación de estos lineamientos se adoptaron reformas sectoriales en los países de América Latina, entre ellos Colombia, encaminándose estas reformas a ofrecer “aseguramiento en salud” a su población y de esta manera intentar lograr las metas propuestas por la OMS, de esta manera fue como pasamos en materia de salud, de un modelo asistencialista y descentralizado, a un modelo de seguridad social integral descentralizado y con un propósito de cobertura universal soportado en el aseguramiento y la solidaridad.INTRODUCCION METODOLOGIA REGIMEN CONTRIBUTIVO. *¿Qué es el régimen contributivo? *¿Quiénes son los afiliados al régimen contributivo? *¿Cuáles son los beneficios de los afiliados al régimen contributivo? *¿Qué es el POS? *¿Cómo se financia el POS? *¿Cómo se elabora el POS? *¿Qué excluye el POS? *¿Quién evalúa el POS? *¿Quién administra el POS y como se compone la misma? *¿Cuáles son las condiciones de acceso a los diferentes niveles de complejidad del POS? *¿Qué son copagos y cuotas moderadoras? *¿A quien se le aplican las cuotas moderadoras y los copagos? *¿Cómo se determina el ingreso base para la aplicación de cuotas moderadoras y copagos? *¿Qué principios rigen la aplicación de cuotas moderadoras y copagos? *¿Qué servicios están sujetos a cobro de cuotas moderadoras? *¿Qué servicios están sujetos a cobro de copago? *¿Cuál es el monto de las cuotas moderadoras? *¿Cuál es el monto de los copagos? *¿Cuál es el tope máximo de copagos por afiliado beneficiario? *¿Cómo se define la frecuencia de aplicación de las cuotas moderadoras? *¿A quien pertenecen los recaudos por concepto de copagos y cuotas moderadoras? *¿Se puede suprimir totalmente el cobro de las cuotas moderadoras? *¿A que se refiere la cobertura familiar? *¿Quiénes conforman el grupo familiar del afiliado cotizante? *¿Cómo se entiende la cobertura familiar cuando los dos cónyuges cotizan al sistema? *¿Cómo se incluyen en el grupo familiar otros miembros dependientes? *¿Cómo se garantiza la cobertura del grupo familiar en diferentes municipios? *¿Qué formas de afiliación existen dentro del régimen contributivo? *¿Qué entidades pueden realizar afiliaciones colectivas al régimen contributivo? *¿Qué es el carné de afiliación del régimen contributivo? *¿A que hace referencia la libertad de afiliación en el régimen contributivo? *¿Cuál es el periodo para subsanar errores o inconsistencias en una afiliación al régimen contributivo? *¿Qué efectos tiene una afiliación a una EPS? *¿Qué se define como afiliación múltiple y como se procede en caso de esta? *¿Cómo se procede con el afiliado beneficiario que debe ser cotizante? *¿Cómo cotizan las personas que tienen concurrencia de empleadores o de administradoras de pensiones? *¿Cómo se procede cuando una persona presenta múltiples inscripciones dentro de una EPS? *¿Cómo se lleva a cabo la movilidad de la afiliación dentro del sistema? *¿En que condiciones se puede realizar cambio de EPS? *¿Cuándo se suspende la afiliación al régimen contributivo? *¿En que casos se cancela la afiliación a una EPS? *¿Cuándo se interrumpe la afiliación al régimen contributivo? *¿Qué son los periodos mínimos de cotización? *¿En que condiciones se reconocen prestaciones económicas por licencia de maternidad? *¿Cuáles son las condiciones para reconocimiento de incapacidades? *¿Cómo se lleva a cabo la atención de los accidentes de trabajo y la enfermedad profesional? *¿En que casos se pierde la antigüedad en el régimen contributivo? *¿Cómo se define el monto y la distribución de las cotizaciones en el régimen contributivo? *¿Cómo se administra el régimen contributivo? *¿Cómo se define la base de cotización de los trabajadores con vinculación contractual, legal y reglamentaria al igual que los pensionados? *¿Cómo se define la base de cotización de los trabajadores independientes? *¿Cuál es la base mínima y máxima de cotización del régimen contributivo? *¿Quién recauda las cotizaciones del régimen contributivo? *¿Cómo se definen los periodos de cotización para los profesores? *¿Cómo se liquida la cotización durante la incapacidad laboral, la licencia de maternidad, vacaciones y permisos remunerados? *¿Cómo se liquida la cotización durante periodos de huelga o suspensión temporal del trabajo? *¿Que régimen aplica a funcionarios que presten sus servicios en el exterior? *¿Cómo se debe llevar cabo la publicación de los extractos de pago por parte de los empleadores? *¿Bajo que condiciones tiene efectos la cobertura en el Régimen contributivo? *¿Qué es el periodo de protección laboral y cuales son los beneficios durante el mismo? *¿Cómo se procede a solucionar controversias en el régimen contributivo? *¿Con que periodicidad deben remitir la información las EPS? *¿Quién responde por el pago integral de las cotizaciones de los empleados no reportados como retirados? *¿Quién paga las incapacidades y licencias de maternidad cuando el empleador se encuentre en mora? *¿Quién asume el costo de las atenciones de trabajadores con afiliaciones suspendidas por causa de no pago por parte del empleador? *¿Cómo se procede con el pago de incapacidades o licencias en caso de afiliación irregular? *¿Quiénes deben estar afiliados a riesgos profesionales? *¿Cómo se determina el salario base de cotización? *¿En que casos las EPS pueden solicitar a los usuarios documentos especiales? *¿Cómo se controla la evasión? *¿Cómo se acredita la calidad de afiliado? REGIMEN SUBSIDIADO. *¿Qué es el régimen subsidiado? *¿Qué es el Plan Obligatorio de salud del Régimen Subsidiado POS-S? *¿Cuáles son los contenidos del POS-S? *¿Quién evalúa el régimen subsidiado? *¿Quién administra el régimen subsidiado y como se compone? *¿Quiénes son los responsables de la ejecución de las actividades procedimientos e intervenciones de demanda inducida y obligatorio cumplimiento? *¿Cómo se definen los términos DEMANDA INDUCIDA, PROTECCION ESPECIFICA, DETECCION TEMPRANA, ENFERMEDADES DE INTERES EN SALUD PÚBLICA Y ACREDITACION? *¿Qué es la norma técnica? *¿Que es una guía de atención? *¿Cuál es el objetivo de las actividades, procedimientos e intervenciones de demanda inducida y obligatorio cumplimiento y como se desarrollan? *¿Cuáles son las actividades procedimientos e intervenciones para protección especifica? *¿Cuáles son las actividades procedimientos e intervenciones para detección temprana? *¿Qué patologías se encuentran relacionadas en la atención de enfermedades de interés en salud publica? *¿Existen algunas otras actividades, procedimientos o intervenciones de protección especifica o detección temprana? *¿Cuáles son las características de la red de prestadores de servicios de las actividades procedimientos e intervenciones de demanda inducida y obligatorio cumplimiento? *¿Cómo se registran las actividades procedimientos e intervenciones de demanda inducida y obligatorio cumplimiento? *¿Quién debe identificar las poblaciones de riesgo para los procedimientos e intervenciones de demanda inducida y obligatorio cumplimiento, al igual que identificar los riesgos del ambiente que inciden sobre la población? *¿Cómo se deben promover las actividades y procedimientos de demanda inducida y obligatorio cumplimiento? *¿Cómo se realiza la planeación de las actividades procedimientos e intervenciones de protección especifica y detección temprana y como se evalúan? *¿Cómo es la evaluación técnica en el régimen subsidiado para las actividades procedimientos e intervenciones de protección especifica y detección temprana? *¿Como se vigilan las actividades, procedimientos e intervenciones de protección especifica y detección temprana? *¿Cómo se financian las actividades, procedimientos e intervenciones de protección especifica y detección temprana en el régimen subsidiado? *¿Qué acciones de promoción y prevención están a cargo de las entidades territoriales? *¿Cuál es el contenido de las actividades de promoción y prevención dentro del POS – S? *¿Cuál es la proporción de UPC – S destinada a la financiación de acciones de promoción y prevención? *¿Qué mecanismos deben tomar las ARS para garantizar la atención del alto costo? *¿Existen periodos de carencia en el régimen subsidiado? *¿Cuáles son los contenidos del POS-S para las comunidades indígenas? *¿Cuáles son los beneficios de los subsidios parciales? *¿Quiénes son los beneficiarios del régimen subsidiado? *¿Cómo se identifican los potenciales beneficiarios del régimen subsidiado? *¿Cuál es el documento de identificación de los potenciales beneficiarios al régimen subsidiado? *¿Cuáles son los criterios de priorizacion para beneficiarios de subsidios? *¿Cómo está constituido el núcleo familiar dentro del régimen subsidiado? *¿Quién es el responsable en el manejo de la información, la aplicación, implementación, administración y calidad de la información en la encuesta sisben y de los listados censales? *¿Cómo se realiza la verificación de la condición de beneficiarios al régimen subsidiado? *¿Cómo se lleva a cabo el procedimiento de afiliación en el régimen subsidiado? *¿Cuándo se inicia la afiliación al régimen subsidiado y como se garantiza la continuidad de esta? *¿Cuándo se pierde la calidad de afiliado al régimen subsidiado? *¿Cómo se realiza la libre elección de Administradora del Régimen Subsidiado en casos especiales? *¿Cuál es el procedimiento para la afiliación, acceso a la prestación de servicios y pago de la Unidad de Pago por Capitación Subsidiada UPC-S en el caso de los recién nacidos? *¿Qué compone la carnetización en el régimen subsidiado? *¿Cuál es el periodo mínimo de permanencia en una ARS, como se realiza el procedimiento de traslado de ARS, de forma voluntaria y en caso de incumplimiento de las obligaciones de la ARS? *¿Cómo se lleva a cabo la libre elección de ARS por parte de las comunidades indígenas? *¿Que se dispone con respecto a la asignación forzosa de afiliados a una ARS y a que se refiere la libre escogencia en el régimen subsidiado? *¿Qué actividades debe divulgar y promover amplia y permanentemente por parte de las ARS y que prohibiciones existen en la publicidad y comercialización de las mismas? *¿Cuáles son los efectos de la afiliación múltiple y cuales son las responsabilidades en este caso? *¿Qué condiciones se deben tener en cuenta para el traslado del régimen subsidiado al contributivo? *¿Cómo procede el aseguramiento de la población que se traslada de municipio? *¿En cuales circunstancias se puede realizar el reemplazo de beneficiarios contratados y en que orden se realizan dichos reemplazos? *¿Cómo se financia el régimen subsidiado? *¿Cómo se administra el régimen subsidiado? *¿Qué entidades pueden administrar los recursos del régimen subsidiado? *¿Cuáles son las funciones de las Entidades administradoras del Régimen subsidiado? *¿Se puede utilizar la figura de Consorcio, Asociación o convenio por parte de las Administradoras del Régimen Subsidiado? *¿Existe alguna autorización especial para Entidades Administradoras de del Régimen subsidiado, en relación con el requisito mínimo de afiliados? *¿Cuáles son las reglas básicas para la administración del régimen subsidiado en salud? *¿Cuál es el tope máximo de gastos de administración de una ARS? *¿Cómo participan las cajas de compensación familiar en el régimen subsidiado? *¿Cómo se hace el manejo financiero de los traslados de los afiliados de las cajas de compensación familiar con recursos administrados directamente por estas? *¿Cómo se calcula el número de afiliados que las cajas de compensación familiar están en capacidad de afiliar en cada vigencia? *¿Qué se entiende por Regiones para aseguramiento en el régimen subsidiado? *¿Cómo se definen las regiones de aseguramiento y como se definen las ARS que pueden operar en cada una de estas? *¿Cómo se lleva a cabo la selección de Entidades Administradoras del Subsidio? *¿Cómo selecciona la entidad territorial las ARS asignadas en cada región? *¿Cuáles son las tarifas para las IPS que contraten con el sector publico la prestación de servicios dentro del Régimen Subsidiado? *¿Qué se entiende por manejo del riesgo en salud dentro del régimen subsidiado? *¿Cuáles son los aspectos mínimos que debe garantizar una ARS en la atención de usuarios, prestadores y proveedores? *¿Qué son los Copagos? *¿Cuáles son las contribuciones de los afiliados dentro del régimen subsidiado? *¿Qué servicios están exentos de copago dentro del régimen subsidiado? *¿A quien pertenecen los recaudos por concepto de copagos? *¿Qué son las cuotas de recuperación? *¿Cómo se garantiza la cobertura de servicios NO POS-S? *¿Cómo se lleva a cabo la coordinación de la prestación de servicios NO POS- S? *¿Cuáles son los mecanismos alternativos de operación del régimen subsidiado? *¿Cuáles son las características de los contratos de aseguramiento con las ARP en el régimen subsidiado? *¿Cómo se garantiza la continuidad y el aseguramiento de la población afiliada al régimen subsidiado en circunstancias excepcionales? *¿Cuáles son las condiciones aplicadas para el retiro voluntario por parte de una ARS de una región asignada? *¿Cómo se garantiza la atención en salud de la población en condición de desplazamiento forzado afiliada al régimen subsidiado? *¿Cómo se maneja la continuidad de las acciones de demanda inducida y obligatorio cumplimiento cuando exista cambio de regimenes y traslado entre entidades? *¿Cómo se definen los procedimientos de financiación, identificación y contratación con ARS para garantizar la atención de la población rural migratoria? *¿Cómo se lleva a cabo la utilización de los saldos por recursos del Fosyga no ejecutados ni comprometidos? *¿Quien dirige el Régimen Subsidiado a nivel nacional? *¿Cuáles son las funciones de los Departamentos, Distritos y municipios en el Régimen subsidiado? *¿Qué se conoce como régimen de transición en el régimen subsidiado y cuales son las disposiciones del mismo? ATENCION DE URGENCIAS *¿Que se entiende por urgencia? *¿Que comprende la atención de urgencias? *¿Que se entiende por atención inicial de urgencias? *¿Que es atención de urgencia? *¿Que es un servicio de urgencias? *¿Que se entiende por red de urgencias? *¿Que entidades publicas o privadas están obligadas a prestar los servicios de atención de urgencias? *¿Cual es la responsabilidad de las entidades de salud con respecto a la atención inicial de urgencias? *¿Que formación debe tener el recurso humano que presta servicio en urgencias y que programas educativos deben desarrollarse hacia la comunidad? *¿Que es el comité de urgencias? *¿Cuales son las funciones de los comités de urgencias? *¿Quienes integran el comité nacional de urgencias y de quien depende su funcionamiento? *¿Que papel juega el sistema de contrarreferencia según los niveles de complejidad? *¿Que se entiende por obligatoriedad de la atención inicial de urgencias? *¿Cual es la conducta a seguir una vez se ha prestado la atención inicial de urgencias? *¿Que se debe hacer cuando los pacientes son amparados por cualquier sistema de seguridad y previsión social o de medicina prepagada? *¿Si la urgencia es causada por un accidente de transito, que se debe hacer? *¿Si la atención inicial de urgencias fue brindada por entidad publica o privada diferente a la responsable de la protección del paciente, como se pagan estos servicios? *¿En caso de que el paciente atendido por urgencias no tenga ningún sistema de seguridad social en salud ni de medicina prepagada, ¿que se debe hacer? A quien se factura el valor de la atención? *¿Cuales son los soportes para el pago de los servicios que se deriven de la atención inicial de urgencias? *¿Que papel desempeña el ministerio de protección social en cuanto al presupuesto en la atención inicial de urgencias? * ¿Cual es el papel de las direcciones seccionales y locales de salud en cuanto al presupuesto en la atención inicial de urgencias? * ¿Que entidades del estado deben crear las unidades de urgencias, responsables de la coordinación de estas? *¿Que tarifas son las establecidas para la facturación de las atenciones de urgencias? *¿Que sanciones se establecen para las instituciones de salud que incumplan las obligaciones previstas en la norma con respecto a la atención de urgencias? *¿Las entidades publicas o privadas del sector salud deben garantizar la remisión adecuada de los usuarios una vez se ha prestado la atención inicial de urgencias? *¿Quienes pueden recibir la atención inicial de urgencias? *¿Que requisitos se necesitan para recibir la atención inicial de urgencias y que contempla la atención inicial? *¿En caso de que la población sea desplazada por la violencia, quien debe prestar la atención inicial de urgencias? * ¿Quien paga la atención inicial de urgencias de la población desplazada? *¿Cual es la circular que reglamenta la atención inicial de urgencias y a quien va dirigida? *¿Quienes están autorizados para realizar el Triage en el servicio de urgencias? * ¿Para la atención inicial de urgencias se requiere de algún tipo de contrato? *¿Hay copagos para la atención inicial de urgencias? *¿Se requiere de periodos de cotización para la atención inicial de urgencias? ATENCION DE ACCIDENTES DE TRANSITO Y EVENTOS CATASTROFICOS *¿Que se entiende por victima de accidente de transito? *¿Que es un accidente de transito? *¿Que se entiende por victima de evento catastrófico? *¿Que es evento catastrófico? *¿Que es una catástrofe de origen natural? *¿Como se clasifican los eventos catastróficos? *¿Que otros eventos son aprobados por el Concejo Nacional de Seguridad Social en Salud? *¿Que beneficios tendrán las victimas de accidentes de transito y eventos catastróficos? *¿Quienes deben realizar el transporte y la movilización de una victima de accidente de transito y quienes cubren estos gastos? *¿En caso de accidentes de transito y eventos catastróficos que servicios medico-quirúrgicos están cubiertos y que reglas se tendrán en cuenta? *¿Como se acredita la condición de victima y cual es el procedimiento para el pago en accidentes de transito? *¿Como se acredita la condición de victima y cual es el procedimiento para el pago de eventos catastróficos? *¿Que documentación se requiere para obtener la indemnización por muerte? * ¿Cuales son las tarifas y criterios para el pago de beneficios? *¿Como se pagan las incapacidades temporales que se generen de los eventos previstos en este decreto? *¿Cual es el decreto que establece “excedentes de la subcuenta de eventos catastróficos y accidentes de transito? *¿Existe dentro del FOSYGA una cuenta de seguro de riesgos catastróficos y accidentes de transito y cual es el objeto de esta cuenta? *¿Que otros eventos son aprobados por el Concejo Nacional de Seguridad Social en Salud? *¿Que recursos se encuentran dentro de la subcuenta de riesgos catastróficos y accidentes de transito? *¿Cual es la destinacion de los recursos de esta subcuenta del FOSYGA? *¿Como se pagan las incapacidades temporales que se generen de los accidentes de transito? *¿En caso de dilatación injustificada del pago, Cual es la sanción a que se deben someter las aseguradoras? *¿En caso de presentarse devolución de la reclamación, como se realizara el pago de los anticipos? *¿Quienes están obligados a reportar los accidentes de transito? *¿Que porcentaje de los recursos del SOAT serán destinados para prevención vial nacional? *¿Se debe adoptar un formato para certificar la atención medica para victimas de accidentes de transito? *¿Quienes deben diligenciar el formato para certificar la atención a victimas por accidente de transito y como se debe diligenciar? *¿Quien es el responsable de firmar el certificado de atención de victimas de accidente de transito? *¿Como se realiza el pago de victimas de eventos catastróficos? *¿Los vehículos que transitan por el territorio nacional requieren de un seguro? *¿Que es un automotor? *¿Que entidades aseguradoras están habilitadas para ofrecer el seguro? *¿Quienes están obligados a atender victimas de accidentes de transito y que sanciones hay en caso de incumplimiento por parte de la entidad? *¿Que servicios cubre el seguro? *¿Cual es la cobertura y cuantía del seguro? *¿Que cubre el seguro en cuanto al pago de indemnizaciones? *¿Que pueden reclamar los establecimientos de salud que atiendan victimas de accidentes de transito a la entidad aseguradora? *¿En caso que en el accidente participen más de dos vehículos, que se debe hacer? *¿Que indemnizaciones adicionales cubre el seguro? *¿Existe un fondo del seguro obligatorio de accidentes de transito y para que se destinan los recursos de este fondo *¿Cuales son las funciones de la junta asesora del fondo de accidentes de transito? *¿Que entidad realiza la auditoria al fondo de seguro obligatorio de accidentes de transito “Fonsat”? *¿Cual es la vigencia de esta póliza de seguros? *¿Se pueden expedir pólizas en zonas fronterizas? *¿El sistema General de Seguridad Social en Salud gara