Potential risks associated with some commonly used drugs among older people in institutional settings : focus on proton pump inhibitors and drugs with anticholinergic properties

Background: Frail older people in institutional settings are known to suffer from comorbidities and are often administered a high number of concomitant drugs. They are therefore prone to polypharmacy, adverse drug effects, and drug-drug interactions (DDIs). Older people living in assisted living represent a particularly frail segment of the elderly population, and a large proportion of them suffer from cognitive impairment. During the last decade knowledge has accumulated on the adverse effects of drugs with anticholinergic properties (DAPs) and long-term use of proton-pump inhibitors (PPIs) among older people. Less is known about the extent and prevalence of these effects among the frailest older people in institutional settings. Residents in assisted living facilities are often taken care of by consulting primary care physicians. Therefore, they may have rare opportunities for a thorough reassessment of their medication after admission to institutional care. Thus, their use of drugs intended to be taken over a limited period is often extended. Aims: This study explores the associations of DAPs and PPIs with adverse effects and investigates potentially severe DDIs among older residents in institutional settings. Of particular interest were adverse effects and mortality associated with the use of PPIs (Studies 1 and 2). In addition, concomitant use of DAPs and acetylcholinesterase inhibitors (ChEIs) and their association with psychological well-being (PWB) were investigated (Study 3). Finally, the prevalence of potentially severe D-class drug-drug interactions (DDDIs) and their association with mortality were clarified (Study 4). Methods: This study consists of four substudies. Study 1 includes 1987 residents (mean age 83.7 years, 80.7% women) from a project investigating the nutrition of nursing homes in Helsinki in 2003. Study 2 consists of three samples from various institutional settings: 1389 residents in 69 assisted living facilities in 2007 (first cohort; mean age 82.7 years, 78.9% women), 1004 residents of long-term care hospitals in 2003 (second cohort; mean age 81.3 years, 75.3% women), and 425 residents in acute geriatric wards or in nursing homes in 1999-2000 (third cohort; mean age 86.1 years, 81.6% women) in Helsinki. Study 3 investigates 1475 residents (mean age 82.8 years, 77.7% women) from a project assessing nutrition in assisted living facilities in the metropolitan area of Finland. In Study 4, these same residents were followed up for mortality for 3 years. Those 1327 residents having complete follow-up data available were included (mean-age 82.7 years, 78.3% women). In all studies participants were interviewed by trained nurses. Demographics were retrieved from medical records. Drug use and medical diagnoses were confirmed from medical records, and drugs were coded with the WHO Anatomical Therapeutic Chemical Classification System. All DAPs were classified according to the Anticholinergic Risk Scale (Study 3). Mini Nutritional Assessment (MNA) was used for evaluating nutritional status, Clinical Dementia Rating (CDR) for assessing dementia and disability, PWB scale for exploring residents well-being, and Charlson comorbidity index (CCI) for assessing the severity and burden of diseases. Swedish, Finnish, Interaction X-referencing database (SFINX) was used to detect DDDIs (Study 4). Mortality data were retrieved from central records in Studies 2 and 4. Results: Of nursing home residents in Study 1, 22% were administered proton-pump inhibitors (PPIs) on a daily basis. Regular PPI use was associated with diarrhoea, prior hip fracture, coronary heart disease, and lactose intolerance, indicating possible side effects or use for an inappropriate therapeutic intent. In Study 2, the prevalence of the use of PPIs varied from 21.4% (geriatric wards and nursing homes) to 26.4% (assisted living facilities). The use of PPIs was not associated with mortality among residents in assisted living facilities. However, their use was associated with increased mortality in settings where residents experienced higher levels of disability and comorbidities (long-term hospitals, geriatric wards, and nursing homes), and thus, possible higher vulnerability to adverse drug events (ADEs) of PPIs. In the acute geriatric hospital and nursing home cohort, the risk for mortality was HR 1.90 (95% CI 1.23 to 2.94) even after adjustment for age, gender, comorbidities, delirium, and use of aspirin and selective serotonin reuptake inhibitors. In Study 3, 41.6% of residents were administered DAPs. Of residents in assisted living facilities, 10.7% were administered ChEIs and DAPs concomitantly. DAP use was associated with use of a higher number of drugs, more severe disability, depression, psychiatric disorders, and Parkinson ́s disease. DAP use was associated with low psychological wellbeing even after adjustment for age, gender, education, comorbidities, and use of ChEIs. In Study 4, 5.9% of residents in assisted living facilities were susceptible to severe DDDIs. The most common DDDIs were related to use of potassium- sparing diuretics, carbamazepine and methotrexate. Residents exposed to severe DDIs were more often exposed to polypharmacy than residents not exposed to DDIs. No significant difference in mortality emerged between residents with and without DDDIs. Conclusions: The PPIs are common in institutionalized settings and they may expose to unexpected adverse effects such as diarrhoea and higher mortality among frail older people. Inappropriate use of DAPs and ChEIs concomitantly is common in assisted living facilities. DAP use was associated with poorer psychological well-being. Potentially severe DDIs are relatively uncommon in these populations even with a high prevalence of polypharmacy.Tausta: Laitoksissa asuvien hauraiden vanhusten tiedetään olevan monisairaita ja usein käyttävän paljon samanaikaisia lääkkeitä. Monilääkityksen takia he ovat alttiita haittavaikutuksille ja lääkkeiden haitallisille yhteisvaikutuksille. He ovat haurainta osaa vanhusväestöä ja suurin osa heistä kärsii muistisairaudesta. Viimeisen kymmenen vuoden aikana tutkimustieto antikolinergisten lääkkeiden and pitkäaikaisen protonipumppuinhibiittoreiden (PPI) käytön haitoista on lisääntynyt. Vähemmän tiedetään miten nämä haitat ilmenevät kaikkein hauraimmilla laitoshoidossa asuvilla vanhuksilla. Pitkäaikaishoidossa asuvat vanhukset ovat usein yleislääkäreiden hoidossa. He pääsevät harvoin perusteelliseen lääkehoidon arviointiin sen jälkeen kun he ovat muuttaneet pitkäaikaishoitoon. Siten sama lääkitys jatkuu usein pitkään, vaikka lääkitys olisi tarkoitettu käytettäväksi vain väliaikaisesti. Tutkimuksen tavoitteet: Tämän tutkimuksen tarkoituksena oli arvioida antikolinergisten ja PPI lääkkeiden yhteyttä niiden mahdollisiin haittavaikutuksiin sekä lääkkeiden yhteisvaikutuksia laitoshoidossa olevilla vanhuksilla. Erityisesti arvioitiin PPI lääkkeiden haittavaikutuksia (osatutkimus 1) ja PPI käytön yhteyttä kuolemanvaaraan (osatutkimus 2). Lisäksi selvitettiin antikolinergisesti vaikuttavien lääkkeiden samanaikaista käyttöä asetyylikoliiniesteraasi-estäjien (AKE) kanssa ja niiden vaikutusta psyykkiseen hyvinvointiin (osatutkimus 3) sekä potentiaalisesti vakavien D-luokan yhteisvaikutusten yleisyyttä sekä niiden yhteyttä kuolemanvaaraan (osatutkimus 4). Menetelmät: Väitöskirja koostuu neljästä osatutkimuksesta. Osatutkimuksen 1 aineistossa oli 1987 helsinkiläistä vanhainkotiasukasta (keski-ikä 83.7 vuotta, 80.7% naisia), joiden lääkitys tutkittiin osana asukkaiden ravitsemustilan kehittämisprojektia. Osatutkimus 2 koostui kolmesta otoksesta: 1389 asukkaasta 69 Helsingin palvelutaloista vuodelta 2007 (ensimmäinen kohortti; keski-ikä 82.7 vuotta, naisia 78.9%), 1004 asukkaasta pitkäaikaissairaaloista vuodelta 2003 (toinen kohortti; keski-ikä 81.3 vuotta, naisia 75.3%), ja 425 asukkaasta geriatrisen akuuttihoidon osastoilta tai Helsingin kaupungin vanhuskodeista vuosilta 1999-2000 (kolmas kohortti; keski-ikä 86.1 vuotta, 81.6% naisia). Osatutkimuksessa 3 aineistona oli 1475 Helsingin metropolialueen palvelutalojen asukasta (keski-ikä 82.8 vuotta, 77.7% naisia) projektissa, joka selvitti heidän ravitsemustilaansa vuonna 2007. Osatutkimus 4:ssa seurattiin näiden samojen asukkaiden kuolleisuutta kolmen vuoden ajan. Ne 1327 asukasta, joilla oli täydelliset seurantatiedot käytettävissä lääkehoidon ja ravitsemustilan osalta otettiin tutkimukseen (keski-ikä 82.7 vuotta, 78.3% naisia). 11 Kaikissa tutkimuksissa koulutetut hoitajat tekivät haastattelun osallistujille. Demografiset tiedot, lääkkeiden käyttö ja sairausdiagnoosit vahvistettiin sairauskertomustiedoista. Lääkkeet koodattiin käyttämällä WHO:n ATC koodeja (Anatomical Therapeutic Chemical Classification System). Kaikki antikolinergisesti vaikuttavat lääkkeet luokiteltiin Anticholinergic Risk Scale luokituksen mukaan (osatutkimus 3). Ravitsemustila määriteltiin Mini Nutritional Assessment (MNA) mittarilla, dementian vaikeusaste ja toiminnanvajeet Clinical Dementia Rating (CDR) luokituksella, asukkaiden hyvinvointi Psychological Well-being mittarilla. Charlson comorbidity indeksin avulla arvioitiin sairauksien vakavuutta ja kuormitusta. Swedish-Finnish Interaction X-referencing - tietokantaa (SFINX) käytettiin arvioitaessa lääkkeiden mahdollisia vakavia, D-luokan yhteisvaikutuksia (osatutkimus 4). Tiedot kuolleisuudesta kerättiin keskusrekistereistä (osatutkimukset 2 ja 4). Tulokset: Osatutkimuksessa 1 vanhainkodin asukkaista 22 % sai päivittäin PPI lääkkeitä. Säännölliseen PPI käyttöön liittyviä oireita ja piirteitä olivat ripuli, aikaisempi lonkkamurtuma, sepelvaltimotauti ja laktoosi-intoleranssi viitaten PPI lääkkeiden mahdollisiin sivuvaikutuksiin tai niiden käyttöön väärällä hoitoindikaatiolla. Osatutkimuksessa 2:ssa PPI lääkkeiden käytön yleisyys vaihteli 21.4 %:sta (geriatriset osastot ja vanhainkodit) 26.4 %:iin (palvelutalot). PPI lääkkeet eivät liittyneet kuolleisuuteen palvelutalojen asukkaiden kohdalla. Sen sijaan ne liittyivät kohonneeseen kuolleisuuteen laitoksissa, joissa asukkailla oli enemmän toiminnanvajeita ja jossa he olivat monisairaita. Pitkäaikaissairaaloiden, geriatristen osastojen ja vanhainkotien asukkaat olivat alttiita PPI-lääkkeiden haittavaikutuksille. Geriatrisen akuuttihoidon osaston ja vanhainkodin kohortissa kuolleisuuden vaara oli HR 1.90 (95 % CI 1.23 - 2.94) jopa vakioitaessa ikä, sukupuoli, liitännäissairaudet, delirium, sekä ASA ja SSRI lääkkeiden käyttö. Osatutkimuksessa 3, 41.6 % asukkaista käytti antikolinergisesti vaikuttavia lääkkeitä. Tutkittavista 10.7% käytti AKE-lääkkeitä ja antikolinergisesti vaikuttavia lääkkeitä samanaikaisesti. Antikolinergisesti vaikuttavien lääkkeiden käyttöön liittyi suurempi lääkkeiden lukumäärä, toiminnanvajaus, depressio, psykiatriset sairaudet ja Parkinsonin tauti. Antikolinergisesti vaikuttavien lääkkeiden käyttö oli yhteydessä heikompaan psyykkiseen hyvinvointiin kun ikä, sukupuoli, koulutus, monisairaus ja AKE-lääkkeiden käyttö vakioitiin. Osatutkimuksessa 4 laitosten asukkaista 5.9 % altistui lääkkeiden vakaville D-luokan yhteisvaikutuksille. Tavallisimmat lääkkeiden yhteisvaikutukset liittyivät kaliumia säästävien diureettien, karbamatsepiinin ja metotreksaatin käyttöön. Asukkaat, jotka altistuivat lääkkeiden 12 vakaville yhteisvaikutuksille, käyttivät enemmän lääkkeitä ja heillä esiintyi enemmän nivelsairauksia. Ryhmien välisessä kuolleisuudessa ei ollut merkitsevää eroa. Johtopäätökset: PPI lääkkeiden käyttö on tavallista laitoshoidossa ja niiden käyttöön mahdollisesti liittyy mahdollisesti haittavaikutuksia kuten ripulia ja lisääntynyttä kuolleisuutta laitoshoidossa olevilla kaikkein hauraimmilla vanhuksilla. Antikolinergisesti vaikuttavien lääkkeiden ja AKE-lääkkeiden yhteiskäyttö on yleistä laitoshoidossa. Antikolinergisesti vaikuttavien lääkkeiden käyttöön liittyy heikentynyt psyykkinen hyvinvointi. Lääkkeiden vakavat yhteisvaikutukset ovat suhteellisen harvinaisia näillä potilailla, vaikka monilääkitys on hyvin yleistä