Patient with a failed allograft: how to manage immunosuppression, whether or not perform graft nephrectomy?

W artykule przedstawiono najnowsze dane dotyczące wskazań do odstawienia leczenia immunosupresyjnego i wykonania nefrektomii, a także wpływu graftektomii na losy kolejnego przeszczepu. Ostre odrzucanie i zespół przewlekłego zapalenia związany z przeszczepem są uznanym wskazaniem do graftektomii. Obecnie uważa się, że nie należy planowo, bez wskazań, usuwać nieczynnego przeszczepu, gdyż obserwuje się wzrost immunizacji pacjentów po wykonanej graftektomii. Utrzymanie immunosupresji i nieczynnego przeszczepu chroni przed immunizacją i zwiększa szanse na retransplantację.There is reported increase of sensitization after allograft nephrectomy. Removal of failing graft might either lead to de novo immunization to donor HLA antigens (early nephrectomy) or reveal the presence of antibodies that were absorbed by the failing graft while still in place (late nephrectomy). DSAs are the risk factor for acute and chronic antibody mediated rejection and decreased graft survival. DSAs limit opportunity for renal retransplantation. Acute rejection and chronic inflammatory syndrome are accepted indications for graft nephrectomy. In repeat transplant candidates — continuation of immunosuppression and avoidance graft nephrectomy may prevent allosensitization and increases chance for retransplantation. Decision should be individalized according to risks and benefits of immunosuppression continuation and retaining failed graft in terms of patient’s medical status, comorbiditis, life expectancy and chance for retransplantation. Results of presented studies have not clearly poroved that allograft nephrectomy has a negative effect on retransplantation outcome. Using highly sesitive microbead-based Luminex antibody-binding assay with single antigens is recommended in renal retransplantation candidates

Patogeneza i klinika niedokrwistości u chorych po przeszczepieniu nerki

Niedokrwistość jest częstym powikłaniem po transplantacji i występuje u 30-50% biorców nerki, po upływie 3 miesięcy po przeszczepieniu. Mechanizm rozwoju niedokrwistości potransplantacyjnej (PTA) jest złożony, zazwyczaj obejmuje kilka współistniejących czynników. Do głównych przyczyn PTA należą upośledzona czynność przeszczepu nerkowego oraz leki immunosupresyjne z grupy antyproliferacyjnych (azatiopryna, kwas mykofenolowy, inhibitory mTOR). Większość przeprowadzonych badań wskazuje na ujemny wpływ PTA na przeżycie pacjentów i przeszczepów. Niedokrwistość potransplantacyjna jest także czynnikiem ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych i pogarsza jakość życia biorców. Postępowanie w diagnostyce i leczeniu PTA powinno być takie samo jak u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek własnych. Nie przeprowadzono badań klinicznych oceniających wpływ leczenia ESA na przebieg po transplantacji. Forum Nefrologiczne 2010, tom 3, nr 4, 298-30

Modified release tacrolimus in renal transplant recipients

Takrolimus o przedłużonym uwalnianiu stosowany jest u biorców nerki od 2007 roku. W pracy omówiono wyniki badań randomizowanych, farmakokinetycznych i obserwacyjnych z zastosowaniem takrolimusu podawanego raz na dobę (TOD) u biorców nerki de novo i u stabilnych biorców. Lek ten wykazuje porównywalną skuteczność i bezpieczeństwo z klasycznym takrolimusem, zwiększa adherencję pacjentów, zmniejsza częstość i nasilenie zaburzeń żołądkowo-jelitowych. Ekspozycja na lek jest zmniejszona w porównaniu z takrolimusem klasycznym, dlatego włączenie terapii TOD wymaga monitorowania stężenia leku i dostosowania dawki. Schematy immunosupresji z takrolimusem o przedłużonym uwalnianiu są jeszcze jedną obiecującą alternatywą w optymalizacji i indywidualizacji leczenia biorców nerki.Tacrolimus modified release was introduced in kidney transplantation in 2007. In this review results of randomized, pharmacokinetic and observational trials with TOD in de novo renal transplant recipients and stable renal transplant recipients were discussed. TOD appears as effective and safe as tacrolimus twice-daily. TOD may increase patient’s adherence and decrease gastrointestinal complications. Lower exposition to TOD needs judicious monitoring of tacrolimus levels to ensure therapeutic trough target is achieved. Immunosuppressive regimens with tacrolimus once-daily seems a promising alternative in optimalization and individualization therapy in renal transplant recipients

Leczenie odrzucania przeszczepu nerki zależnego od przeciwciał

Odrzucanie przeszczepu nerki zależne od przeciwciał jest rzadkim, ale poważnym powikłaniem związanym ze zwiększonym ryzykiem gorszego przeżycia i utraty przeszczepu. Zostały opracowane kryteria diagnostyczne ostrego i przewlekłego odrzucania humoralnego oparte na obrazie patomorfologicznym, obecności złogów C4d w kapilarach okołocewkowych i stwierdzenia przeciwciał przeciwko antygenom HLA dawcy w surowicy pacjenta. W ostatnich latach wprowadzono wiele metod leczenia odrzucania zależnego od przeciwciał: usuwanie przeciwciał i hamowanie ich produkcji, deplecja limfocytów B (rytuksymab), deplecja i apoptoza plazmocytów (bortezomib), hamowanie układu dopełniacza (eculizumab). Leczeniem pierwszego rzutu jest plazmafereza i IVIg, natomiast nowe, obiecujące terapie wymagają potwierdzenia skuteczności w randomizowanych badaniach klinicznych

Postępowanie przygotowawcze i przebieg ciąży u biorczyni nerki przeszczepionej - opis przypadku

Opisano przypadek biorczyni nerki przeszczepionej w wieku rozrodczym, która ponad 2 lata po transplantacji nerki zgłosiła chęć posiadania potomstwa. Przed decyzją o planowej ciąży, opierając się na dostępnej literaturze, przeprowadzono analizę dotychczasowego przebiegu choroby i stosowanej farmakoterapii. Sytuację zdrowotną pacjentki analizowano pod względem ryzyka pogorszenia czynności przeszczepu w trakcie ciąży i po niej. Rozważono i omówiono z chorą możliwość pojawienia się powikłań, takich jak cukrzyca ciężarnych, nadciśnienie tętnicze związane z ciążą oraz schorzeń infekcyjnych. Oszacowano ryzyko powikłań u płodu adekwatnie do czynności przeszczepu, innych schorzeń i stosowanego schematu immunosupresji, a następnie podjęto zalecane modyfikacje w leczeniu. Na podstawie dokumentacji medycznej przeanalizowano przebieg ciąży i opiekę w okresie okołoporodowym oraz dalsze rokowanie

Inhibitory hydroksylazy prolinowej czynników indukowanych niedotlenieniem (HIF-PHI) — przełom w leczeniu niedokrwistości u chorych z przewlekłą chorobą nerek?

Anemia is the common complication of chronickidney disease (CKD). Insufficient secretion oferythropoietin by damaged kidneys and disordersof iron management (including increased hepcidinconcentration) play a major role in it’s pathophysiology.Classical treatment of anemia in patients withCKD bases on the correction of iron deficienciesand administration of erythropoiesis stimulatingfactors (ESAs) — analogues of human erythropoietin.In 1992 Semenze and Wang for the first timediscovered the molecule activating gene expressionfor erythropoietin — the hypoxia-induced HIF-1 transcriptionfactor, which paved the way for researchinto new ways of treating anemia in patients withCKD. In the article the current state of knowledge regardingthe mechanism of action and the clinical usageof new drugs — hypoxia-inducible factor prolylhydroxylase inhibitors (HIF-PHI) — in the treatmentof anemia in patients with CKD was described.Jednym z częstych powikłań przewlekłej choroby nerek (PChN) jest niedokrwistość, w której patofizjologii główną rolę odgrywają niedostateczne wydzielanie erytropoetyny przez uszkodzone nerki, jak również zaburzenia gospodarki żelazem (w tym zwiększenie stężenia hepcydyny). Klasyczne leczenie niedokrwistości u chorych z PChN opiera się na wyrównywaniu niedoborów żelaza oraz podawaniu czynników stymulujących erytropoezę (ESA), będących analogami ludzkiej erytropoetyny. Odkrycie przez Semenzę i Wanga w 1992 roku cząsteczki aktywującej ekspresję genu dla erytropoetyny — indukowanego niedotlenieniem czynnika transkrypcyjnego HIF-1 — otworzyło drogę do badań nad nowymi sposobami terapii niedokrwistości u tych chorych. W artykule opisano obecny stan wiedzy na temat mechanizmu działania i możliwości klinicznego zastosowania nowych leków — inhibitorów hydroksylazy prolilowej czynników indukowanych niedotlenieniem (HIF-PHI) — w leczeniu niedokrwistości u chorych z PChN

Zespół antyfosfolipidowy a przeszczepianie nerek - opis przypadku

Zespół antyfosfolipidowy to coraz częściej rozpoznawana choroba autoimmunologiczna. W pracy przedstawiono opis przypadku 40-letniej kobiety, biorczyni przeszczepu nerkowego, z wywiadem zakrzepicy żylnej i tętniczej, niepowodzeniami położniczymi, z towarzyszącą obecnością przeciwciał antyfosfolipidowych. Po przeszczepieniu nerki rozpoznano APS i wdrożono przewlekłą terapię doustnym antykoagulantem w ramach wtórnej profilaktyki zakrzepicy

Planowanie ciąży u biorczyni nerki przeszczepionej

Planowanie ciąży u biorczyni przeszczepionej nerki umożliwia wybór warunków sprzyjających prawidłowemu rozwojowi płodu i zmniejsza ryzyko pogorszenia funkcji lub utraty narządu. Przygotowanie obejmuje uzyskanie optymalnej i stabilnej czynności przeszczepu oraz wykluczenie czynnych infekcji; modyfikacja farmakoterapii polega na planowym odstawieniu leku o działaniu teratogennym lub fetotoksycznym lub zamianie na inny. Ze względu na szczególnie wysokie ryzyko powikłań u matki i noworodka pacjentki powinny pozostawać pod wnikliwą opieką zarówno transplantologa, jak i położnika. Według aktualnych poglądów u kobiet z prawidłową czynnością nerki i prawidłowymi wartościami ciśnienia tętniczego ciąża nie wpływa negatywnie na odległe przeżycie przeszczepu

Nawrotowa choroba CMV o ciężkim przebiegu u pacjenta po przeszczepieniu nerki - opis przypadku

Wirus cytomegalii jest jednym z częstszych patogenów występujących u biorców przeszczepów narządowych. Ryzyko rozwoju choroby CMV jest relatywnie najmniejsze u pacjentów po transplantacji nerki; największe ryzyko występuje u biorców trzustki. W przypadku pierwotnego zakażenia po transplantacji źródłem wirusa jest przeszczepiony narząd lub preparaty krwi zawierające leukocyty zakażone CMV. Choroba CMV może przebiegać pod postacią zespołu CMV (gorączka, osłabienie, zmęczenie, leukopenia, trombocytopenia) lub jako inwazyjna choroba CMV (zapalenie płuc, jelit, wątroby, trzustki, zajęcie przeszczepionego narządu). Choroba CMV u pacjentów po transplantacji wymaga leczenia gancyklowirem (GCV) do momentu wyeliminowania wiremii CMV. Trudności terapeutyczne pojawiają się w przypadku powolnej odpowiedzi na leczenie GCV. Kliniczna, względna oporność CMV na GCV może zostać przełamana stosowaniem wysokich dawek GCV. Oporność jest najczęściej związana z mutacją CMV dotyczącą genu UL97 i UL54. Autorki niniejszego artykułu przedstawiły trudności terapeutyczne podczas leczenia pierwotnej choroby CMV u pacjenta po transplantacji nerki. Zastosowano redukcję immunosupresji, wysokie dawki GCV oraz CMVIg. Forum Nefrologiczne 2010, tom 3, nr 3, 169-17

Cardiovascular risk factors in renal transplant recipients

Przeszczepienie nerki u większości pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek jest najkorzystniejszą formą leczenia nerkozastępczego — udowodniono, że wydłuża życie i poprawia jego komfort w porównaniu z dializoterapią. Jednak w porównaniu z populacją ogólną biorcy nerek są bardziej narażeni na choroby układu krążenia. Główną przyczyną zgonów w tej grupie są powikłania sercowo-naczyniowe, co wiąże się z występowaniem wielu czynników ryzyka. Do czynników ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych u biorców przeszczepu nerki zalicza się tzw. czynniki „tradycyjne” — dobrze znane, typowe dla populacji ogólnej, a także „nietradycyjne” — charakterystyczne dla pacjentów z przewlekłą chorobą nerek i dodatkowo poddanych immunosupresji. Wczesna identyfikacja poszczególnych czynników ryzyka i odpowiednie ich leczenie są kluczowe w zapobieganiu rozwojowi powikłań sercowo-naczyniowych. W niniejszej pracy omówiono najważniejsze czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego u biorców przeszczepu nerki.Renal transplantation is the optimal treatment modality for most patients with end-stage renal failure — it extends the survival and improves the quality of life compared with continued dialysis therapy. However, patients after renal transplantation are still more susceptible to cardiovascular diseases than the general population. Cardiovascular complications are the primary cause of death in patients after renal transplantation. This is related to the fact that these patients have many risk factors. They include, among others, the so called “traditional” risk factors, typical of the general population, as well as “non-traditional” risk factors, characteristic of patients with kidney diseases and additionally given immunosuppression. What is vital is early identification of the risk factors and the prevention and treatment of cardiovascular complications. This article outlines the most important cardiovascular risk factors in renal transplant recipients